BULLETIN INSCRIPTION MAS DU CLOS 8 JUILLET 2007

EN HOMMAGE A PIERRE
JOURNEE DE ROULAGE
MOTO EXPERT ANGERS
CIRCUIT DU MAS DU CLOS
8 JUILLET 2007
BULLETIN D’INSCRIPTION
PILOTE
NOM et Prénom : .......................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................
Code postal et ville :...................................................................................................................
Téléphone |__|__||__|__||__|__||__|__||__|__| Portable : |__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|
N° de permis : ..................................... ............ Date d’obtention : |__|__||__|__||__|__|
MOTO
Marque : ......................................................... Modèle : ............................................................
Assurance1 :.................................................... N° Contrat : .................................... ...................
N° immatriculation :............................... ..........
CATEGORIE
Débutant
Moyen 1
Moyen 2
Confirmé
75,00 €
75,00 €
75,00 €
75,00 €
Merci de prévoir, si possible, un commissaire de piste pour une durée minimum de 2h00 durant la
journée. NOM et prénom :
.........................
Cette journée repose aussi sur la participation de chacun !
REGLEMENT
Banque : ......................................................... Date : |__|__||__|__||__|__|
N°chèque :......................................... .............
DECHARGE DE RESPONSABILITE
Il est entendu que le pilote s’inscrit aux journées MOTO EXPERT ANGERS au MAS DU CLOS
sous sa propre responsabilité et qu’il est couvert par son assurance ou par le biais de sa
licence et que par conséquent, MOTO EXPERT ANGERS décline toute responsabilité en cas de
dommage matériel et/ou corporel du pilote lui-même et causé à autrui.
Ainsi, en aucun cas, il n’engagera la responsabilité de MOTO EXPERT ANGERS. S’agissant ni
d’une compétition, ni d’une course, cet évènement doit d’abord et avant tout être considéré comme
une journée d’initiation à la conduite sur piste, qui nécessite un comportement responsable de la
part de chacun.
A:
Le :
Mention « Lu et approuvé » et signature :
BULLETIN A RETOURNER ACCOMPAGNE
D’UNE ENVELOPPE TIMBREE A VOTRE ADRESSE A
MOTO EXPERT ANGERS
Za Jean Boutton – rue C. Sauria - 49130 LES PONTS DE CE
1
Fournir une photocopie de la carte verte NB : Pour des raisons d’organisation, aucune inscription ne
pourra être remboursée après encaissement quelque soit le motif