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SANTRA PLUS - BULLETIN D'ADHESION
2
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3
4
5
BULLETIN D'ADHESION
Numéro de dossier :
RAISON SOCIALE DE L'ENTREPRISE
6
ZONE GÉOGRAPHIQUE DE COMPÉTENCES
ETABLISSEMENT
Enseigne :
Forme juridique :
Activité principale :
Code APE :
Siret :
Adresse :
CODE POSTAL :
VILLE:
RESPONSABLE ETABLISSEMENT
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Fax :
Email :
7
8
Effectif 2016
Conformément aux dispositions des articles R.4621-18 et L.3122-42 du Code du Travail, Bénéficient
d'une surveillance médicale renforcée : Les travailleurs âgés de moins de dix-huit ans ; Les femmes
enceintes ; Les travailleurs handicapés ; Les travailleurs de nuit ; Les salariés exposés : A l'amiante ; Aux
rayonnements ionisants ; Au plomb dans les conditions prévues à l'article R. 4412-160 ; Au risque hyperbare
; Au bruit dans les conditions prévues au 2° de l'article R. 4434-7 ; Aux vibrations dans les conditions
prévues à l'article R. 4443-2 ; Aux agents biologiques des groupes 3 et 4 ; Aux agents cancérogénes,
mutagènes ou toxiques pour la reproduction de catégories 1 et 2 ;
Civilité : MONSIEUR
Nom de naissance : GUIHARD
Prénom : DONATIEN
Nom marital :
Emploi : TECHNICIEN
Type de contrat : CDI
Date de l'embauche : 04/01/2012
Date de naissance : 22/07/1989
Date dernière aptitude :
Surveillance : SIMPLE
Prénom : DONATIEN
Nom marital :
Emploi : TECHNICIEN
Prénom : DONATIEN
Nom marital :
Emploi : TECHNICIEN
9
Nom de naissance : BERZOUKI
Prénom : ABDELKRIM
Nom marital :
Emploi : CHEF DE PROJET
Civilité : MADAME
Nom de naissance : BRÉART
Prénom : SYLVIE
Nom marital : DUVALLET
Emploi : VENDEUSE
Nom de naissance : BASILLE
Prénom : JEAN MICHEL
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Date dernière aptitude : 25/03/2016
Surveillance : RENFORCEE
Civilité : MADAME
Nom de naissance : BEAUFILS
Prénom : ANNE
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
10
Civilité : MADAME
Nom de naissance : BERNARD
Prénom : CÉCILIA
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Nom de naissance : BERNEAU
Prénom : VALENTIN
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Civilité : MADAME
Nom de naissance : BOULENGER
Prénom : SABRINA
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Civilité : MADAME
Nom de naissance : CARON
Prénom : FLORENCE
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
11
Civilité : MADAME
Nom de naissance : CLÉMENT
Prénom : JULIEN
Nom marital :
Emploi : AGENT DE MAÎTRISE
Nom de naissance : DEBON MONTILLA
Prénom : MARIO
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Nom de naissance : DEMBELE
Prénom : DJIBRIL
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Nom de naissance : DONNET
Prénom : GILLES
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
12
Civilité : MADAME
Nom de naissance : GALLAIS
Prénom : LÉNA
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Civilité : MADAME
Nom de naissance : GRENET
Prénom : ELODIE
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Civilité : MADAME
Nom de naissance : HARDI
Prénom : ELODIE
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Civilité : MADAME
Nom de naissance : HERTELEER
Prénom : CHARLOTTE
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
13
Civilité : MADAME
Nom de naissance : HONGUER
Prénom : LORENA
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Civilité : MADAME
Nom de naissance : KHALOUA
Prénom : SAHRA
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Nom de naissance : LE GUEN
Prénom : PIERRICK
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Civilité : MADAME
Nom de naissance : LECLERC
Prénom : SOPHIE
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
14
Civilité : MADAME
Nom de naissance : LECOMPTE
Prénom : EMMY
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Civilité : MADAME
Nom de naissance : LEMEILLE
Prénom : MARGAUX
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Civilité : MADAME
Nom de naissance : LEMESLE
Prénom : SOPHIE
Nom marital :
Emploi : CADRE
Civilité : MADAME
Nom de naissance : LOLIVRET
Prénom : JENNIFER
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
15
Nom de naissance : LUCAS
Prénom : THÉO
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Civilité : MADAME
Nom de naissance : LE LUC
Prénom : KATELL
Nom marital : MARIE
Emploi : EQUIPIER
Nom de naissance : PITTE
Prénom : DAVID
Nom marital :
Civilité : MADAME
Nom de naissance : SARR
Prénom : COUMBA
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
16
Civilité : MADAME
Nom de naissance : TALBOT
Prénom : ELODIE
Nom marital :
Emploi : EQUIPIER
Nom de naissance : YEVE
Prénom : ALEXANDRE
Nom marital :
Civilité : MADAME
Nom de naissance : LEFEBVRE
Prénom : CLEMENCE
Nom marital :
Emploi : PROTHESISTE DENTAIRE
Civilité : MADAME
Nom de naissance : LEFEBVRE
Prénom : CLEMENCE
Nom marital :
17
Nom de naissance : QUERELLE
Prénom : DOMINIQUE
Nom marital :
Emploi : CARISTE MANUTENTIONNAIRE
Nom de naissance : RIBET
Prénom : JORDAN
Nom marital :
Civilité : MADAME
Nom de naissance : TRECHE
Prénom : NADEGE
Nom marital : ROUSSEAU
Emploi : OPERATRICE SAISIE
Civilité : MADAME
Nom de naissance : BOUZEMBRAK
Prénom : MALIKA
Nom marital : SABER
Emploi : DECLARANT EN DOUANE ADJOINT
18
Nom de naissance : SYLLA
Prénom : MOUSSA
Nom marital :
Emploi : EMPLOYE DE DOUANE
Nom de naissance : TALBOT
Prénom : FRANCK
Nom marital :
Civilité : MADAME
Nom de naissance : DESCHAMPS
Prénom : ANITA
Nom marital : TASQUIET
Civilité : MADAME
Nom de naissance : FAMERY
Prénom : KARINE
Nom marital :
Emploi : VENDEUSE
19
Civilité : MADAME
Prénom : SYLVIE
Emploi : VENDEUSE
Civilité : MADAME
Nom de naissance : BRÉARD
Prénom : SYLVIE
Emploi : SERVEUSE
Civilité : MADAME
Prénom : SYLVIE
Emploi : VENDEUSE
Civilité : MADAME
Nom de naissance : FAMERY
Prénom : KARINE
Nom marital :
Emploi : VENDEUSE
20
Civilité : MADAME
Prénom : SYLVIE
Emploi : VENDEUSE
Civilité : MADAME
Prénom : SYLVIE
Emploi : VENDEUSE
21
Calcul de la cotisation
Article L4622-6 du Code du Travail : Les dépenses afférentes aux services de Santé au Travail sont à la
charge des employeurs. Dans le cas de services communs à plusieurs entreprises, ces frais sont répartis
proportionnellement au nombre des salariés.
Type de surveillance
Nombre de salariés
Cotisation HT/Salarié
Total
Surveillances Simples
46
82.52 €
3,795.92 €
Surveillances renforcées
3
124.03 €
372.09 €
Frais nouvelle adhésion
de 1 à 10 salariés : 15.00 €
...
de 11 à 50 salariés : 45.00 €
45.00 €
+ de 50 salariés : 75.00 €
Total
TVA 20%
Montant à payer
...
4,213.01 €
842.60 €
5,055.61 €
Les absences non justifiées par écrit 48 heures ouvrées
avant la date du rendez-vous, seront facturées 94.00 € HT.
22
Règlement
Nous vous prions de bien vouloir nous adresser votre bulletin d'adhésion complet accompagné :
D'un chèque libellé à l'ordre de : "Santra Plus"
(Si vous souhaitez effectuer un virement, contacter le service relation adhérents pour obtenir notre
RIB)
D'un extrait K Bis,
D'un mandant SEPA si vos optez pour un prélèvement pour les factures à venir
Par courrier à Santra Plus - Service adhésion - CS 20874 - 76087 LE HAVRE CEDEX :
Pour finaliser votre adhésion, un contact sera pris avec votre société, afin de vous remettre la
contrepartie individualisée et votre facture acquitée.
Je soussigné(e) ...................................................., dûment habilité(e) à représenter la société ci-dessus,
déclare adhérer à Santra Plus et accepte les conditions générales d'adhésion.
☑
Je certifie que tous les salariés de l'entreprise ont été déclarés
☑
Je m'engage à communiquer par écrit tout changement concernant mes salariés
(embauche, départ, changement de post, ...)
☑
Je certifie avoir lu et accepté les statuts et le réglement intérieur
Fait à ..........................................................., le ..................................................................
Cadre réservé à Santra Plus
Signature et cachet
Faire précéder la signature de la mention "Lu et
approuvé"
23

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