les contentions - Gériatrie Albi

Un drame encore tabou : les
contentions
Mesures de restriction de liberté (MRL) chez les
personnes âgées en établissement
Dernière mise à jour le 20 décembre 2014
Plan :
Introduction
I. Les contentions physiques (ou mécaniques) : elles peuvent être appliquées au
fauteuil ou au lit du résident.
A. Définitions des MRL par contentions physiques ou mécaniques
B. Indications et modalités pratiques d'utilisation des MRL physiques ou
mécaniques
C. Glossaire
D. Propositions de classification des contentions physiques par l'auteur de ce site
E. Prévalence de la contention physique au fauteuil
F. Prévalence de la contention physique au lit
G. Données de la littérature concernant la contention physique
II. Les contentions architecturales
A. Définition
B. Modalités pratiques d'utilisation
C. Commentaires
III. Les contentions pharmacologiques (ou médicamenteuses) utilisent des
psychotropes, c'est à dire des médicaments psychoactifs
A. Définition
B. Quels médicaments sont employés ?
D. Données de la littérature concernant la contention pharmacologique
IV. Les contentions psychologiques
A. Définition
B. Modalités pratiques d'utilisation
C. Commentaires
V. Les contentions : une situation anormale qui se prolonge
Conclusion
Bibliographie
Introduction
Dans les pays démocratiques qui se font fort d'assurer la libre circulation des
personnes, les contentions ou mesures de restriction de liberté (MRL), quelles que
soient leur forme, posent d'énormes problèmes, inavoués et encore inavouables.
Leur application, jugée potentiellement violente, apparaît de plus en plus comme un
manque de respect et un défaut de reconnaissance de la dignité des personnes
soignées. Par exemple, il existe une contradiction entre la charte des personnes
âgées dépendantes et le principe des contentions. Les articles 1 et 3 stipulent :
Extrait de l’article 1 - Choix de vie :
Toute personne âgée devenue handicapée ou dépendante est libre d’exercer ses choix
dans la vie quotidienne et de déterminer son mode de vie.
Extrait de l’article 3 - Vie sociale et culturelle :
Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance conserve la liberté
de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie en société.
De manière plus générale, les contentions sont susceptibles de violer les Droits de
l'Homme (Martinent, 2013). Ainsi, écrit cet auteur, « pour les Droits de l’Homme,
la contention est une mesure suspecte qui doit toujours être considérée comme étant
exceptionnelle et subsidiaire et qui ne peut être mise en œuvre que dans des
situations exceptionnelles en droit de la santé. »
Il est possible de distinguer quatre types de contentions :
- Les contentions physiques (ou mécaniques) : elles peuvent être appliquées au
fauteuil ou au lit du résident.
- Les contentions pharmacologiques (ou médicamenteuses) utilisent des
psychotropes, c'est à dire des médicaments psychoactifs.
- Les contentions architecturales.
- Les contentions psychologiques.
Envisageons-les :
I. Les contentions physiques (ou mécaniques) : elles
peuvent être appliquées au fauteuil ou au lit du résident.
A. Définitions des MRL par contentions physiques ou
mécaniques
1. L'Encyclopédia Universalis (version DVD 2003) propose les deux
définitions suivantes pour le mot "contention". Seule la première
s'applique à notre propos :
a) immobilisation d'un malade, d'un animal, pour mieux le soigner.
b) tension intellectuelle importante.
2. Quant à lui, le dictionnaire Logos de Bordas (1976) indique
l'étymologie. Ce mot provient du latin contentio = lutte. Les trois
définitions proposées sont les suivantes :
a) action de maintenir en place, spécialement un os fracturé.
b) ce qui sert à rendre immobile un animal que l'on veut ferrer ou opérer.
c) effort soutenu dans la tension de certaines facultés : la contention de
l'intelligence, de la volonté.
3. Pour Nouvel F. (Nouvel F. et al. 1999), la contention consiste à
restreindre, de façon plus ou moins sévère les initiatives motrices d'un individu.
4. Les recommandations de L'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et
d'Évaluation en Santé devenue Haute Autorité de Santé) concernant les contentions
(France, octobre 2000, adresse : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/contention.pdf).
Elles proposent la définition suivante :
"La contention physique, dite passive, se caractérise par l'utilisation de tous
moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités
de mobilisation volontaire de tout ou d'une partie du corps dans le seul but d'obtenir
de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé
dangereux ou mal adapté."
Martinent (Martinent, 2013) fait remarquer que le terme de « contention passive »
atténue les effets symboliques de la violence ainsi générée en l’opposant à la
contention active.
Dans l'annexe 3 de ce document, deux précisions complémentaires sont apportées,
relatives à la difficulté d'enlever la contention et à l'accès au corps :
"On appelle contention physique l'utilisation de toute méthode manuelle, tout
dispositif physique ou mécanique qu'un individu ne peut ôter facilement et qui
restreint sa liberté de mouvement ainsi que l'accès à son propre corps."
5. De son côté, le CDRH (Center for Devices and Radiologic Health),
organisme dépendant de la FDA (Food and Drug Administration), indique la
définition suivante (traduction par l'auteur de ce site) :
"Contention protectrice : un dispositif incluant, mais non limité, à un bracelet de
poignet, un bracelet de cheville, un gilet, une mitaine, une veste droite, le maintien
de l'ensemble du corps ou d'un membre, ou un autre type d'attache dont le but est
médical et qui limite les mouvements du patient dans la mesure nécessaire pour
effectuer le traitement, l'examen ou la protection du patient ou d'autres personnes."
6. Fromage (Fromage et al. 2003) donne la définition suivante, à notre
avis la plus pertinente pour notre propos :
"L'ensemble des moyens physiques visant à retreindre partiellement ou
complètement les mouvements d'une personne et qui nécessitent l'aide d'un tiers
pour être enlevés. La contention suppose donc l'intervention d'un tiers à deux
moments."
A noter qu'il n'est pas question ici du consentement éclairé de la personne soignée.
Cette définition s'applique donc dans les deux cas : avec ou sans l'accord de la
personne concernée.
7. Pour Berzlanovich (Berzlanovich et al. 2012), les termes de "mesures
de restriction de liberté" ne peuvent être utilisés qu'en l'absence de
consentement de la personne soignée ou même contre sa volonté.
B. Indications et modalités pratiques d'utilisation des
MRL physiques ou mécaniques
1. Indications
Les deux principaux arguments retrouvés dans la littérature médicale et dans mon
expérience sont les suivants :
a) risque de chute
b) comportements d’agitation compromettant la sécurité ou la qualité des soins
c) déambulation excessive, ce qui est sujet à caution
Nous reviendrons ci-après sur ces aspects.
2. Modalités pratiques d'utilisation
a) Au fauteuil, elles consistent le plus souvent en ceintures de maintien,
abdominales ou pelviennes. Elles peuvent aussi être réalisées à l'aide de vestes, de
gilets ou de harnais, ou bien de vêtements ou encore de draps détournés de leur
utilisation habituelle. Un fauteuil à assise profonde peut être utilisé pour rendre
impossible toute tentative de retour à la station debout. D’autres pratiques
consistent à bloquer les repose-bras d’un fauteuil sous une table ou encore à
rabattre un adaptable sur les cuisses. Le fauteuil peut être fixé de manière à ne pas
être déplacé, par exemple attaché à un radiateur. Pour Hamers (Hamers, 2005), une
ceinture ou une table sont les artifices les plus utilisés pour la contention physique
en position assise.
b) Au lit, ce sont surtout des barrières de lit qui sont utilisées, mais aussi plus
rarement des sangles ou ceintures abdominales. Voir en anglais le site (possibilité
de demander le catalogue) : http://www.posey.com A domicile, une technique
souvent employée consiste à border étroitement le lit en plaçant le pan du drap
supérieur et d'une ou de plusieurs couvertures sous le matelas de manière
suffisamment inamovible pour immobiliser la personne déjà alitée. Les lits de type
Alzheimer, qui peuvent être abaissés davantage que les lits habituels (sommier se
trouvant environ à 15 cm du sol), peuvent constituer une contention par
l’impossibilité de se lever.
Pour Hélou (Hélou et al. 2006), la mise en place d'une seule barrière aidant le
patient à s'asseoir n'est pas considérée comme une contention, à condition que le lit
ne soit pas placé immédiatement contre le mur opposé. Il en serait de même si la
mise en place de deux barrières est souhaitée et demandée par le patient lui-même.
Pour Hamers (Hamers, 2005), une ceinture ou des barrières de lit sont les
artifices les plus utilisés en position de décubitus.
Pour notre part, nous utilisons les barrières pour permettre au résident s'asseoir et
surtout pour lui autoriser de se tourner dans le lit. Bien sûr si le résident doit être
informé et consentir à cette mesure. Il convient toutefois d'être prudent quant à
l'accord du patient qui acquiescera parfois à contre cœur avec une phrase fataliste
fréquente telle que : "s'il me les faut, mettez-les" ou bien : "si l'on fait ainsi ici,
faites-le."
c) Dans les deux situations décrites ci-dessus, le patient peut subir une contention
au niveau d'un ou des deux membres supérieurs sous la forme d'une attelle ou d'un
bracelet. Cette éventualité est fréquente lors de soins aigus ou bien au cours d'une
affection intercurrente, le plus souvent pour sécuriser un dispositif de perfusion
intraveineuse, en particulier périphérique. Mais la sauvegarde d'un autre dispositif
motive parfois leur emploi : sonde urinaire, sonde nasogastrique, poche de
colostomie, sonde d'intubation trachéale, sonde de trachéotomie, sonde
nasopharyngée ou lunettes nasales pour oxygénothérapie en ventilation spontanée,
pansement, suture chirurgicale, drain, lame, cathéter veineux périphérique ou
central, cathéter artériel, sonde d'entraînement électrosystolique. Leur utilisation est
toujours discutable, souvent inutile pour Leith (Leith BA, 1999). Des mitaines ont
été utilisées au cours des épisodes de prurit pour éviter les lésions de grattage, ou
encore pour éviter l'arrachage des vêtements ou des dispositifs palliatifs utilisés
dans la prise en charge de l'incontinence urinaire et/ou fécale. Si l'on s'en tient à la
définition de l'ANAES d'octobre 2000 ("dispositif physique ou mécanique qu'un
individu ne peut ôter facilement et qui restreint sa liberté de mouvement ainsi que
l'accès à son propre corps"), il convient d'inclure aussi les grenouillères : voir par
exemple AMIBIS.
Tableau 1 :
Localisation
anatomique
de la
contention
Modalité de
contention
Indications et justifications
physique
main
mitaine
poignet
bracelet
membre
supérieur
attelles
éviter les lésions de grattage au cours des
épisodes de prurit, éviter l'arrachage des
vêtements ou des dispositifs palliatifs utilisés
dans la prise en charge de l'incontinence urinaire
et/ou fécale.
éviter l'arrachage d'une perfusion ou d'un autre
dispositif invasif (Galindo-Ciocon, 1993) (Leith
et al. 1999) : sonde urinaire, sonde
nasogastrique, poche de colostomie, sonde
d'intubation trachéale, sonde de trachéotomie,
sonde nasopharyngée ou lunettes nasales pour
oxygénothérapie en ventilation spontanée,
pansement, suture chirurgicale, cathéter veineux
périphérique ou central. Ajoutons-y : drain,
lame, cathéter artériel, sonde d'entraînement
électrosystolique.
maintien d'une perfusion intraveineuse.
maintien forcé au fauteuil, maintien du buste par
la veste en cas d'incapacité à maintenir la
rectitude du tronc. Dans une enquête effectuée
veste, gilet, ceinture
en 1998 en Australie, Retsas (Retsas et al. (2),
cage
abdominale placée sous
1998) retrouve que la veste est le moyen de
thoracique
les aisselles,
contention le plus utilisé en institution (25,3 %
des cas parmi 2516 personnes âgées contenues
par des moyens physiques).
risque de chute du lit lors d'un mouvement
nocturne ou d'une tentative pour se lever. Une
autre justification est la demande du patient
quant à son autonomie pour se mobiliser. En
effet, certains résidents s'aident des barrières
latéralement
barrières de lit, ridelles
avec leurs membres supérieurs, en particulier
sur l'ensemble
(au Québec), côtés de lit,
pour le maintien et les retournements du corps
du corps
lors des soins ou encore pour disposer des
objets : commande du lit, sonnette. Cette
dernière possibilité est souvent appréciée
positivement par les soignants.
ceinture abdominale ou
maintien forcé au fauteuil.
abdomen
drap,
maintien forcé au fauteuil, possibilité de
dissimulation sous les habits, préservation de la
ceinture pelvienne,
liberté de la partie supérieure du corps,
pelvis
possibilité de s'aider de ce dispositif pour les
transferts passifs ou assistés.
table ou adaptable fixés
maintien forcé au fauteuil par impossibilité de se
au-dessus des
ou bloqués en regard du
lever.
cuisses
fauteuil ou de la chaise,
barre de maintien au
fauteuil, butée centrale
sur le siège, inclinaison
postérieure de l'assise.
face
traversin fixé dans un
pourrait limiter le glissement (Benteyn et al.
postérieure des
drap, au fauteuil, sous les
2000)
cuisses et creux
genoux,
poplités
malade agité, en particulier en soins aigus, ou
attaches sous la forme de
bien pour une attitude agressive utilisant les
chevilles
bracelets
membres inférieurs
attaches, courroies,
attaches possibles au niveau des jambes, bras ou
bandes,
taille (Lejeune et al. 2000)
toutes
lit de type Alzheimer,
impossibilité de se lever du lit
localisations
éviter le déshabillage itératif et manipulation des
grenouillère.
excrétions.
contentions
souliers enlevés, lunettes
physiques
ôtées, canne ou
limiter ou empêcher la mobilité.
atypiques
"cachées" ou déambulateur enlevés.
"déguisées"
C. Glossaire
Du fait du grand nombre de publications sur ce thème en langue anglaise, nous
fournissons un court glossaire ci-dessous pour faciliter leur lecture.
Tableau 2 :
En anglais (ou américain)
anklet
armchair
bed
bedrails
belt
crotch
elderly
death
fall
harness
lap boards
mechanical restraints
En français
bracelet de cheville
fauteuil
lit
barrières de lit, ridelles (au Québec), côtés de lit
ceinture
dispositif intéressant l'entrecuisse
personne âgée
mort, décès
chute
harnais
barres de maintien au fauteuil
contentions physiques
physical restraints
mitt
pharmacological restraints
psychotropic drugs
mitaine
contentions médicamenteuses
médicaments psychotropes
psychotropic medications
restraints
to tie down
seclusion
sheet
strap
suit
vest
wandering
wrist
wristlet
contentions (dans ce contexte)
attacher
isolement
ici : drap
attache, sangle.
ici : ensemble vestimentaire complet (combinaison)
gilet
déambulation
poignet
bracelet
D. Propositions de classification des contentions
physiques par l'auteur de ce site
Tableau 3 :
selon la volonté du patient
selon la situation du patient
selon l'apparence de la contention
selon les grandes indications
retenues par l'algorithme de l'ANAES
en octobre 2000 (page 29) et par
l'algorithme des recommandations de
bonnes pratiques de soins en EHPAD
contention demandée par le patient
("je veux ma ceinture") telle une
ceinture de sécurité d'une automobile :
contention douce ?
contention acceptée par le patient ("il
paraît qu'il me la faut")
contention refusée par le patient
("enlevez moi ça !")
contention au fauteuil
contention au lit
contention sous la forme d'un
dispositif apparent : ceinture,
harnais...
contention "déguisée" ou indirecte :
lit ou fauteuil dont il est impossible de
s'extraire ou de se relever.
risque de chutes (à notre avis
indication excessive). Je lui préfère :
chutes fréquentes, graves, immédiates
dès le lever du fauteuil
déambulation excessive (à notre avis
en octobre 2007.
selon la situation du service de soins
indication excessive)
agitation (à notre avis indication
excessive)
agressivité (à notre avis indication
excessive)
nombre insuffisant de personnels
formation insuffisante des personnels,
en particulier dans la méconnaissance
des recommandations
E. Prévalence de la contention physique au fauteuil
1. Evaluation dans le service de Soins de Longue Durée du Centre
Hospitalier d'Albi
Graphique 1. Usage de la contention au fauteuil par une ceinture pelvienne le 31
octobre 2005 et le 12 juin 2008 dans le service de Soins de Longue Durée du
Centre Hospitalier d'Albi.
en bleu : contenus
en violet : non contenus
(purple : those who must be restrained on their armchair, blue : those who are
restrained by the mean of a restraining belt.)
2. Selon l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et
d'Évaluation en Santé, référentiel d'octobre 2000 déjà cité), en
établissement de long séjour pour personnes âgées, la prévalence de
la contention variait de 19 à 84,6 %.
3. Commentaires
Il est de bon ton de condamner toute forme de contention physique ou
médicamenteuse chez les personnes âgées. Pourtant, il est plus facile
d'être affirmatif sur ce point dans des conférences ou des écrits sur
l'éthique que d'avoir une attitude satisfaisante sur le terrain. Cet objectif
de libération de nos personnes âgées doit être d'abord poursuivi comme
un idéal. En effet, si la question ne devrait pas se poser quand le patient
peut déambuler, le problème est plus complexe lorsqu'il s'agit de
personnes dont le simple maintien au fauteuil est malaisé et présente un
risque de chute passive ou encore de chute immédiate à la moindre
tentative spontanée de passage de la position assise à la position debout.
Ainsi, la quasi-totalité des résidents de notre service sont "levés" ou
plutôt assis au fauteuil de manière quotidienne. Une conséquence de
cette politique est la nécessité d'un maintien adapté pour certains d'entre
eux du fait d'une chute passive ou active immédiatement après le lever
du fauteuil. Cette situation est pour nous la seule indication de la
contention, au moins de manière transitoire.
La pression de la famille et des soignants va souvent dans le sens
d'attacher par peur de la chute, par objectif sécuritaire, par culpabilité et
par crainte des poursuites médico-légales. La famille pourra nous dire :
"là où elle était, on l'attachait". Cette attitude est retrouvée par
Koopmans (Koopmans et al. 1998). Cet auteur avait envoyé un
questionnaire aux familles des résidents concernant les contentions. Une
majorité de réponses préférait la sécurité pourtant discutable à la liberté
de leur parent.
Les soignants pourront s'exprimer ainsi : "on n'est pas assez nombreux
pour les surveiller", "la famille veut qu'on l'attache", "la famille va nous le
reprocher", "cette résidente me fait peur".
4. Eléments déterminant la prise de décision
a) La volonté de la personne âgée doit toujours être recherchée, ce qui ne
va pas encore de soi en pratique. C’est la dimension subjective trop
souvent oubliée.
Notre attitude sera différente :
- si la personne âgée est en mesure de comprendre la situation et de
s’exprimer, ne supporte pas la contention et souhaite explicitement ou
implicitement prendre le risque d'une chute. Dans ce cas, nous n'avons
pas légalement le droit de lui imposer une telle mesure (loi dite
Kouchner du 4 mars 2002).
- ou à l’opposé si le dispositif est bien supporté, voire demandé par une
personne qui s'y est accoutumée et dont la présence la rassure,
comparable à une ceinture de sécurité en voiture. Aussi choquante soitelle en apparence, cette dernière considération n'est pas la justification
d’une réalité insupportable, mais bien un désir clairement exprimé par
nombre de personnes âgées.
b) L’aspect dynamique de la situation doit être considéré : une personne
âgée temporairement malade ou venant de subir une intervention
chirurgicale est susceptible de retrouver la marche et l’équilibre si ces
fonctions étaient auparavant conservées. Même si le risque de chuter,
voire la chute, est inévitable dans ces situations, la contention obérerait
toute reprise de la marche. Il s'agit d'un risque à courir (balance
bénéfice/risque) dont l'explication à la famille ou aux proches du
résident est souvent laborieuse mais indispensable.
Il n’en est pas de même d’une personne parvenue aux stades avancés
d’une démence déjà grevée d’un handicap lourd apparu progressivement
et sans perspective d’amélioration, personne qui peut être indifférente à
la contention. Le contexte est donc déterminant dans la conduite à tenir.
c) Toutes les solutions de substitution doivent être envisagées, sachant
que les personnes qui reprendront une autonomie d’équilibre et de
marche sont toujours exposées à subir une chute. Dans notre expérience,
cette dernière est constante avant que la stabilité soit à nouveau
retrouvée, y compris avec l’aide d’une réadaptation, en particulier après
un épisode aigu intercurrent. L’analyse des causes, mécanismes et
conséquences des chutes prend ici toute son importance. A ce propos,
voir les recommandations de l’HAS d’avril 2009 : http://www.geriatriealbi.fr/HAS_avril2009_chutes.pdf
e) Certains patients chutent sans conséquence car ils ont encore la
possibilité d'amortir leur chute. D'autres tombent lourdement sans
aucun réflexe parachute.
f) Le dispositif de maintien doit être spécifique, sûr, confortable et
discret. Nous avons enfin réussi dès 1998 à bannir le drap de lit enroulé
autour du tronc du résident, au même titre que l'utilisation de tout
matériel non conforme, non homologué.
g) La contention, comme tout acte thérapeutique important doit devenir
constamment d'indication médicale en accord avec les recommandations
américaines (OBRA, 1987) et françaises (ANAES, 2000). Celle-ci
implique une concertation préalable avec les autres membres de l'équipe
soignante et des conversations sur ce thème avec la famille du résident.
Ces entretiens sont indispensables. Toute décision dans ce domaine doit
être considérée comme importante et ne devrait plus être prise de façon
"sauvage". Il s’agit ici d’apprécier le rapport bénéfice-risque. La
contention devrait être levée aussi souvent que possible.
h) Nous proposons le tableau suivant pour analyser les facteurs
favorisant ou défavorisant la contention au fauteuil :
Tableau 4 :
favorisant la
contention
défavorisant la
contention
plate, glissante, trop étroite,
trop large ou trop profonde,
trop dure, non réglable en
inclinaison : ce dernier
réglable en inclinaison et en
assise du
facteur est
hauteur, confortable
fauteuil
déterminant dans le confort
et la stabilité passive du
résident au fauteuil.
coussin confortable, prévu
spécifiquement pour cet usage, avec
répartition correcte de la pression
(type antiescarres à plots ou
fauteuil
pas de coussin ou bien
alvéoles, au mieux de type
coussin sur présence d'un coussin
ergonomique), ne glissant pas sur
(Benteyn et al. l'assise
inconfortable, inadapté,
l'assise. Un dispositif antiglisse
2000)
glissant sur l'assise.
entre l'assise et le coussin peut être
essayé mais il existe un risque
de placement inversé qui entraîne
une chute.
dont la forme ne permet
pas l'appui à plat des pieds,
à réglage unidirectionnel, de volume régulier, réglable dans
marchepied fixe en hauteur, autorisant les plans de l'espace, escamotable
la bascule du fauteuil en
en cas d'appui important du résident
cas d'appui important du
résident.
non réglables en hauteur,
permettant la glisse du
réglables, confortables, ne laissant
membre supérieur entre le
pas d'espace significatif avec le
repose-bras
dossier du fauteuil et le
dossier du fauteuil.
repose-bras, durs,
inconfortables
cale-troncs
absents ou inadaptés
présents et réglables
et cale-têtes
égale pour tous les
adaptée à chaque résident,
stratégie
résidents, de durée
éventuellement de durée très courte.
de
relativement longue
Un malaise est toujours possible
maintien
au
fauteuil
personnel
peu nombreux, peu formé
pas d'animation proposée
direction
familles
peureuse, démagogue,
incompétente, absente,
faisant montre d’un
clientélisme consistant à
entériner toutes les
craintes, des familles, y
compris les peurs
irrationnelles,
non informées des risques
de la contention, absence
d’adhésion à des objectifs,
à un « projet de vie », à
une politique de service
pourtant clairement
communiquée, en
particulier lors de l'entrée
du résident
dans les minutes suivant la mise au
fauteuil. L’hypotension
orthostatique en est souvent la
cause. La fatigue, quant à elle,
survient parfois en quelques
dizaines de minutes. Elle peut aller
jusqu’à l’épuisement si la personne
est maintenue malgré son
apparition.
assez nombreux, sensibilisé, formé
(Bradley et al. 1995) (Middleton et
al. 1999), sensible à la
responsabilité éthique, ayant de la
dignité du résident une notion
opposée à la contention
l'animation permet une occupation
et une surveillance implicite dans
l'intérêt des résidents
formée, dynamique, présente, à
l’écoute, sensible à l’inconfort des
résidents
famille coopérante, ouverte,
souhaitant s’informer, entretenant
des discussions fréquentes avec les
professionnels de l’établissement.
F. Prévalence de la contention physique au lit
Ci-dessous la prévalence des barrières de lit dans le service.
Graphique 2. Utilisation barrières de lit dans le service le 4 décembre
2000, le 31 octobre 2005 et le 12 juin 2008. Bien qu’en évolution
favorable, la contention au lit par des doubles barrières est encore trop
fréquente.
Ci-dessous :
En blanc : deux barrières de lit
En bleu : pas de barrière
En violet : 1 barrière de lit
(white : those who must be restrained by two bedrails, blue : those who
are never restrained by bedrails, purple : those who are retrained by one
bedrail only.)
Parker et coll. (Parker et al. 1997) évoquent le risque mortel des barrières
de lit. Les auteurs rapportent et décrivent le mécanisme de 74 cas
mortels déclarés aux Etats-Unis pendant une période de quatre ans de
1993 à 1996 aux Etats-Unis. Pour notre part, nous avons constaté un
décès consécutif à un crush syndrome par compression, les membres
inférieurs étant restés bloqués dans les barrières.
Une variante peu connue du décès du patient entre une barrière de lit et
le matelas est liée à l'utilisation d'un matelas à air à gonflage
intermittent. Cette situation a été jugée responsable de 21 décès d’après
Miles (Miles, 2002). Le mécanisme en est une mauvaise position du
malade qui se retrouve coincé contre la barrière lors du gonflement du
matelas à air après qu’il ait glissé contre la barrière à la faveur d’un
dégonflement.
De manière plus légère, nous avons dû soigner des dermatoses de
contact liées au métal des barrières.
Comme dans le domaine de l'inefficacité des contentions, il est possible
d'affiner sa connaissance des accidents en consultant la banque de
données "MAUDE" (Manufacturer and User Facility Device Experience
Database) du CDRH (Center for Devices and Radiologic Health) de tous
les accidents survenus depuis 1990 qui ont fait objet d'une signalisation
aux Etats-Unis.
Entre 1985 et 2005, la FDA (Food and Drug Administration) a enregistré
691 incidents ou accidents liés aux barrières de lit aux USA. Parmi eux,
120 ont été suivis de blessures non mortelles mais 413 ont entraîné la
mort du patient. La plupart des malades étaient des personnes âgées
fragiles et désorientées.
Ainsi, une brochure éditée par cet organisme, mise à jour en mars 2006, résume
les avantages et risques de ces dispositifs :
Avantages

aident pour se tourner et se positionner dans le lit,

permettent d’aider pour monter et descendre du lit,

procurent un sentiment de confort et de sécurité,


réduisent le risque de chute du lit lors des transports,
permettent d’accéder plus facilement aux commandes du lit et à des
objets personnels.
Dangers et inconvénients

étranglement, suffocation, blessure corporelle ou même décès quand les
patients ou une partie de leur corps sont piégés entre les barres ou bien
entre les barres et le matelas,

blessures sérieuses quand les patients enjambent les barrières et tombent
du lit,

contusions cutanées, plaies et éraflures,

genèse de comportements d’agitation quand les barrières de lit sont
utilisées comme des contentions,

sentiment d’isolement ou de limitation sans nécessité,
empêchement, pour les personnes qui sont aptes à sortir du lit, de se
livrer aux activités habituelles de la vie quotidienne telles qu’aller à la
salle de bains ou aller chercher quelque chose dans un placard.

Commentaires de l’auteur de ce site : cette brochure présente aussi les
avantages de l’utilisation des barrières de lit, ce qui n'est pas habituel. Surtout,
elle distingue nettement le cas où elles sont utilisées comme une contention. Il
convient de souligner le risque de pendaison grave du malade lorsqu'un
élément du corps demeure coincé dans les barrières alors que la partie la plus
lourde de la personne se situe déjà à l'extérieur du lit.
En France, l'AFSSAPS (devenue ANSM en 2012) a publié en 2006 des
recommandations concernant l'utilisation des barrières de lit.
Comment expliquer la difficulté à supprimer les barrières de lit ou à diminuer leur
usage, même lorsqu’elles ne s’avèrent pas nécessaires ? Outre les avantages décrits
ci-dessus, les barrières de lit équipent systématiquement les lits des résidents,
contrairement à la contention au fauteuil qui doit être installée de surcroît. De plus,
la surveillance d'un résident dans son lit est plus problématique car ce dernier se
trouve par définition dans sa chambre, donc souvent hors de vue des soignants ou
des visiteurs. La tentation de mettre en place un dispositif "de sécurité" sera donc
plus grande. Pendant la nuit, les résidents se trouvent dans leur lit. Hors, cette
période est la plus démunie en personnel, phénomène aggravant. Les barrières de lit
permettent parfois de mieux caler un oreiller ou des coussins de confort. Par
ailleurs, la majorité des résidents sont concernés par les barrières. Un effet "boule
de neige" ou d'automatisme conduit donc à relever les barrières par principe, geste
encore plus facile que l’installation de la contention au fauteuil. La prescription
médicale est encore inconstante. Si elle est proposée, elle n'est pas pour autant
honorée tant les habitudes et les craintes sont fortes. Contrairement aux
recommandations, ce thème n’est pas encore toujours abordé avec le résident et sa
famille. Enfin, leur aspect positif exposé plus haut (aide aux mobilisations, support
d’objets …) joue aussi un rôle dans leur emploi.
G. Données de la littérature concernant la contention
physique
1. La contention physique est-elle inévitable ?
Pour Janelli (Janelli et al. 1991), bien que l'on assiste à une diminution des contentions
mécaniques et physiques en service de long séjour, il y aura toujours quelques patients
qui nécessiteront ces mesures.
Pour notre part, nous ne savons pas encore répondre définitivement à cette
question. Nous sommes seulement convaincus qu'une diminution significative peut
encore être accomplie. Plusieurs facteurs devront y contribuer dans des domaines
aussi différents que la prise en charge des pathologies initiales ou intercurrentes les
fauteuils utilisés ou le choix réfléchi de la liberté du résident. Dans tous les cas, une
politique trop rapide pourrait entraîner une réaction qui maintiendrait le statu quo.
Les recommandations de l'ANAES d'octobre 2000 sont certes discutables, en
particulier dans l'arbre décisionnel de la page 29. Toutefois, elles représentent à ce
jour une base indispensable, particulièrement pour inventorier les alternatives à la
contention physique.
A noter des indications particulières à la Psychiatrie : contentions en urgence,
crainte de voir le patient se suicider ou attenter à sa propre intégrité. Une
surveillance permanente par vidéosurveillance ou présence d'une personne est
obligatoire en secteur psychiatrique mais non en établissements pour personnes
âgées en Allemagne (Berzlanovich et al. 2012). Nous n'abordons pas ces aspects
dans cette page.
2. Quelle est la prévalence des contentions physiques ?
Karlsson (Karlsson et al. 1998) relève vingt-neuf pour cent de patients avec contention
physique dans les institutions suédoises étudiées par cet auteur. La contention serait
moins fréquente en service chronique que dans les services de soins aigus (Bryant et
coll.). A Queensland (Australie), Retsas (Retsas et al. 1997) retrouve 23,6% de
patients contenus par des moyens physiques au moment de l'étude (1536 parmi 6500).
Cet auteur établit une différence entre les contentions au fauteuil (ceintures de
maintien : 23,7%) et les barrières de lit (38,2%). Evans fait état d'une prévalence
variant de 6% à 86% (Evans et al. 1989). Castle (Castle, 2000) évoque une prévalence
de 20% dans les "nursing homes", comparable à celle du Service de Soins de Longue
Durée d'Albi à la même date. Le pourcentage de 32% est retrouvé par Magee (Magee
et al. 1993), taux comparable à celui d'autres études au dire de cet auteur.
3. Quelles sont les raisons invoquées à l'origine de ces pratiques ?
a) La raison la plus souvent invoquée était la prévention des chutes dans l'étude de
Retsas (Retsas et al. 1997), dans celle de Karlsson (Karlsson et al. 1998) ainsi que
dans celle de Berzlanovich (Berzlanovich et al. 2012).
Dans notre expérience, deux catégories de chutes peuvent être observées au fauteuil et
au lit : les chutes passives et les chutes actives.
Au fauteuil, les chutes passives sont surtout le fait de l'inconfort ou de la fatigue qui
amènent le résident à glisser sur l'assise jusqu'à une position de chute sur le reposepied. Ainsi, dans notre expérience, le maintien trop prolongé en position assise est-il
une cause importante d'inconfort amenant le résident à chuter du fauteuil,
généralement par glisse progressive sur l'assise.
Les chutes actives à partir du fauteuil sont le fait de résidents qui tentent de se lever ou
de marcher alors qu'ils en sont incapables. Bien davantage que les troubles sensoriels,
les troubles cognitifs nous semblent responsables de cette situation.
Au lit, la chute passive est liée à la désorientation spatiale qui empêche le patient
d'apprécier sa position dans le lit. La chute active se produit quand le résident
manifeste la volonté de descendre du lit malgré son incapacité à tenir debout ou
à marcher.
b) Pour Hantikainen (Hantikainen, 1998), ce sont la protection et la sécurité des
résidents, ou encore le fait de perturber les autres résidents, ainsi que l'agitation et
l'agressivité qui justifient ces mesures. Ces notions sont reprises par l'ANAES en
octobre 2000 dans son algorithme de la page 29 (format pdf) et confirmées sous
une forme légèrement différente dans le document de la DGAS et de la SFGG
d'octobre 2007 relatif aux bonnes pratiques de soins en EHPAD pour
personnes âgées dépendantes.
d) Les capacités physiques et cognitives réduites de ces patients sont invoquées par
Liukkonen (Liukkonen et al. 1994).
e) Sullivan-Marx (Sullivan-Marx et al. 1999) arrive à la conclusion que les deux
facteurs prédictifs de la mise sous contention physique sont une altération cognitive
sévère et le risque de chute.
f) Pour Hantikainen (Hantikainen, 1998), il convient d'ajouter le manque de
compétence des infirmières, ainsi que la demande des résidents, de leur famille et des
médecins.
Nous reproduisons ci-dessous les facteurs explicatifs que nous avons retrouvés
dans la littérature et dans notre pratique.
Tableau 5 :
Eléments de justification de la contention physique ou bien corrélés avec elle
sécurité, protection et sécurité des de la personne soigéne, par exemple (Berzlanovich et al.
2012) ou des autres résidents (nombreuses publications)
chutes (Magee et al. 1993) (Brungardt, 1994) (Schleenbaker et al. 1994) (Retsas (1), 1998)
(Sullivan-Marx 1999) (Berzlanovich et al. 2012)
agitation, agressivité (Carveth, 1995) (Brungardt, 1994) (Hantikainen, 1998), impulsivité
(Schleenbaker et al. 1994)
perturbation des autres résidents (Hantikainen, 1998)
déambulation (Goldsmith et al. 1995) (Brungardt, 1994). Perturbation de l'environnement,
crainte de voir la déambulation conduire le patient dément à l'épuisement, peur de la fugue et
des ses conséquences médico-légales.
nécessité importante de soins : perfusion, transfusion, alimentation entérale ou parentérale
(Perl et al. 1980) (Brungardt, 1994), soins dentaires (Shuman et al. 1996), risque d'ouverture
d'une plaie suturée (Terpstra et al. 1998).
détérioration cognitive (Evans et al. 1989) (Magee et al. 1993) (Helmuth, 1995)
(Schleenbaker et al. 1994) (Sullivan-Marx 1999)
demande des familles, des résidents, des médecins
mouvements involontaires amples, par exemple des myoclonies risquant d'entraîner une chute
du fauteuil
méconnaissance de la législation, absence de législation (Kapp, 1995)
sous-évaluation de l'impact délétère des contentions (Lee et al. 1999)
absence d'une autre solution (Retsas (1), 1998)
pas de remise en cause de la situation existante, routine (Fradkin et al. 1999) (Lee et al. 1999)
(Flood, 1995)
résidents plus âgés (Magee et al. 1993)
résidents nouveaux dans l'unité (Magee et al. 1993)
nombre de personnes âgées et de patients confus pris en charge par l'infirmière (Helmuth,
1995)
nombre de personnes âgées par unité de soin (Helmuth, 1995)
incapacité aux transferts (Schleenbaker et al. 1994)
incontinence (Helmuth, 1995)
traumatisme crânien (Schleenbaker et al. 1994)
accident vasculaire cérébral (Schleenbaker et al. 1994)
bas niveau d'indépendance fonctionnelle : score de la MIF à l'entrée (Schleenbaker et
al. 1994)
sexe masculin (Schleenbaker et al. 1994)
infirmières ayant des attitudes négatives envers les personnes âgées (sic) : (Helmuth, 1995)
déni de la mort (Fromage et al. 2003)
risque de fugue hors de l'établissement (Berzlanovich et al. 2012)
4. Quelle est l'efficacité de ces pratiques ?
Capezuti (Capezuti et al. 1998) conteste l'efficacité de la contention en terme de chutes
et de blessures liées aux chutes. Des accidents d'inefficacité des contentions, parfois
mortels, ont été décrits, surtout en réanimation. L'extubation ou la décanulation de la
trachéotomie peuvent être à l'origine du décès du patient. Pour en savoir plus,
consulter la banque de données "MAUDE" (Manufacturer and User Facility Device
Experience Database) du CDRH (Center for Devices and Radiologic Health) de tous
les accidents survenus depuis 1990 qui ont fait objet d'une signalisation aux EtatsUnis.
5. Quels sont les risques de ces pratiques ?
Pour le cas particulier des barrières de lit, on pourra se reporter au chapitre envisagé
plus haut sur ce thème.
Tableau 6 :
Conséquences des
contentions
décès du résident
Auteurs
Commentaires
Rubin et al. 1993,
Palmer et al. 1999,
Parker et al. 1997,
Frank et al. 1996, Miles
et al. 1992, Miles et al.
1993, Pedal et al. 1996,
Rubin et al. 1993, FDA
2006, Berzlanovich et
al. 2012,
D'après Palmer (Palmer et al. 1999) et
Miles (Miles et al. 1992), la fréquence
approximative des décès dus aux
contentions serait de 1 pour 1000 dans les
"nursing homes". Le plus souvent sont
impliqués : les vestes, les dispositifs
inadéquats et les barrières de lit. Les
personnes âgées sont retrouvées
suspendues à leur fauteuil ou bien au lit.
Pour Miles (Miles et al. 1992), l'analyse
détaillée de 19 cas (parmi 122 cas
mortels) montre que tous les patients
décédés souffraient de démence sénile. Il
convient de souligner le risque de
pendaison grave du malade lorsqu'une
partie du corps demeure coincée dans le
fauteuil alors que la partie la plus lourde
de la personne se situe déjà à l'extérieur
du fauteuil. Parmi 27 353 autopsies
pratiquées de 1997 à 2010 par l’Institut
de Médicine Légale de Munich,
Berzlanovich (Berzlanovich et al, 2012)
retrouve 26 décès dans un contexte de
contentions physiques. Trois cas
concernaient des personnes décédées
d’une cause étrangère aux contentions et
une de suicide. Les 22 autres étaient
causés par les contentions seules. La
cause immédiate de la mort était une
strangulation (11 cas), une compression
thoracique (8 cas) ou une pendaison en
position tête basse (3 cas). Parmi ces 22
patients, 19 étaient contenus de manière
inadéquate incluant deux cas où un
matériel non-conforme avait été utilisé.
Une patiente vivant en établissement est
décédée du fait d’une contention
abdominale pourtant correctement mise
en place : elle avait réussi à se glisser
dans la ceinture et à provoquer une
strangulation sans possibilité de se
dégager.
Arbesman et al. notent une augmentation
Arbesman et al. 1999 et
du risque de chute qui est plus élevée
augmentation du risque
de nombreuses
après la mise en place de la contention
de chute
publications
physique.
défaut de marche, seul exercice encore
sarcopénie, ankyloses
possible dans la plupart des situations de
articulaires
démence
Les barrières de lit sont des éléments
fréquemment traumatisants, soit lors des
retournements passifs qui peuvent
occasionner des traumatismes (les
soignants disposent souvent un traversin
en protection), soit lors de l'abaissement
des barrières qui peuvent alors léser un
membre, souvent caché par les
couvertures, faisant issue hors du lit. Une
compression par appui prolongé n'est pas
rare. Des protections spéciales pour
barrières de lit devraient être utilisées
lorsque celles-ci représentent un danger.
traumatismes physiques
La chute en passant au-dessus les
barrières de lit se fera d'une hauteur plus
élevée. Voir en anglais le site (possibilité
de demander le catalogue) :
http://www.posey.com. L'inefficacité des
dispositifs de contention (lâchage ou
détachement d'une boucle de ceinture au
fauteuil, ou bien décrochage d'une
barrière de lit dont l'encliquetage n'est pas
correct) peut être à l'origine de
traumatismes par un faux sentiment de
sécurité.
traumatisme psychique Williams et al, 1997
corrélation mais lien incertain de
Ryden et al. 1999
agressivité
causalité
persistance d'une attitude forcée
inconfortable en compression et
douleur et épuisement
cisaillement des parties molles pouvant
mener à la constitution d'une escarre
le blocage du résident par une ceinture
colère, inconfort, révolte,
Strumpf et al. 1988
pelvienne l'oblige à garder la même
et peur
position, au moins au niveau de l'assise.
Il est plus malaisé de "détacher"
rapidement un résident afin de
moindre possibilité
l'accompagner aux toilettes ou même de
d'assurer les besoins
le placer sur un siège dédié à
élimination
l'élimination.
désapprentissage, "no use factor"
perte de la marche
sentiments négatifs
envers la contention
Hardin et al. 1993
non-respect de la dignité
Rateau, 2000
du patient
plus grande difficulté à
dégager les personnes en
cas d'incendie
autres accidents :
hyperthermie,
rhabdomyolyse, lésions
du plexus brachial,
thrombose des veines
axillaires, neuropathie Capezuti et al. 1999
par compression,
insuffisance rénale,
trouble du rythme induit
par le stress,
strangulation
52% des patients interrogés étaient
opposés à leur contention. Ce chiffre est
considérable. A contrario, il laisse
supposer ce que nous observons en
clinique : certains résidents ne semblent
pas affectés par leur contention, ou même
déclarent la souhaiter.
Cet auteur insiste sur l'information du
patient et sur le respect de sa dignité.
Ainsi est soulevé le problème rarement
évoqué du consentement de la personne
âgée à sa propre contention.
Revue de la littérature
6. Quelles sont les propositions pour réduire la fréquence des
contentions physiques ?
Une démarche indispensable consiste dans une évaluation précise du rapport
bénéfice/risque et du consentement éclairé de la personne concernée. Une réunion
pluridisciplinaire incluant tous les acteurs de soins, en particulier le médecin et le
kinésithérapeute, est indispensable. La consultation de la famille et des proches devrait
aller de soi. Après formation de l’ensemble du personnel, on pourra débuter une
politique de libération en commençant par les cas les plus faciles. En effet, un ou des
échecs à l’initiation de cette démarche peuvent compromettre la pérennité du
processus. Il faudra donc savoir être patient tout en restant déterminé. A contrario, rien
ne peut être entrepris isolément, quelle que soit la profession concernée.
Il convient avant tout de comprendre les raisons pour lesquelles le patient souhaite
quitter son fauteuil ou son lit et se mettre en danger. Ainsi, on anticipera des facteurs
tels que la faim, la soif, le besoin d’élimination, une agitation, la douleur ou une autre
cause de perturbation.
Werner (Werner et coll.(2) propose d'aménager l'environnement de la personne âgée,
par exemple en modifiant les fauteuils roulants et les sièges habituels, et insiste sur la
nécessité d'une approche individuelle. Schleenbaker (Schleenbaker et al. 1994) fait état
de prescriptions écrites concernant la contention.
Dans notre expérience, une décision médicale écrite, consécutive à une démarche
pluridisciplinaire, remise en question en cas de doute, a pu diminuer le taux des
contentions au fauteuil et modifier la nature des contentions au profit de dispositifs
spécialement dédiés. En soins de longue durée ou en EHPAD, nous remettons en cause
la recommandation d’une prescription médicale journalière des contentions telle
qu'elle est formulée dans les recommandations de l'ANAES, malgré tout nuancée dans
le critère 10 des recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD en
octobre 2007. Une telle mesure nous semble impossible à appliquer du fait du nombre
élevé de résidents et du faible temps médical, en particulier celui concernant la
coordination.
Hardin (Hardin et al. 1994) évoque l'augmentation de la taille des équipes soignantes
comme l'item d'alternative à la contention qui est le plus souvent cité. Cette notion est
retrouvée par Hantikainen (Hantikainen et al. 1998).
Phillips (Phillips et al. 2000) ne retrouve pas de différence significative dans la
prévalence des contentions physiques entre les unités spécialisées dans la maladie
d'Alzheimer (SCU : special care unit) et les unités traditionnelles d'hébergement. Par
contre, l'utilisation de psychotropes était plus large en SCU. Ceci n'est pas l'opinion de
Bellelli (Bellelli et al. 1998) qui fait état d'une réduction globale des comportements
perturbateurs, ainsi que d'une diminution des contentions par psychotropes et moyens
physiques dans ces unités. Vogelpohl (Vogelpohl et al. 1997) propose d'étudier l'état
affectif et les comportements des patients, mais aussi ceux des intervenants. Une
action à ces niveaux produirait des résultats positifs surprenants.
Neufeld (Neufeld et al. 1995) propose de développer des programmes de formation
des personnels des "nursing homes". Cet auteur admet implicitement la durée élevée
de ce processus, ainsi que les moyens relativement importants à mettre en œuvre :
ateliers de deux jours, matériel vidéo, écrits, consultations cliniques par téléphone et
sur site, coordination d'une équipe multidisciplinaire, conceptions innovantes, suivi
pendant deux ans. Sundel (Sundel et al. 1994) propose la même option.
Evans (Evans et al. 1995) propose une expérience originale de musicothérapie.
Pour Schott-Baer (Schott-Baer et coll, 1995), les diversions (voir aussi Magee et al.
1993), la présence de membres de la famille, ainsi que les chaises inclinables
pourraient constituer des alternatives. En 1987, la législation change aux USA : les
résidents des maisons de retraite médicalisées (nursing homes) ont désormais le droit
d'être libres de toute contention physique ou chimique si elle n'est pas requise pour
traiter un symptôme médical (Janelli et al. 1994) (Lipson, 1994).
Watson (Watson et al. 1994) propose que les facteurs de risque de chute soient évalués
pour diminuer la fréquence des contentions. Michello (Michello et al. 1993) propose
des adaptations de l'environnement telles qu'alarmes et coussins pour que les
personnes âgées soient correctement installées.
Dans le cadre de l'évaluation des bonnes pratiques, l'HAS propose en 2006 un
compte-rendu et des éléments d'audit dans ce domaine.
En 2008, Tinetti (Tinetti et al, 2008) rapporte les effets positifs d'un programme de
formation des soignants (médecins ou non) dans la prévention des chutes.
La disposition architecturale des locaux pourrait jouer un rôle dans le pourcentage
relativement bas de nos contentions au fauteuil. La proportion des patients contenus
est moindre dans les lieux où le personnel soignant peut exercer une surveillance
visuelle des résidents. Cette donnée pourrait expliquer, au moins en partie, les
différences entre nos secteurs d'hébergement et de soins le 1er décembre 2000 :
- 11 résidents contenus parmi les 43 présents dans les anciens secteurs à surveillance
visuelle difficile,
- 5 résidents contenus parmi les 47 présents dans les nouveaux secteurs à surveillance
visuelle plus aisée.
Dans le contexte des contentions en général, on pourrait envisager la permanence de la
présence d'un membre de la famille du résident. Cette solution est rarement
envisageable et pourtant réelle à domicile. Elle peut conduire rapidement à
l'épuisement des aidants familiaux. Idem pour les soignants dans la situation de ce
début du 21ème siècle.
Une alternative aux barrières est représentée par des dispositifs évitant les
traumatismes à leur contact. Toutefois, ce "rembourrage" peut constituer des boudins
gênant l'abaissement des barrières lorsque celles-ci se plient. D'autres propositions ont
été émises :
- utilisation de plus en plus répandue d'un lit de type Alzheimer qui peut s'abaisser
jusqu'à 15 cm du sol et se relever pour permettre des soins au lit plus aisés que lorsque
l'on doit disposer un matelas au sol,
- filet entourant les côtés de lit,
- filet entourant le lit,
- drap muni de lanières, posé sous le matelas et entourant les barrières,
- possibilité de matelas au sol, le long du lit, ce dernier étant disposé contre le mur du
côté opposé au matelas,
- tapis antichute, moins instable que le matelas standard quand le résident marche
dessus,
- lumière demeurant allumée pour éviter la privation visuelle ajoutée à la
déafférentation sensitive,
- matelas du résident directement sur le sol, ou encore disposé sur un sommier bas.
Pour notre part, nous utilisons les mesures suivantes pour les personnes qui chutent
du lit :
- le lit au plus bas de type Alzheimer avec ou sans ablation des barrières :
Avantages : maintien de la personne dans une situation habituelle de la vie,
moindre difficulté pour les personnels soignants.
Inconvénient : cette mesure n'empêche pas les chutes des personnes instables sur le
sol de la chambre, surface glissante et dure s’ils sont à même de se relever du sol.
- nous avons mis éventuellement en place des tapis de sol de type
"gymnastique" à côté du lit :
Avantages : diminueraient la gravité des chutes, permettraient un meilleur maintien
de la sensibilité plantaire qu’un matelas de lit : un facteur indispensable pour
conserver l'équilibre. Leur couleur est vive, facteur bénéfique si une lumière est
demeurée allumée. De plus, ces tapis possèdent une épaisseur moindre qu'un matelas
normal, d'où une moindre induction de chutes par l'obstacle constitué par les bords.
Inconvénient : il conviendra de choisir un matériel relativement léger car leur poids
élevé est un obstacle à leur utilisation. Leur rebord, même peu épais (2, 4 ou 5
centimètres par exemple), constitue malgré tout un obstacle potentiel. Le paradoxe
voudrait que le fait de pouvoir conserver la position debout occasionne
secondairement une chute.
- un matelas de lit au sol à côté du lit :
Avantage : diminue significativement la gravité des chutes surtout quand les
barrières de lit sont en position relevée. Il est plus léger que certains tapis de sol.
Inconvénients : un matelas de lit représente un obstacle supplémentaire si la
personne âgée déambule après la descente du lit. Sa couleur est neutre, ce qui
représente un facteur qui aggrave son repérage dans l'obscurité. Sa consistance et
son épaisseur sont des facteurs de chute par instabilité lorsque le résident va vouloir
se tenir debout sur le matelas, exercice déjà difficile pour un adulte sain.
- le matelas au sol seul dans la chambre ou bien deux matelas juxtaposés :
Avantages : cette mesure diminue ou annule la fréquence et la gravité des chutes.
Inconvénients : elle est parfois difficile à faire admettre par les familles du fait
d'une représentation évocatrice de l'animalisation. Pour les personnels soignants,
cette disposition représente une plus grande difficulté pour accomplir les soins
quotidiens car elle nécessite un travail permanent au sol.
- la contention au lit par une ou des ceintures :
Selon Berzlanovich (Berzlanovich et al, 2012), les ceintures abdominales pour
maintien au lit sont la cause la plus fréquente de décès par contentions. Sur une
série de 26 personnes autopsiées après décès par contentions, ces dispositifs ont été
jugés responsables de la mort dans 22 cas.
Une seule résidente a ainsi "maintenue" au cours de mes 18 ans et demi d'exercice
en soins de longue durée.
La contention au lit présente des risques particulièrement élevés. Attention au
serrage irréversible par la ceinture abdominale (voir graphique ci-dessous).
Le matériel de contention doit être fixé aux parties qui bougent avec le malade
(recommandations de l'ANAES d'octobre 2000). En aucun cas le matériel de
contention ne doit être solidarisé avec des parties fixes du lit alors que le patient
peut être mobilisé : exemple du dossier qui se relève ou encore d'une fixation sur la
base du lit alors que le sommier peut être mobilisé vers le haut.
Graphique 3. Positionnement d'une ceinture de maintien au lit.
7. Quelle est l'efficacité des mesures visant à diminuer la fréquence
des contentions physiques ?
Powell (Powell et al. 1989), trouve que la réduction conséquente des contentions
physiques n'a pas causé d'augmentation significative de l'incidence des chutes. Pour
Neufeld (Neufeld et al. 1999), la diminution de 90 % des contentions, conjuguée à une
formation des équipes, s'est accompagnée d'une augmentation de l'incidence des chutes
et des blessures mineures. Par contre, la sévérité des blessures qualifiées de modérées
à sérieuses a diminué de manière significative. L'efficacité des programmes de
libération des résidents pourrait être plus grande auprès des personnels qui sont les
mieux formés et les plus anciens (Werner et al. 1994(1)). Ces programmes nécessitent
une programmation et du temps : il s'agit de changer des attitudes, des croyances, des
pratiques ainsi que la politique de l'institution (Janelli et al. 1994). Pour Ejaz (Ejaz et
al. 1994), le programme débutait dans une seule unité à la fois et s'intéressait
aux patients au cas par cas. La plupart des résidents pouvaient être libérés dans un
délai de quinze jours. La période d'application proprement dite allait de quatre mois à
plus d'un an. Ejaz, comme Neufeld (Neufeld et al. 1999), retrouve une augmentation
de l'incidence des blessures "non sérieuses" : de 1,87% des résidents tombant chaque
semaine à 3,01% après l'intervention, rejoignant ainsi le taux de chute du groupe
contrôle. C'est, pour Ejaz, le "risque de la liberté".
8. Nous proposons le schéma décisionnel suivant pour la contention
au fauteuil :
Graphique 4. Algorithme décisionnel proposé et mis en œuvre par le service de Soins de
Longue Durée du Centre Hospitalier d'Albi (France)
9. Nous proposons le schéma décisionnel suivant pour la contention
au lit :
Bien sûr, le lit sera le plus souvent disposé dans un angle de la chambre, toujours
en position la plus abaissée possible. Ceci est désormais bien plus facile avec les
lits de type Alzheimer dont le sommier s’abaisse à 15 cm du sol. Malheureusement,
il n’est pas encore possible en 2008 de disposer largement de ce matériel.
Graphique 5. Proposition d'algorithme décisionnel pour la contention au lit si l'on
ne dispose pas d'un lit de type Alzheimer.
10. Aspects médico-légaux de la contention physique :
En cas d'accident lié aux contentions, le tribunal pourra apprécier la responsabilité des
soignants et de l'établissement de soins.
Cette situation demeure rare en 2013 du fait du faible nombre de cas mortels et de leur
probable faible taux de déclaration. Les recommandations françaises serviraient de
référence dans ce domaine : prescription médicale, traçabilité des symptômes, du
diagnostic, de la démarche ayant conduit à la contention, à sa modalité et à sa
durée, modalités de sa surveillance... Bien que le consentement de la personne ne soit
pas requis, la concertation préalable avec la famille et les proches devra être rapportée
par écrit.
A noter qu'en Allemagne, toute mesure de restriction de liberté (MRL, en allemand :
Freiheitsentziehende Maßnahmen), que nous appelons couramment “contention”,
doit être approuvée par le représentant légalement désigné et dans tous les cas
entérinée par un tribunal si son utilisation est régulière (par exemple chaque nuit) ou
pour une longue durée (plus de deux jours) (Berzlanovich et al. 2012). Ce n’est pas encore- le cas en France. L'autorisation du tribunal allemand compétent ne signifie pas
obligation d'utiliser les contentions. Ainsi, les maisons de retraite, les hôpitaux et
d’autres institutions ont presque doublé leur nombre d’autorisations par un tribunal en
Allemagne en l’espace d’une décade : de 52 536 en 2000 à 96 092 en 2009.
II. Les contentions architecturales
A. Définition
Elles pourraient être définies comme l'utilisation des locaux à des fins de réduction de
la libre mobilité des personnes.
B. Modalités pratiques d'utilisation
1. Le cas le plus fréquent est l'enfermement du résident dans sa chambre. L'isolement
du résident dans une pièce fermée est encore une pratique courante et cachée pendant
la nuit chez des malades déments déambulants.
2. A un moindre degré, la limitation des déplacements à un secteur, un couloir ou une
salle à manger est mieux admise par l'environnement humain du malade.
3. Les contentions électroniques peuvent être partiellement rangées dans ce chapitre.
Elles sont encore peu développées. A mon avis, elles ne posent pas les mêmes
problèmes éthiques que celles qui sont utilisées pour le contrôle des prisonniers si
le consentement des personnes soignées peut être obtenu. Toutefois, leur efficacité
et leur légitimité sont encore en question (Robinson et al, 2007).
C. Commentaires
Le développement des unités spécialisées dans la prise en charge de la maladie
d'Alzheimer constitue la principale réponse à cette difficulté. Il existe toutefois un
risque réel de ghetto si ces unités sont développées sans moyens et sans motivation
des acteurs du terrain.
III. Les contentions pharmacologiques (ou
médicamenteuses) utilisent des psychotropes, c'est à dire
des médicaments psychoactifs
A. Définition
Elles pourraient être définies comme l'administration de médicaments dans le but de
réduire la libre mobilité d'une personne.
B. Quels médicaments sont employés ?
Les classes suivantes de psychotropes ont été utilisées :
- les tranquillisants : surtout les carbamates et les benzodiazépines,
- les neuroleptiques, en particulier sédatifs,
- les antidépresseurs : surtout les antidépresseurs sédatifs tels que la miansérine.
C. Commentaires
Bien que cette pratique semble a priori discutable, elle est loin d'être exceptionnelle.
De plus, certaines situations requièrent inévitablement l'administration de sédatifs sous
la forme de tranquillisants, neuroleptiques ou antidépresseurs. Le rare cas de la
personne désireuse de marcher alors que ses capacités sont manifestement
insuffisantes nous en fournit un exemple. La contention physique refusée par le
patient, et pourtant indispensable, nous semble alors devoir être souvent complétée par
une sédation. Ceci pour des raisons humaines et éthiques. Pourtant, la frontière est
floue entre la sédation bénéfique au patient et l'usage délibéré de médicaments pour
soulager l'environnement humain, surtout en l'absence d'une architecture adaptée.
Une analyse des pratiques habituelles dans un service couplée à l'examen de chaque
prescription sont seules capables de distinguer une pratique thérapeutique normale
d'une utilisation à des fins de contention (Mann et al, 2008) (Nurminen et al, 2009).
D. Données de la littérature concernant la contention
pharmacologique
Selon Ray (Ray et al. 1993), 20% ou davantage parmi les résidents des "nursing
homes" aux USA reçoivent des médications antipsychotiques, surtout pour les
manifestations comportementales d'une démence. Afin de les réduire, cet auteur
préconise la mise en place de programmes d'éducation des médecins, des infirmières et
des autres membres des équipes. La substitution ferait surtout appel aux techniques
comportementales.
Contention physique troquée contre contention pharmacologique ?
Intéressants résultats d’une étude (Konetzka et al, 2014) portant sur 809 645
résidents de maisons de retraite aux USA. Ces personnes, hébergées de 1999 à
2008 souffraient de troubles cognitifs sévères. Heureusement les contentions
physiques ont diminué en fréquence entre les deux dates considérées. Toutefois,
l’utilisation des antipsychotiques s’est accrue, en particulier dans les établissements
où la diminution des contentions physiques avait été rendue publique.
Cette étude a au moins le mérite de montrer le risque de troc de la nature
des contentions : de physiques, elles pourraient devenir pharmacologiques, au
moins si un lien de causalité pouvait être établi entre l’ablation des unes et la
prescription des autres.
IV. Les contentions psychologiques
A. Définition
Elles pourraient être définies par les injonctions collectives et répétées adressées à la
personne en vue de réduire sa libre mobilité. Il est possible d'en rapprocher ce que
l'on pourrait qualifier de "contention humaine" qui associe une contrainte physique
humaine à des injonctions de restrictions de déplacements ou de mouvements. Dans
ce cas, la personne est observée en permanence par un accompagnateur qui limite
sa mobilité dans la crainte d'une chute.
B. Modalités pratiques d'utilisation
"Ne vous levez pas, vous allez tomber !"
"Restez assis !",
"Restez au lit !",
"C'est mouillé, n'y marchez pas !". "Si vous y marchez, il faudra que je repasse la
serpillière !".
"Marchez doucement, vous allez tomber !",
"N'allez pas dehors, vous tomberez !".
La non prise en compte d'un état d'apathie avec régression psycho-motrice et la
réduction de la mobilité, surtout si des mesures thérapeutiques sont encore possibles,
représentent une "contention par abstention" défavorable à la personne, mais jugée
favorable pour l'environnement.
C. Commentaires
Seule une formation continue de l'ensemble des acteurs est susceptible de modifier ces
attitudes. Il faudra encore de nombreuses années pour parvenir à ce but.
V. Les contentions : une situation anormale qui se
prolonge
Au terme de ce court aperçu concernant les contentions, on peut s'interroger sur les
raisons qui président à la persistance d'une situation anormale dans ce domaine.
a) la surprotection de la personne âgée est induite par le sentiment de sa grande
vulnérabilité. Vouloir la protéger peut être compris comme une manifestation
d'intérêt à son égard, intérêt plus grand que les contraintes imposées.
b) la culpabilité de la famille à l'égard du placement de son aîné peut l’amener à
compenser abusivement ce sentiment par une attitude démonstrative parfois
excessive visant à préserver la personne.
c) l'institution, parfois en concurrence avec d'autres établissements, est souvent
apeurée devant l'angoisse des familles. Comme nous en émettions le vœu en 2010
avec C. Réal Poiré, "l’institution du futur ne devra jamais empêcher le résident de
vivre sa vie sous couvert de lui épargner la mort." Ainsi, les projets d’établissement
et de service ne sont pas toujours explicites sur ce point. La pluridisciplinarité, tant
réclamée ici et là, demeure encore embryonnaire dans un domaine où la
concertation est indispensable.
d) la formation initiale des soignants n’a pas toujours fait état de cet aspect. La
formation continue n’est pas forcément prolixe sur ce point.
e) l’évolution de la société a été rapide : l’intérêt porté à l’individu et à sa liberté est
relativement nouveau (DUDH seulement en 1948 par exemple). Le flou quant à
aux limites de la "bientraitance" et de la maltraitance entretiennent le doute sur la
bonne conduite à tenir.
Conclusion
Le problème des contentions connaît un intérêt nouveau, dominé par les
recommandations nationales et internationales, ainsi que par le développement des
unités spécialisées dans la prise en charge et l'accompagnement des déments
déambulants.
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Ecrire à l'auteur : pour Bernard Pradines
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