Compte rendu de la Réunion du Groupe de travail GERIATRIE 5

Compte rendu de la Réunion
du Groupe de travail GERIATRIE
5 avril 2016 à la SFR
Présents
Jean-Philippe David, Isabelle Fromentin-David, Jacques Grellet, Sylvie Haulon, Olivier Henry, Jérôme Hodel, Florian Labourée, Liliane Ollivier-Leclerc, Alain Rahmouni,
Edith Valiente
Excusés
Olivier Bouillanne, Olivier Hanon, Jean-Guy Perilliat, George Sebbane, Laurent Teillet
Ordre du jour
1. Cadre de Travail : avancée groupe gériatrie IDF et national : O Henry
2. Données PMSI : J-Ph David
3. Produits de contraste et personnes âgées : A Rahmouni
4. Radioprotection et personnes âgées : A Rahmouni
5. Gériatrie, Imagerie et organisation des soins
6. Besoins spécifiques en Radiologie Interventionnelle diagnostique et thérapeutique des personnes âgées
7. Séance JFR 2016
8. Formes et propositions de recommandations : O Henry et A Rahmouni
9. Questions diverses et calendrier de travail
Groupe de travail Gériatrie - 5 avril 2016
Points abordés
Cadre de Travail : avancée groupe gériatrie
IDF et national : O Henry
Données PMSI : J-Ph David
Discussion / Remarques
Olivier Henry a présenté à Olivier Hanon (Pastprésident de la SFGG et membre du Bureau
actuellement) le projet du groupe de travail
Gériatrie de la SFR. Olivier Hanon a bien
compris l’enjeu et va contacter qui de droit à la
SFGG nationale. Celle-ci doit se réunir courant
mai mais Olivier Hanon s’est engagé à donner la
réponse de la SFGG prochainement et en tout
cas avant mai
Depuis la précédente réunion du groupe J-ph
David a élaboré un document (liste des
situations cliniques les plus fréquentes) de
travail selon deux approches :
1. Analyse des données PMSI de l’hôpital Emile
Roux en ne tenant compte que des situations
cliniques principales
 Ainsi 150 à 200 situations cliniques ont
pu être listées par catégorie d’organe et
sont toute à fait représentatives à
l’échelle nationale
 Analyse ne tenant compte que des
situations cliniques principales
2. GBU passés en revue item par item :
 La plupart des préconisations du GBU
sont valables mais 6 ou 7 amènent à un
questionnement comme l’arthropathie
micro-cristaline et quelques-unes ne
peuvent pas du tout s’appliquer comme
la thrombolyse dans les AVC.
Décisions / Actions
Après réponse de la SFGG, il faudra contacter les
médecins nucléaires
 A Rahmouni va demander conseil à Philippe
Grenier pour savoir quels médecins nucléaires
pourraient intégrer le groupe mais il faudra
néanmoins contacter officiellement la SFMN
Il est indispensable de travailler en groupe et de
rechercher encore s’il existe de la bibliographie
sur ces sujets
On rappelle :
- l’importance de tenir compte +++ de l’âge
physiologique du patient (successful aging)
- l’objectif du groupe qui est de se centrer sur
les patients hospitalisés
Il faut définir :
- les patients qui relèvent du GBU
- la population sur laquelle le groupe va
travailler
- qui pourrait réaliser une évaluation
gérontologique en amont
- quels sont réellement les patients qui, du fait
d’un glissement de la sémantique, sont
définis communément comme « fragiles »
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Liste des situations cliniques les plus fréquentes
INFECTIEUX
Candidose
Septicémie
Diarrhée et gastroentérite
Erysipèle
TUMEURS
Sein
Prostate
Le plus souvent d’origine urinaire puis
thoracique ou digestive
Diagnostic à différencier de celui de la phlébite
Patients à orienter plutôt vers les chirurgiens
vasculaires
Situation clinique la plus fréquente ; rappelons
l’arret du dépistage de masse à 74 ans
Comment faire un diagnostic lorsque les PSA
sont élevés ?
Le TR doit être pratiqué mais ne résout pas
toutes les situations
Non retenue
Radio-echo-scanner ; role scintigraphie ?
Non retenue
Eventuellement écho-Doppler pour diagnostic
différentiel
Rechercher les travaux qui ont peut-être été
réalisés en oncogériatrie bien que rien n’existe à
priori sur l’imagerie
- l’écho endorectale est difficile à réaliser chez
le patient âgé et nombreux faux positifs
- l’IRM ou TDM-TAP ne sont pas systématique
chez le patient âgé
Les gériatres sont généralement désarmés en
cas de PSA élevés et les urologues se
désintéressent souvent du problème même si
dans certains établissements, ils réalisent
d’emblée une biopsie prostatique. Le problème
des gériatres face à une telle situation clinique
risque d’autant plus de se majorer compte-tenu
de récentes recommandations qui alertent sur la
fiabilité des PSA
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Metastases osseuses
Respiratoire et digestif
Lymphome non hodgkinien et myélodysplasie
HEMATOLOGIE
Anémie par carence en fer
En ce qui concerne la recherche de métastases
osseuses, le scanner (ou l’IRM) semble être la
meilleure réponse avec la scintigraphie osseuse
malgré les faux positifs qui peuvent être dus à
de l’arthrose très fréquente chez les personnes
âgées
Idem recommandations du GBU
Idem recommandations du GBU
Si endoscopie : âge + préparation + anesthésie =
lourd et délétère
ENDOCRINOLOGIE
Diabète
Hyper et hypo thyroïdie
Dénutrition/sarcopenie/ostéoporose
NEUROLOGIE
Manifestations atypiques de syndrome
différentiel : démence, dépression, épilepsie,
troubles de l’équilibre et de la mobilité,
confusion
Parkinson
AVC
La meilleure indication reste le TDM IV+ chez un
patient préparé et non deshydraté
Non retenue
Echographie +/- scintigraphie
Imagerie des muscles
Charge osseuse : absorptiométrie bi-photonique
Mesure systématique vertébrale lors d’un
scanner ?
Dans l’idéal, les gériatres souhaiteraient la
réalisation d’emblée d’une IRM qui reste la
meilleure indication.
Actuellement 2 situations existent :
- TDM en 1er intention qui peut être réalisé
facilement et donne des informations
- IRM qui permet une analyse plus fine dans
certains cas de démence vasculaire en
particulier
Il pourrait être recommandé de réaliser :
- un TDM sans IV pour les patients évalués
MMS <11 / CDR 3
- une IRM pour les patients MMS > 10
J Hodel et J-Ph Philippe sont chargés de réfléchir
à ce theme
Idem recommandations du GBU
Idem recommandations du GBU
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OPHTALMOLOGIE
Cataracte, rétinopathie, glaucome
CARDIOLOGIE
HTA, cardiopathie ischémique, valvulopathie,
fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque,
athérosclérose, phlébite, hypotension
Ischémie de membre / artérite sévère
PNEUMOLOGIE
Pneumopathie infectieuse et d’inhalation (solide
ou liquide), BPCO, asthme
HEPATO-GASTRO
Occlusion intestinale, fécalome, hépathopathie
Non retenue
Echo coeur
On peut être confronté aux chirurgiens
vasculaires qui refusent d’examiner le patient
tant qu’un angio TDM n’a pas été réalisé
Il faut donc recommander le TDM uniquement
pour les cas de sanction thérapeutique
Radiographie standard et/ou TDM
L’ASP est de moins en moins pratiqué suite au
contrat de bon usage alors qu’il reste utile
(fecalome)
DERMATOLOGIE
Escarres
RHUMATOLOGIE
Arthrose, arthropathie micro-cristaline,
polyarthrite
Ostéoporose
Echo cœur
Si écho positif : TDM IV+
Chez les personnes âgées, compte-tenu de la
fréquence de ce types de situations cliniques,
l’ASP doit rester l’examen systématique de 1ère
intention ; dans les autres cas, TDM
Si escarres très délabrantes : éventuel TDM/IRM
pour vérifier si contact osseux mais si et
seulement si traitement chirurgical envisageable
(bilan pré-chirurgical au préalable)
Idem recommandations du GBU
Voir plus haut
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URO-NEPHROLOGIE
Insuffisance rénale chronique
Insuffisance rénale aigüe
Néphrite
Cystite/pyélonéphrite/rétention urinaire
Conclusion :
- identification de deux items importants :
o neurologie : en charge de J Hodel et ph David
o oncologie : sein et prostate : en charge de O Henry avec sa société savante
- présence d’un médecin nucléaire indispensable lors de la prochaine réunion du groupe
Produits de contraste et personnes âges : A
Après vérification il n’existe effectivement
Rahmouni
aucune recommandation sur ce sujet
A Rahmouni indique qu’il a contacté le
Professeur Olivier Clément (HEGP) qui est le
responsable du groupe de travail Agents de
contraste de la SFR
Radioprotection et personnes âges : A
Rahmouni
Besoins spécifiques en Radiologie
Interventionnelle diagnostique et
thérapeutique des personnes âgées
Quels sont les besoins ?
- infiltrations
- interventionnel
- cimentoplastie vertébrale : il est important
d’affiner l’analyse des tassements vertébraux
afin d’évaluer l’ancienneté des tassements et
en particulier d’identifier les tassements
récents d’autant plus que les patients ne sont
pas toujours capables de décrire leur douleur
Non retenue
Echographie
Idem recommandations du GBU
Echographie
Des recommandations sont indispensables, en
particulier concernant l’hydratation des patients
avant injection de PDC iodé (TDM)
Il faudra travailler en lien avec le groupe de
travail piloté par Olivier Clément
De la même façon il faudra travailler en lien avec
le Professeur Hubert Ducou-le-Pointe,
Responsable du groupe de travail
Radioprotection de la SFR
Pas de recommandation mais J Hodel est chargé
de vérifier s’il existe de la bibliographie sur les
tassements porotiques
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Séance JFR 2016
1. Focus sur les principales situations cliniques
-PMSI :
2. GBU et gériatrie
3. Neuroradiologie
4. Organisation d’un service de radiogériatrie
5. Quelles sont les questions à se poser avant
de prescrire ?
J-Ph David
Responsables séance
A Rahmouni et J Ph David ou O Henry
Modérateurs séance
Liliane Ollivier pour la SFR et………….(O Henry
nous communiquera un nom pour la SFGG)
O Henry, A Rahmouni, J Grellet
J Hodel, J-Ph David
E Valiente
Sylvie Haulon
ITEM Neuro-radiologie
METHODE DE TRAVAIL
-
Revues de la littérature
-
Lecture critique du guide du bon usage en radiologie. En ce qui concerne la neurologie, dans un esprit de simplification, deux indications ont été
retenues en neurologie : les symptômes neurologiques aigus et les troubles mnésiques.
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INDICATION DES EXAMENS D’IMAGERIE
L’importance d’une évaluation clinique du patient comme préalable à l’indication d’un examen d’imagerie, devant donner lieu à une
modification de la prise en charge thérapeutique, est été soulignée. Cette évaluation clinique est une évaluation fonctionnelle (échelle
simplifiée des activités instrumentales de la vie quotidienne : IADL simplifiée) et/ou d’une évaluation cognitive globale (de manière standardisée à
l’aide du Mini-Mental State Examination (MMSE) dans sa version consensuelle établie par le groupe de recherche et d’évaluation des outils cognitifs :
GRECO, évaluation de la mobilité, ainsi que l’état thymique (anxiété et dépression) et le niveau de vigilance du patient doivent être pris en
considération dans l’interprétation des résultats.
L’évaluation de la faisabilité de l’examen IRM doit être réalisée par le clinicien (capacité du patient à rester immobile pendant 20 min).
D’une manière générale, l’évaluation clinique du patient guide la demande d’examen complémentaire. Si le score MMS est inférieur à 11/30, l'atteinte
cognitive est sévère et il n’est pas indiqué de réaliser d’exploration complémentaire, en particulier une IRM cérébrale. L’âge chronologique ne devait en
aucun cas exclure le patient d’un recours potentiel à un examen de radiologie.
Symptôme neurologique aigu (évocateur d’AVC)
En l’absence de syndrome démentiel sévère (MMS < 11/30) et/ou d’un syndrome de fragilité (HAS), les patients sont pris en charge selon la procédure
habituelle incluant notamment le recours à l’IRM cérébrale en urgence (7j/7 24/24) pour les patients pouvant bénéficier d’une
thrombolyse/thrombectomie (Cf Guide du bon usage). Le protocole IRM est alors semblable à celui réalisé en routine. En cas de contre-indication ou
d’indisponibilité de l’IRM, un scanner cérébral avec angioscanner est réalisé.
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Troubles mnésiques
L’enjeu est d’assurer un diagnostic étiologique précoce des troubles mnésiques impliquant un accompagnement et une prise en charge spécifique
(traitement curatif, préventif des complications, éducation et aide du patient et des aidants). Le diagnostic précoce permet d’informer le patient et la
famille sur la maladie, à un moment où il est à un stade paucisymptomatique lui permettant d’être acteur de sa maladie. Sont concernées :
premièrement la pathologie neuro-dégénérative (maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : démence à corps de Lewy, démence associée à une
maladie de Parkinson, dégénérescence lobaire fronto-temporale, etc…). Deuxièmement l’atteinte neuro-vasculaire micro ou macro- angiopathie
(retentissement chronique de l’HTA, du diabète …). Un autre enjeu de l’imagerie concerne la faible proportion des syndromes démentiels, environ
1,5 % des cas, est de cause curable (hydrocéphalie, hématome sous dural, certaines lésions tumorales) et légitime un diagnostic différentiel.
Une démarche diagnostique doit être proposée, en cas
-
d’apparition ou d’aggravation récente de troubles cognitifs
-
de changements psycho-comportementaux récents non expliqués par une pathologie psychiatrique ou organique identifiée
-
d’un syndrome confusionnel d’installation récente
Sont exclus de cette démarche diagnostique les patients présentant une altération cognitive déjà sévère (MMS<11).
L’IRM cérébrale est alors réalisée en première intention, sauf si sur la base de l’évaluation clinique initiale l’examen semble irréalisable (tremblements,
difficultés prévisibles à rester immobile 20 min, troubles de compréhension). Un examen TDM sans injection sera alors proposé.
Le protocole IRM comporte des séquences
-
Coronales T2 sur l’hippocampe :
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-
3D T1 permettant d’estimer la trophicité cérébrale avec des techniques semi-qualitatives (échelle de Scheltens) ou quantitative (logiciel dédié)
-
Diffusion pour détecter des lésions ischémiques récentes
-
FLAIR à la recherche de séquelles d’ischémies profondes ou corticales, d’une leucopathie (échelle de Fazekas)
-
AngioIRM TOF à la recherche de sténoses artérielles intra-crâniennes
-
SWI/T2* pour détecter des micro/macro hémorragies et/ou une hémorragie sous arachnoïdienne
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