dossier de candidature-2016 en cliquant ici

Caisses locales de Crédit Agricole Mutuel Loire Haute-Loire
de St-Chamond et Rive-de-Gier
Dossier de Candidature
Trophée des
Meilleurs Jeunes Espoirs 2016
(A déposer avant le 15/01/2017 dans une des agences du Crédit Agricole Loire Haute-Loire participantes)
s’adresse aux jeunes de plus de 14 ans et de moins de 26 ans et 30 ans (pour les jeunes entrepreneurs) à
la date limite de remise des dossiers soit au 15 janvier 2017
Catégories :
Etudes générales et Apprentissage
Action citoyenne et collective
Sports
Culture
Jeunes entrepreneurs (jusqu’à 30 ans)
Nom du candidat * :………………………………….
Prénom du candidat* : …………………………………
Date de naissance* : ………………………………..
Adresse du candidat* : ......................................................
Code Postal * ………………………………….
Commune *…………………………….
Téléphone* : ……………………………….
Email* :…………………………
N° de dossier :
CAISSE REGIONALE DE CREDIT AGRICOLE MUTUEL LOIRE HAUTE-LOIRE
1
Société coopérative à capital variable, agréée en tant qu’établissement de crédit. Société de courtage d’assurance,
immatriculée au registre des Intermédiaires en Assurance sous le n° 07 023 097. N° TVA intracommunautaire : FR
00380386854. 380 386 854 RCS Saint-Etienne. Siège Social : 94 rue Bergson –42007 SAINT-ETIENNE – Tél : 04 77 79 55 00
– Télécopie : 04 77 79 57 49.
Nom de la personne qui parraine * : ..................................................
Adresse * :...............................................................................................................
Telephone* : ............................................................................................................
Mail* :......................................................................................................................................
* Les données à caractère personnel recueillies par le Crédit Agricole Loire Haute-Loire, en qualité de
responsable du traitement, dans le cadre du présent dossier de candidature, seront utilisées pour
traiter votre demande de participation au « Trophée des Meilleurs Jeunes Espoirs » et à des fins de
prospection commerciale, sous réserve de l'exercice de votre droit d'opposition. Les donnés
signalées d'un astérisque sont obligatoires à la prise en compte de votre demande de
candidature. A défaut de ces informations le dossier du candidat ne sera pas pris en compte.
Vous pouvez à tout moment, conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, vous opposer au
traitement des informations vous concernant, y accéder et les faire rectifier en écrivant par lettre
simple à l'adresse suivante : Caisse Régionale du Crédit Agricole Loire Haute-Loire 94 rue Bergson
42000 St Etienne. Vous pouvez vous opposer à l'utilisation de vos données à des fins commerciales,
dans les conditions ci-dessus indiquées, les frais de timbre vous seront remboursés sur simple
demande de votre part
******************************************************************
1 * votre projet expliquez le en quelques lignes:
CAISSE REGIONALE DE CREDIT AGRICOLE MUTUEL LOIRE HAUTE-LOIRE
2
Société coopérative à capital variable, agréée en tant qu’établissement de crédit. Société de courtage d’assurance,
immatriculée au registre des Intermédiaires en Assurance sous le n° 07 023 097. N° TVA intracommunautaire : FR
00380386854. 380 386 854 RCS Saint-Etienne. Siège Social : 94 rue Bergson –42007 SAINT-ETIENNE – Tél : 04 77 79 55 00
– Télécopie : 04 77 79 57 49.
2 * La régularité dans l’effort, progression du travail entrepris
en vue du projet (Expliquer en quelques lignes)
3 * Les obstacles rencontrés :
Expliquez en quelques lignes les difficultés que vous avez rencontrées et
surmontées et celles que vous n’avez pas encore résolues.
CAISSE REGIONALE DE CREDIT AGRICOLE MUTUEL LOIRE HAUTE-LOIRE
3
Société coopérative à capital variable, agréée en tant qu’établissement de crédit. Société de courtage d’assurance,
immatriculée au registre des Intermédiaires en Assurance sous le n° 07 023 097. N° TVA intracommunautaire : FR
00380386854. 380 386 854 RCS Saint-Etienne. Siège Social : 94 rue Bergson –42007 SAINT-ETIENNE – Tél : 04 77 79 55 00
– Télécopie : 04 77 79 57 49.
4 * Les résultats obtenus :
Expliquez en quelques lignes l’avancée du projet
5 * Les Valeurs défendues par le candidat :
Expliquez en quelques lignes les valeurs que vous défendez à travers ce projet
CAISSE REGIONALE DE CREDIT AGRICOLE MUTUEL LOIRE HAUTE-LOIRE
4
Société coopérative à capital variable, agréée en tant qu’établissement de crédit. Société de courtage d’assurance,
immatriculée au registre des Intermédiaires en Assurance sous le n° 07 023 097. N° TVA intracommunautaire : FR
00380386854. 380 386 854 RCS Saint-Etienne. Siège Social : 94 rue Bergson –42007 SAINT-ETIENNE – Tél : 04 77 79 55 00
– Télécopie : 04 77 79 57 49.
6 * Evolution du candidat et du projet:
Expliquez en quelques lignes comment vous voyez et comment vous souhaiterez
vous voir a travers l’évolution de votre projet
ILLUSTRATIONS : Etayer le dossier avec 3 Pièces jointes maximum (ex :
articles de presse, diplômes, lettre de recommandation, divers……..)
CAISSE REGIONALE DE CREDIT AGRICOLE MUTUEL LOIRE HAUTE-LOIRE
5
Société coopérative à capital variable, agréée en tant qu’établissement de crédit. Société de courtage d’assurance,
immatriculée au registre des Intermédiaires en Assurance sous le n° 07 023 097. N° TVA intracommunautaire : FR
00380386854. 380 386 854 RCS Saint-Etienne. Siège Social : 94 rue Bergson –42007 SAINT-ETIENNE – Tél : 04 77 79 55 00
– Télécopie : 04 77 79 57 49.
Droit à l'image - Autorisation du candidat
Je soussigné (e) Madame, Monsieur (rayer la mention inutile)
Nom :..........................................................................................................................................
Prénom :.......................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : .........................................................................................
Résidant : .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Tél. domicile : ...........................................Tél. professionnel :....................................................
Candidat concerné si enfant mineur :
Nom :..........................................................................................................................................
Prénom :.......................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : .........................................................................................
Autorise le Crédit Agricole Loire Haute-Loire à capter, diffuser et utiliser, sur tous supports
presses ou publicitaires mentionnant l'opération, mon nom et prénom et les images photos me
concernant prises dans le cadre du « Trophée des Meilleurs Jeunes Espoirs « qui s'est déroulé
du 15 Octobre 2016 au 31 Mars 2017, et renonce expressément à tous droits et indemnités à
ce titre.
La présente autorisation est donnée pour une durée de : 1 an
Fait à ................................
Signature du participant ou de son représentant légal si le participant est mineur
(Faire précéder de la mention « lu et approuvé - bon pour accord »)
CAISSE REGIONALE DE CREDIT AGRICOLE MUTUEL LOIRE HAUTE-LOIRE
6
Société coopérative à capital variable, agréée en tant qu’établissement de crédit. Société de courtage d’assurance,
immatriculée au registre des Intermédiaires en Assurance sous le n° 07 023 097. N° TVA intracommunautaire : FR
00380386854. 380 386 854 RCS Saint-Etienne. Siège Social : 94 rue Bergson –42007 SAINT-ETIENNE – Tél : 04 77 79 55 00
– Télécopie : 04 77 79 57 49.
Si l'action est portée par plusieurs personnes merci de remplir le tableau ci-dessous
Nom - Prénom
Mail
Tél. portable
Adresse