DOSSIER D`INSCRIPTION

DOSSIER D’INSCRIPTION
RESTAURATION SCOLAIRE
PERISCOLAIRE
MAIRIE DE CADENET
Année scolaire 2016-2017
A remettre au bureau des Régies
LE(S) ENFANT(S)
Nom :………………………………… Prénom……………………………….. Sexe : M / F
Date de naissance :…………………………à………………………………
Classe (niveau) :…………………………..
Entourer les jours de fréquentation Cantine :
lundi – mardi – jeudi – vendredi
Entourer votre choix de fréquentation au Périscolaire (garderie matin/soir-étude surveillée)
Exceptionnellement – Occasionnellement
lundi – mardi –jeudi – vendredi (entourer les jours)
Nom :………………………………… Prénom……………………………….. Sexe : M / F
Date de naissance :…………………………à………………………………
Classe (niveau) :…………………………..
Entourer les jours de fréquentation Cantine :
lundi – mardi – jeudi – vendredi
Entourer votre choix de fréquentation au Périscolaire (garderie matin/soir-étude surveillée)
Exceptionnellement – Occasionnellement
lundi – mardi –jeudi – vendredi (entourer les jours)
Nom :………………………………… Prénom……………………………….. Sexe : M / F
Date de naissance :…………………………à………………………………
Classe (niveau) :…………………………..
Entourer les jours de fréquentation Cantine :
lundi – mardi – jeudi – vendredi
Entourer votre choix de fréquentation au Périscolaire (garderie matin/soir-étude surveillée)
Exceptionnellement – Occasionnellement
lundi – mardi –jeudi – vendredi (entourer les jours)
FAMILLE
SITUATIONS PARTICULIERES
Votre enfant est en garde alternée (indiquer les semaines du papa et celles de la
maman) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Votre enfant mangera au restaurant scolaire en fonction d’un calendrier (réf. article 3
du règlement) : ……………………………………………………………..
RESPONSABLE LEGAL
Nom, Prénom :……………………………………………………….
Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Code postal :……………………………..Ville :…………………………………………….
Téléphone domicile :…………………….Portable :…………………
Professionnel :………………….....
Adresse mail :……………………………………………………………………………….
Profession :…………………………………Employeur :……………………………………
SITUATION FAMILIALE
Célibataire
marié
divorcé
séparé
concubin
pacsé
veuf
AUTRE RESPONSABLE
Nom, Prénom (Père/Mère/conjoint)…………………………………
………………………………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………..
Adresse (si différente du responsable légal) :…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
Portable :………………………………Mail :…………………………………………
Profession :………………………………Employeur :…………………………………
REGIME SOCIAL
N° Sécurité Sociale du responsable légal :…………………………………………….
N° d’allocataire CAF (préciser si l’allocataire est le père ou la mère) :
………………………………………..
J’autorise la Mairie de Cadenet à consulter mon dossier Caf Pro pour actualiser mes
revenus :
OUI
NON EN CAS DE REFUS LE TARIF LE PLUS ELEVE SERA APPLIQUE
N° d’allocataire MSA :…………………………………………….
Nombre d’enfants dans la famille : ………………………………
Revenu 2014 (avis d’imposition 2015) :…………………………….
Je soussigné ………………………
A ………………..le ……………..
Signature :
Nous vous informons que votre enfant est inscrit directement sur la structure
Périscolaire (garderie soir et matin maternelle ou primaire, ainsi que l’étude
surveillée), avec l’inscription de la restauration scolaire. C’est pourquoi nous
consultons CAFPRO.
Les revenus seront pris en compte aussi pour la cantine.
TARIFS
SERVICE RESTAURATION SCOLAIRE
Revenu mensuel
avec …
1 enfant
2 enfants
3 enfants
4 enfants et plus
Tarif 1
2.50
Inférieur à
1800euros
Inférieur à
2100euros
Inférieur à
2800euros
Inférieur à
3200euros
Tarif 2
3.10
Entre 1801 et
3200euros
Entre 2101 et
3600 euros
Entre 2801 et
4800 euros
Entre 3201 et
5400 euros
Tarif 3
3.75
Plus de 3021euros
Plus de 3601 euros
Plus de 4801 euros
Plus de 5401 euros
SERVICES PERISCOLAIRE
Tarif
Périscolaire
T.1
Etude Surveillée
Accueil matin
Accueil soir
1.00
1.00
1.00
T.2
1.25
1.25
1.25
T.3
1.50
1.50
1.50
Je soussigné(e)…………………………………………………….responsable légal de(s)
enfant(s)…………………………………………………………………………certifie avoir
pris connaissance du règlement joint, ainsi que des conditions figurant sur le dossier
d’inscription et les avoir acceptées.
Lu et approuvé :
Date :
Signature :
DOCUMENTS A REMETTRE OBLIGATOIREMENT AVANT LE 08 JUILLET
DOSSIER CANTINE et PERISCOLAIRE (il comporte) :
Une fiche enfants (à compléter, un cadre par enfant à inscrire)
Une fiche famille (à compléter)
Une fiche « Régime Social » (à signer)
Les tarifs (à signer)
La réglementation (en double exemplaires à dater et à signer, un double à garder)
POUR CHAQUE ENFANT :
Une fiche « Autorisations » par enfant (à compléter et à signer)
Une fiche Sanitaire par enfant (à compléter et à signer)
NOM et PRENOM DE L’ENFANT : ……………………………………….. ………
Classe (niveau) :…………………………………………………………………………..
AUTORISATIONS
Je soussigné(e)…………………………………………………responsable légal de l’enfant
…………………………………………………………………
Autorise l’enfant à sortir seul :
Autorise les personnes ci-après indiquées à récupérer mon enfant
(en cas d’autorisation ponctuelle, prévenir le responsable)
Nom e Prénom :…………………………………Tél. :………………………………….
Nom e Prénom :…………………………………Tél. :………………………………….
Nom e Prénom :…………………………………Tél. :………………………………….
Nom e Prénom :…………………………………Tél. :………………………………….
J’autorise la Mairie de Cadenet :
A prendre des dispositions nécessaires si mon enfant a besoin de soins médicaux
urgents
A sortir avec mon enfant à l’extérieur des locaux lors des activités organisées par
l’équipe d’animation
A prendre des photographies à usage interne et pour supports de communication de la
commune(site internet…)
Je déclare que mon enfant est apte à pratiquer des activités sportives :
Fait à Cadenet, le ………………………….
Signature du responsable précédée du Nom et Prénom :