Optional Group Life Insurance Application

FIDUCIE D’ASSURANCE DE LA
AIR LINE PILOTS ASSOCIATION
FORMULAIRE D’ADHÉSION ET DE MODIFICATION
Pour éviter tout retard, inscrire les renseignements demandés au stylo et en lettres moulées.
DIRECTIVES
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Sections 1 et 3 : À remplir par les membres adhérant à l’assurance vie de base SEULEMENT.
Sections 1, 2 et 3 : À remplir par les membres adhérant à l’assurance vie de base et à l’assurance vie facultative.
Pour souscrire une nouvelle garantie ou augmenter le montant de vos garanties actuelles, veuillez joindre une photocopie de votre certificat médical de catégorie 1 ou de classe 1 valide.
Si vous n’avez aucun certificat du genre, veuillez remplir le Formulaire d’adhésion et de modification à l’assurance facultative pour conjoint/membre*, en plus du présent formulaire.
Veuillez faire parvenir votre demande dûment remplie à : RBI Advisory Group
Fiducie d’assurance de la Air Line Pilots Association Canada
P.O. Box 89, Station Main
Okotoks, AB T1S 1A4
Sans frais : 1-888-724-1444
1. RENSEIGNEMENTS SUR LE MEMBRE
Numéro de membre de l’ALPA __________________________________________________
Membre ________________________________________________________ __________ ____________________________________________________________________
Prénom
Initiale
Nom de famille
Quel prénom préférez-vous utiliser? _______________________________________________ Date de naissance _________________________________________ Homme JJ/MMM/AAAA
Femme
Adresse postale __________________________________________________________ ________________________________________ ________ _____________________
No et rue
Ville
Province
Code postal
Courriel ____________________________________________________________________________ Téléphone : Domicile (________ )____________________________
RENSEIGNEMENTS SUR LE(S) BÉNÉFICIAIRE(S) DE L’ASSURANCE VIE DE BASE
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Le membre doit apposer ses initiales au-dessous de tout changement.
La répartition se fait à parts égales entre les bénéficiaires, à moins d’indication contraire. Le total des parts doit être égal à 100 %.
Si vous ne désignez pas de bénéficiaire, votre « succession » sera le bénéficiaire par défaut.
PREMIER(S) BÉNÉFICIAIRE(S)
Part (%)
____________________________________ ________ ___________________________________________ _____________________________________ ___________ %
Prénom
Initiale
Nom de famille
Lien
____________________________________ ________ ___________________________________________ _____________________________________ ___________ %
Prénom
Initiale
Nom de famille
Lien
BÉNÉFICIAIRE SUBSIDIAIRE*
____________________________________ ________ ___________________________________________ _____________________________________
Prénom
Initiale
Nom de famille
Lien
*Le produit de l’assurance revient au bénéficiaire subsidiaire uniquement si le premier bénéficiaire décède avant le membre.
Fiduciaire* ___________________________ ________ ___________________________________________ _____________________________________
Prénom
Initiale
Nom de famille
Lien
*En l’absence d’un fiduciaire pour les enfants mineurs, les sommes assurées sont remises au curateur public (ou à l’autorité gouvernementale équivalente) jusqu’à la majorité des enfants.
Au Québec, les dispositions du Code civil s’appliquent. Il n’est donc pas nécessaire de désigner un fiduciaire, car la part de l’enfant est directement remise à son tuteur.
Au Québec, la désignation du conjoint comme bénéficiaire est irrévocable, à moins d’avis contraire de révocation. Je désigne mon conjoint comme bénéficiaire
Oui
révocable. 2. ASSURANCE VIE COLLECTIVE FACULTATIVE
Note : Pour souscrire une nouvelle garantie ou augmenter le montant de vos garanties actuelles, veuillez joindre une photocopie de votre certificat médical de
catégorie 1 ou de classe 1 valide.
Montant d’assurance vie collective facultative demandé :
Aucune modification au montant actuel de ____________________ $ (communiquez avec l’ALPA pour connaître votre montant actuel)
500 000 $ 450 000 $ 400 000 $ 350 000 $ 300 000 $
250 000 $ 200 000 $ 150 000 $ 100 000 $ 50 000 $
Garantie maladies redoutées, décès et mutilation accidentels :
Le montant de la garantie correspond au montant d’assurance vie facultative temporaire demandé plus haut .................................................... (Le taux est de 0,05 $ par tranche de 1 000 $ par mois. Exemple : pour une garantie de 300 000 $, la prime mensuelle est de 15,00 $.)
Assurance vie des personnes à charge :
Obligatoire pour les membres ayant des personnes à charge. La prime de 1,91 $ par mois couvre toutes les personnes à
charge admissibles. ........................................................................................................................................................................... Familiale Oui Non
Individuelle
QUESTIONNAIRE
1.Usage du tabac : Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait usage de produits du tabac (dont cigarettes, cigarillos, petits cigares, pipe,
tabac à mâcher, gomme ou timbre à la nicotine, marijuana, hachisch)? .................................................................................................................. Si oui, durant combien de temps? _____________________ Combien par jour? _______________________
Oui Non
2.À votre connaissance, êtes-vous actuellement en bonne santé (à savoir, vous ne présentez aucun symptôme d’un problème de santé ou
d’une affection qui pourrait vous empêcher d’obtenir votre certificat médical de Transports Canada)? .................................................................... Oui Non
3.
Oui Non
Êtes-vous résident du Canada? ........................................................................................................................................................................... GL2061F (07/16)
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RENSEIGNEMENTS SUR LE(S) BÉNÉFICIAIRE(S) DE L’ASSURANCE VIE COLLECTIVE FACULTATIVE
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Le membre doit apposer ses initiales au-dessous de tout changement.
Dans le cas d’une demande au nom du conjoint, c’est le membre qui doit être nommé bénéficiaire.
La répartition se fait à parts égales entre les bénéficiaires, à moins d’indication contraire. Le total des parts doit être égal à 100 %.
Si vous ne désignez pas de bénéficiaire, votre « succession » sera le bénéficiaire par défaut.
PREMIER(S) BÉNÉFICIAIRE(S)
Part (%)
____________________________________ ________ ___________________________________________ _____________________________________ ___________ %
Prénom
Initiale
Nom de famille
Lien
____________________________________ ________ ___________________________________________ _____________________________________ ___________ %
Prénom
Initiale
Nom de famille
Lien
BÉNÉFICIAIRE SUBSIDIAIRE*
____________________________________ ________ ___________________________________________ _____________________________________
Prénom
Initiale
Nom de famille
Lien
*Le produit de l’assurance revient au bénéficiaire subsidiaire uniquement si le premier bénéficiaire décède avant le membre.
Fiduciaire* ___________________________ ________ ___________________________________________ _____________________________________
Prénom
Initiale
Nom de famille
Lien
*En l’absence d’un fiduciaire pour les enfants mineurs, les sommes assurées sont remises au curateur public (ou à l’autorité gouvernementale équivalente) jusqu’à la majorité des enfants.
Au Québec, les dispositions du Code civil s’appliquent. Il n’est donc pas nécessaire de désigner un fiduciaire, car la part de l’enfant est directement remise à son tuteur.
Au Québec, la désignation du conjoint comme bénéficiaire est irrévocable, à moins d’avis contraire de révocation. Je désigne mon conjoint comme bénéficiaire
révocable. Oui
3. DÉCLARATION ET AUTORISATION
DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ DE CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE
Co-operators Compagnie d’assurance-vie s’engage à protéger la vie privée de ses clients, ainsi que la confidentialité, l’exactitude
et la sécurité des renseignements personnels recueillis, utilisés, conservés et divulgués dans le cadre de ses affaires.
Co-operators reconnaît et respecte le droit à la vie privée. Lorsque vous adhérez à une assurance ou que vous présentez une demande de règlement, nous établissons
un dossier confidentiel, puis nous recueillons, utilisons et divulguons des renseignements personnels à votre sujet pour établir, administrer, traiter et gérer votre
assurance. Vous pouvez accéder à vos renseignements personnels et les corriger, au besoin, en nous transmettant une demande par écrit.
Seuls les membres de notre personnel et d’autres personnes autorisées ont accès à vos renseignements personnels afin d’exécuter leurs fonctions. Nos systèmes
et procédures sont conçus pour prévenir la perte, l’utilisation inappropriée ou non autorisée, la divulgation, la modification ou la destruction de vos renseignements.
Notre engagement à l’égard de la sécurité s’applique également aux contrats et aux ententes que nous signons avec nos fournisseurs et prestataires de services
externes. Nous pouvons conserver et utiliser vos renseignements personnels au Canada, aux États-Unis et dans d’autres pays à des fins de traitement, de stockage,
d’analyse ou de reprise des activités après sinistre. De plus, ceux-ci peuvent être divulgués, dans le cadre d’une ordonnance légale et en vertu des lois applicables, à
un gouvernement, à un tribunal, ainsi qu’à un organisme de réglementation et d’application de la loi. Pour plus de détails quant à notre politique sur la vie privée,
visitez le www.cooperators.ca. Pour toute question sur le sujet ou sur la collecte, l’utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels, communiquez
avec le chef de la Protection de la vie privée de Co-operators aux coordonnées suivantes : Priory Square, Guelph (Ontario) N1H 6P8. Téléphone : 1-888-887-7773.
Courriel : [email protected] (veuillez préciser quelle compagnie de Co-operators est concernée par votre demande).
Si vous refusez l’utilisation ou la divulgation de vos renseignements personnels dans le cadre de votre demande d’adhésion et de la gestion de toute police que nous
établissons, nous ne serons pas en mesure de vous offrir le produit d’assurance qui vous intéresse, de gérer votre assurance ou de traiter votre demande de règlement.
AUTORISATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE
J’ai lu et compris la déclaration de confidentialité et j’autorise la collecte, l’utilisation, la conservation et la divulgation des renseignements personnels me concernant ou concernant
mes personnes à charge aux fins précisées ci-dessus. Je comprends que je peux révoquer mon consentement à tout moment par écrit et reconnais qu’un tel geste risque de nuire
au traitement de ma demande. J’autorise toute personne ou organisation ayant des renseignements personnels ou médicaux me concernant à les communiquer à Co-operators
(ou à ses agents, représentants et administrateurs) pour les objets suivants : faire l’évaluation du risque, déterminer mon droit à l’assurance et traiter toute demande de règlement.
J’autorise Co-operators à divulguer les renseignements obtenus à mon sujet à ses réassureurs et à mon médecin ainsi qu’aux autorités de santé publique, au besoin. La présente
autorisation demeure valable jusqu’à ce que je la révoque par écrit. Une copie de cette autorisation a la même valeur que l’original.
RECONNAISSANCE ET DÉCLARATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE
Il est entendu que Co-operators (ou ses agents, représentants et administrateurs) peut me demander de subir un examen médical ou paramédical afin de déterminer mon droit à
l’assurance. Je suis conscient que le fait de refuser risque d’entraîner des retards dans le traitement de ma demande ou le refus de celle-ci. Il est entendu que toute information tirée
d’un examen médical ou paramédical, d’une déclaration d’assurabilité, d’un questionnaire ou de tout autre document présenté comme preuve d’assurabilité fait partie intégrante
de la demande d’adhésion. En outre, je déclare que cette information ainsi que les renseignements inscrits dans la demande d’adhésion sont vrais, complets et exacts. Il est
entendu que toute fausse déclaration ou réticence influant sur l’évaluation du risque peut entraîner l’annulation de la police.
Signature ______________________________________________________ Date ___________________________
(Signature du membre)
GL2061F (07/16)
JJ/MMM/AAAA
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FIDUCIE D’ASSURANCE DE LA
AIR LINE PILOTS ASSOCIATION
FORMULAIRE D’ADHÉSION ET DE MODIFICATION À
L’ASSURANCE FACULTATIVE POUR CONJOINT/MEMBRE*
*Membres sans certificat médical de catégorie 1 ou de classe 1.
Pour éviter tout retard, inscrire les renseignements demandés au stylo et en lettres moulées.
Si ce formulaire ne parvient pas à nos bureaux dans les 60 jours suivant la date de la signature, il faut remplir une nouvelle demande.
GARANTIES DEMANDÉES
Montant d’assurance
(Ne comprend pas les garanties déjà en vigueur)
500 000 $ 250 000 $ 450 000 $ 200 000 $ 400 000 $ 150 000 $ 350 000 $ 100 000 $ 300 000 $
50 000 $
1. RENSEIGNEMENTS SUR LE MEMBRE
Numéro de brevet de pilote _____________________________________________________ Numéro de membre de l’ALPA __________________________________________
Membre ________________________________________________________ __________ ____________________________________________________________________
Prénom
Initiale
Nom de famille
RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT À L’ASSURANCE
Statut du candidat à l’assurance : Époux Conjoint de fait Membre sans certificat médical de catégorie 1 ou de classe 1
Nom du candidat à l’assurance ______________________________________________ _________ ____________________________________________________________
Prénom
Initiale
Nom de famille
Adresse postale __________________________________________________________ ________________________________________ ________ _____________________
No et rue
Ville
Province
Code postal
Téléphone : Domicile (_________ )____________________ Bureau (_________ )____________________ Cellulaire (__________)______________________
Date de naissance ___________________________________ JJ/MMM/AAAA
Homme Le candidat est-il déjà assuré par cette garantie? Oui Femme
Non
2. DÉCLARATION D’ASSURABILITÉ DU CANDIDAT À L’ASSURANCE
1.Au cours de la dernière année, avez-vous présenté des symptômes ou reçu un traitement pour une affection médicale, un trouble ou un
malaise ayant nécessité votre hospitalisation? ..................................................................................................................................................... Oui Non
Si oui, précisez :
Nom de l’affection
________________________
________________________
Date du début
Date du rétablissement
____________________
____________________
____________________________
_____________________________________
____________________
____________________
____________________________
_____________________________________
JJ/MMM/AAAA
JJ/MMM/AAAA
JJ/MMM/AAAA
JJ/MMM/AAAA
Médecin traitant ou hôpital
Résultat
2.Taille ______________________ Poids _____________________________
Votre poids a-t-il changé au cours de la dernière année? ..................................................................................................................................... Oui Non
Oui Non
Si oui, de combien? ____________________________ Pourquoi? __________________________________________________________
3.
À votre connaissance, êtes-vous actuellement en bonne santé (à savoir, vous ne présentez aucun symptôme d’un problème de santé)? ........... Si non, précisez :
Nom de l’affection
________________________
________________________
Date du début
Médecin traitant ou hôpital
Résultat
____________________
____________________________
___________________________________________________________
____________________
____________________________
___________________________________________________________
JJ/MMM/AAAA
JJ/MMM/AAAA
4.Êtes-vous actuellement en observation ou recevez-vous un traitement ou des médicaments d’un médecin ou d’un prestataire de soins de
santé parallèle pour un trouble, un malaise ou une affection? (On entend par prestataire de soins de santé parallèle : herboriste, acupuncteur,
chiropraticien, homéopathe, naturopathe, etc.) ...................................................................................................................................................... Oui Non
Si oui, de quel traitement ou médicament s’agit-il? ________________________ Pourquoi? ____________________________________
5.Qui est votre médecin habituel ou médecin de famille? ___________________________________________________________________________
Si vous n’en avez pas, indiquez le nom de la clinique sans rendez-vous que vous fréquentez :
_____________________________________________________________ ________________________________________ _________ ______________________
No et rue
Ville
Province
Code postal
Date approximative de la dernière consultation _________________________________ Raison et résultat ______________________________________________________
JJ/MMM/AAAA
GL2061F (07/16)
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2. DÉCLARATION D’ASSURABILITÉ DU CANDIDAT À L’ASSURANCE (suite)
6.
Avez-vous déjà souffert de l’une des affections suivantes ou vous a-t-on dit que vous en souffriez :
a) Trouble pulmonaire ou respiratoire (p. ex. asthme, bronchite, tuberculose, emphysème, etc.)? ................................................................ b) Trouble cardiaque (p. ex. douleur à la poitrine, essoufflement, hypertension artérielle, rhumatisme articulaire aigu, souffle
cardiaque, crise cardiaque ou AVC)? ....................................................................................................................................................... c) Trouble gastrique (p. ex. ulcère, appendicite, trouble de vésicule biliaire, hernie, colite ou autre trouble digestif)? ..................................... d) Diabète, maladie rénale, infection ou maladie transmissible sexuellement, ou anomalie des urines? ........................................................ e) Cancer, kyste, tumeur, excroissance ou trouble sanguin? ........................................................................................................................ f ) Épilepsie, paralysie, étourdissement ou trouble du cerveau? .................................................................................................................... g) Névrite, arthrite, rhumatisme ou trouble du dos, de la colonne vertébrale, des os, des articulations ou des muscles? .............................. h) Troubles nerveux ou mentaux, notamment dépression, anxiété grave ou pensées suicidaires? ................................................................ i) SIDA, para-SIDA ou réaction positive à un test de dépistage du virus de l’immunodéficience humaine (VIH),
ou tout autre trouble immunologique? ........................................................................................................................................................ j) Hépatite A, B, C ou de type inconnu, ou tout autre trouble du foie? .......................................................................................................... k) Toute affection, incapacité ou déformation non mentionnée ci-dessus? ................................................................................................... Oui Non
Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui Oui Oui Non
Non
Non
Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions, précisez ci-dessous :
Nom de l’affection
________________________
________________________
Date du début
Date du rétablissement
____________________
____________________
____________________________
_____________________________________
____________________
____________________
____________________________
_____________________________________
JJ/MMM/AAAA
JJ/MMM/AAAA
JJ/MMM/AAAA
JJ/MMM/AAAA
Médecin traitant ou hôpital
Résultat
7.Avez-vous déjà pris des médicaments ou des drogues, comme la marijuana et la cocaïne, à des fins non médicales, vous a-t-on déjà
conseillé de réduire votre consommation d’alcool, avez-vous déjà suivi un traitement contre la toxicomanie ou l’alcoolisme, ou vous a-t-on
déjà conseillé d’en suivre un? .............................................................................................................................................................................. Si oui, précisez : Fréquence de consommation : Tous les jours Toutes les semaines Tous les mois Oui Non
Oui Non
Oui Non
Autre _______________
Quantité consommée à chaque occasion ____________________________ Date de la dernière consommation ___________________
JJ/MMM/AAAA
8.
Vous a-t-on déjà refusé une assurance vie ou proposé une assurance modifiée de quelque façon? .................................................................... Si oui, date ____________________ Raison ___________________________________________________________________________
JJ/MMM/AAAA
9.Usage du tabac : Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fumé ou consommé des produits du tabac (dont cigarettes, cigarillos, petits
cigares, pipe, tabac à mâcher, gomme ou timbre à la nicotine, marijuana, hachisch)? ............................................................................................ Si oui, durant combien de temps? __________________________ Combien par jour? ___________________________________________
3. DÉCLARATION ET AUTORISATION
DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ DE CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE
Co-operators Compagnie d’assurance-vie s’engage à protéger la vie privée de ses clients, ainsi que la confidentialité, l’exactitude
et la sécurité des renseignements personnels recueillis, utilisés, conservés et divulgués dans le cadre de ses affaires.
Co-operators reconnaît et respecte le droit à la vie privée. Lorsque vous adhérez à une assurance ou que vous présentez une demande de règlement, nous établissons un dossier confidentiel,
puis nous recueillons, utilisons et divulguons des renseignements personnels à votre sujet pour établir, administrer, traiter et gérer votre assurance. Vous pouvez accéder à vos renseignements
personnels et les corriger, au besoin, en nous transmettant une demande par écrit.
Seuls les membres de notre personnel et d’autres personnes autorisées ont accès à vos renseignements personnels afin d’exécuter leurs fonctions. Nos systèmes et procédures sont conçus
pour prévenir la perte, l’utilisation inappropriée ou non autorisée, la divulgation, la modification ou la destruction de vos renseignements. Notre engagement à l’égard de la sécurité s’applique
également aux contrats et aux ententes que nous signons avec nos fournisseurs et prestataires de services externes. Nous pouvons conserver et utiliser vos renseignements personnels au
Canada, aux États-Unis et dans d’autres pays à des fins de traitement, de stockage, d’analyse ou de reprise des activités après sinistre. De plus, ceux-ci peuvent être divulgués, dans le cadre
d’une ordonnance légale et en vertu des lois applicables, à un gouvernement, à un tribunal, ainsi qu’à un organisme de réglementation et d’application de la loi. Pour plus de détails quant à
notre politique sur la vie privée, visitez le www.cooperators.ca. Pour toute question sur le sujet ou sur la collecte, l’utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels, communiquez avec
le chef de la Protection de la vie privée de Co-operators aux coordonnées suivantes : Priory Square, Guelph (Ontario) N1H 6P8. Téléphone : 1-888-887-7773. Courriel : [email protected]
(veuillez préciser quelle compagnie de Co-operators est concernée par votre demande).
Si vous refusez l’utilisation ou la divulgation de vos renseignements personnels dans le cadre de votre demande d’adhésion et de la gestion de toute police que nous établissons, nous ne
serons pas en mesure de vous offrir le produit d’assurance qui vous intéresse, de gérer votre assurance ou de traiter votre demande de règlement.
AUTORISATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE
J’ai lu et compris la déclaration de confidentialité et j’autorise la collecte, l’utilisation, la conservation et la divulgation des renseignements personnels me concernant ou concernant
mes personnes à charge aux fins précisées ci-dessus. Je comprends que je peux révoquer mon consentement à tout moment par écrit et reconnais qu’un tel geste risque de nuire
au traitement de ma demande. J’autorise toute personne ou organisation ayant des renseignements personnels ou médicaux me concernant à les communiquer à Co-operators
(ou à ses agents, représentants et administrateurs) pour les objets suivants : faire l’évaluation du risque, déterminer mon droit à l’assurance et traiter toute demande de règlement.
J’autorise Co-operators à divulguer les renseignements obtenus à mon sujet à ses réassureurs et à mon médecin ainsi qu’aux autorités de santé publique, au besoin. La présente
autorisation demeure valable jusqu’à ce que je la révoque par écrit. Une copie de cette autorisation a la même valeur que l’original.
RECONNAISSANCE ET DÉCLARATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE
Il est entendu que Co-operators (ou ses agents, représentants et administrateurs) peut me demander de subir un examen médical ou paramédical afin de déterminer mon droit à
l’assurance. Je suis conscient que le fait de refuser risque d’entraîner des retards dans le traitement de ma demande ou le refus de celle-ci. Il est entendu que toute information
tirée d’un examen médical ou paramédical, d’une déclaration d’assurabilité, d’un questionnaire ou de tout autre document présenté comme preuve d’assurabilité fait partie
intégrante de la demande d’adhésion. En outre, je déclare que cette information ainsi que les renseignements inscrits dans la demande d’adhésion sont vrais, complets et exacts.
Il est entendu que toute fausse déclaration ou réticence influant sur l’évaluation du risque peut entraîner l’annulation de la police.
Signature ______________________________________________________ Date ___________________________
(Signature du conjoint)
JJ/MMM/AAAA
Signature ______________________________________________________ Date ___________________________
(Signature du membre)
GL2061F (07/16)
JJ/MMM/AAAA
P 4 de 4
CONVENTION DE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE (CPA) : Assurance facultative, ALPA Canada Insurance Trust
Veuillez imprimer, remplir et signer le document.
RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT
Nom de famille
Prénom
Employeur/transporteur aérien (facultatif)
ÉTAPE 1 – FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS POUR LES PRÉLÈVEMENTS MENSUELS AUTOMATIQUES
JOINDRE UN CHÈQUE PERSONNALISÉ PORTANT LA MENTION « NUL » OU FOURNIR LES COORDONNÉES BANCAIRES CI-DESSOUS.
RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE BANCAIRE
Nom des titulaires du compte, tel qu’il apparaît dans les dossiers de l’institution financière.
Adresse des titulaires du compte : N° et rue
Ville
Province
Code postal
Ville
Province
Code postal
Nom de l’institution financière
Adresse de la succursale : N° et rue
Numéro d’institution financière
Numéro de domiciliation
Numéro de compte
MODALITÉ DE RETRAIT
montant variable
✓
montant fixe
ÉTAPE 2 – EXAMEN ET AUTORISATION
RECOURS
Vous disposez de certains droits de recours si un prélèvement n’est pas conforme à la présente convention. Par exemple, vous avez le droit d’être remboursé en cas de prélèvement
non autorisé en vertu de la présente CPA ou non conforme à celle-ci. Pour de plus amples renseignements au sujet de vos droits de recours, communiquez avec votre institution
financière ou visitez le www.cdnpay.ca.
AUTORISATION
CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE SIGNÉ À L’ENCRE
Je, soussigné, le titulaire du compte, autorise Professional Pilot Insurance Plan (PPIP) et l’institution financière nommée aux présentes ou désignée sur le chèque portant la mention « NUL » joint à ce formulaire à
effectuer des prélèvements mensuels variables sur mon compte bancaire, à la succursale indiquée, pour payer les primes ainsi que toute taxe de vente provinciale applicable et tous frais de service pour
l’assurance, au titre du programme d’assurance.
Le montant du prélèvement sera débité du compte bancaire indiqué aux présentes le 1 er de chaque mois ou le jour ouvrable suivant cette date. Si des changements doivent être apportés aux renseignements
bancaires indiqués ci-dessus, j’accepte d’en informer par écrit l’administrateur du régime nommé ci-dessous.
Je renonce au droit de recevoir un préavis du montant qui sera prélevé chaque mois et de la date dudit prélèvement. L’administrateur informera le participant du montant des prélèvements au moins
trois jours avant le premier prélèvement effectué au titre de la CAP et avant toute augmentation du montant en question, excepté lorsque l’augmentation est attribuable à un changement dans les taxes
de vente, les frais de service, ou lorsque l’augmentation du montant des prélèvements est le résultat d’une demande de ma part.
Je peux résilier la CPA en tout temps en donnant un préavis écrit au tiers administrateur à l’adresse indiquée ci -dessous. Ce préavis doit être reçu au moins 10 jours ouvrables avant la date du prochain prélèvement.
Je peux obtenir un modèle de formulaire de résiliation ou de plus amples renseignements sur mes droits de résiliation de la CPA en communiquant avec mon institution financière ou en visitant le www.cdnpay.ca.
Je comprends que la résiliation de la présente CPA n’aura aucun effet sur l’assurance offerte par la police, pourvu que les paiements soient reçus à temps et effectués conformément aux conditions du programme
d’assurance. La présente CPA s’applique uniquement à la méthode de paiement. Il est entendu que la signature de la présente CPA ne signifie pas que la demande de souscription de l’assurance a été approuvée.
x
Signature du membre de l’ALPA
(obligatoire)
x
Date (jj-mmm-aaaa)
Signature de tous les autres titulaires du compte
(si un signataire est requis pour le compte)
Date (jj-mmm-aaaa)
Veuillez faire parvenir votre formulaire dûment rempli à :
Télécopieur / courriel :
RBI Advisory Group
Box 89, Station Main, Okotoks, AB T1S 1A4
Communiquez avec nous au numéro sans frais 1 888 724-1444
du lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30 (HNR), ou encore par courriel à
[email protected] ou par télécopieur au 403 938-0232