fiche d`inscription - cavalier adherent

Ecole d’Equitation Equidome
Saisie annuaire

35420 St Georges de Reintembault
Saisie licence

Règlement

Facturation

06 76 29 24 09
02 99 97 03 29
[email protected]
FICHE D'INSCRIPTION - CAVALIER ADHERENT
SAISON 2016/2017
Je,
soussigné(e) ………………………………………………………, déclare inscrire le cavalier sous-nommé, adhérent au Centre Equestre Equidome.
CAVALIER
Nom
…
Prénom
…
Adresse
Code Postal
…
…
…
Ville
…
Téléphone
…
Bureau
…
Email
…
Portable
…
Date Naissance
…
Lieu
…
Nationalité
…
Taille
…
Poids
…
ANTÉCÉDENTS EN ÉQUITATION
Licence (2015/2016)
 OUI
Niveau ()
 Débutant
 NON
Numéro
 G1
 G2
 G3
 G4
 G5
 G6
 G7
RESPONSABLE (si le cavalier est mineur)
Nom
Lien familial ()
Adresse
…
Code Postal
Téléphone
 Père
…
…
…
…
Email
…
 Mère
 Tuteur
Prénom
…
Ville
Portable
…
…
RÉGIME D'INSCRIPTION
Régime forfaitaire
 forfait mensuel
 forfait trimestriel
 forfait annuel
Régime abonnement
 leçon à l'unité
 carte de 10 leçons
 carte de 20 leçons
 forfait annuel scolaire
AUTORISATION DE SOINS
J'autorise le Centre équestre Equidome à faire appel en cas de nécessité, aux services de secours publics, pour tous les soins qui pourraient
s’avérer nécessaires. Je serai prévenu(e) sur le téléphone mobile de contact suivant : ………………………………… Je m'engage à informer le centre
équestre de toute modification intervenant sur cette ligne.
DROIT À L'IMAGE
J'autorise le Centre équestre Equidome à photographier le cavalier, à utiliser son image, à reproduire et communiquer au public les
photographies prises dans le cadre des activités organisées par le centre. Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement
ou indirectement par le centre équestre ou être cédées à des tiers, sous toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le
monde entier, sans limitation de durée, intégralement ou par extraits et notamment : Presse, Publicité, Internet, Projection publique, Concours...
RÈGLEMENT INTÉRIEUR
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et en accepter les dispositions.
J’ai été informé(e) de l'obligation de souscrire la licence fédérale qui inclut une assurance personnelle pour la pratique de l'équitation, ainsi que
de la possibilité de souscrire des garanties de la personne complémentaires aux garanties de base de la licence fédérale. La souscription auprès
de la Fédération Française d'Equitation ne sera effective qu'après règlement intégral des sommes dues.
Je reconnais avoir été informé(e) par l’établissement équestre que le port du casque et de chaussures d'équitation est obligatoire pour tous
types d’activités équestres. Si, malgré les informations, je ne respecte cette règle de sécurité, c'est en toute conscience des risques qui en
découlent pour mon intégrité physique.
Je joins le règlement de 25€(mineur) ou 36€(adulte) pour la licence fédérale et 35€ pour l'adhésion annuelle au centre équestre Equidome.
Fait à Saint Georges de Reintembault,
En date du …………………………...,
Signature obligatoire du responsable légal