La prise en charge des extrasystoles ventriculaires (ESV) en 2012

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La prise en charge des extrasystoles ventriculaires (ESV) en 2012
Les ESV sont un problème de pratique quotidienne en Cardiologie, à la fois
banal mais aussi parfois angoissant. La prévalence des ESV dépend du mode
de dépistage et de la durée d’enregistrement. Elle varie de 10% sur un ECG à
plus de 20% sur un holter de 24 heures.
La première étape est d’en définir l’anamnèse (antécédents personnels et
familiaux) et les symptômes. Les plus fréquents sont les palpitations, plus
Dr S. Abbey
rarement des lipothymies ou syncopes, mais il ne faudra pas ignorer une
NCN - Nantes
asthénie ou une dyspnée d’effort en rapport avec une bradysphygmie (ou
« fausse » bradycardie) liée à un bigéminisme ventriculaire. Cependant, pour la plupart des patients,
elles restent asymptomatiques
La deuxième étape est une analyse scrupuleuse de l’ECG : la description de l’ESV est ce qui attire
le plus souvent l’œil. La morphologie de l’ESV a une importance : plus les ESV ont une faible
amplitude avec un aspect crocheté et élargi, plus il faudra rechercher une cardiopathie sousjacente. L’analyse de l’aspect ECG de base aura également son importance : la présence d’une
onde Q orientera vers une cardiopathie ischémique sous-jacente, mais il faudra également analyser
scrupuleusement les anomalies de la repolarisation (à la recherche d’argument en faveur d’une
canalopathie sous-jacente ou en faveur d’une DAVD). L’évolution de l’aspect de l’ECG de base au
cours des années sera à surveiller car il pourra révéler une pathologie sous-jacente (négativation
des ondes T dans le précordium par exemple pour une DAVD…).
Le bilan de base comprendra une Echographie cardiaque (analyse de la cinétique, FE, cavités
droites…), une épreuve d’effort (pour éliminer une TV cathécolergique, rechercher des arguments en
faveur d’une DAVD,…) et un holter ECG (couplage des ESV, charge en ESV, comportement
cathécolergique…).
Le bilan ultérieur sera poursuivi en cas de suspicion de pathologie sous-jacente: recherche d’une
éventuelle coronaropathie (scintigraphie myocardique, coronarographie, coroTDM…), IRM cardiaque
(bilan de CMD, DAVD…). En cas d’ESV provenant de l’infundibulum pulmonaire, la recherche des
Potentiels tardifs est un examen très intéressant, leur absence permettant quasiment d’écarter le
diagnostic de DAVD et ainsi éviter un bilan plus exhaustif. A noter qu’une nouvelle classification
pour le diagnostic des DAVD a été tout récemment proposée dont l’objectif est d’être plus sensible
pour le dépistage, avec un focus particulier sur des examens proposés en routine : description plus
précise des antécédents familiaux, des anomalies de l’ECG, l’étude morphologique observée à
l’ETT, et la morphologie des ESV notamment à l’épreuve d’effort et sur les potentiels tardifs (1).
La présence d’une anomalie de la repolarisation (Syndrome de Brugada, QT long, repolarisation
précoce…) nécessitera un bilan plus approfondi et un rapprochement auprès d’un centre de
compétence concernant les maladies rythmiques ventriculaires et éventuellement une analyse
génétique moléculaire.
Le traitement dépend d’une part des symptômes et d’autre part de la cardiopathie sous-jacente. En
présence d’une cardiopathie ischémique ou d’une cardiomyopathie dilatée, la seule FE inférieure à
35% suffira à décider de l’implantation d’un DAI si le traitement médical est déjà optimal. En cas de
charge en ESV supérieure à 20% sur le Holter ECG, il faudra évoquer le diagnostic de cardiopathie
induite par les ESV et proposer un traitement en privilégiant les antiarythmiques de classe 3
(amiodarone surtout) et en cas d échec l’ablation par radiofréquence.
En l’absence de cardiopathie, il ne faudra traiter que les ESV symptomatiques et ne pas chercher à
« maquiller » les ECG et Holter. Quasiment toutes les classes d’antiarythmiques peuvent avoir une
efficacité même si il est habituel de débuter par des bétabloquants ou des inhibiteurs calciques type
Vérapamil. Chez les patients qui restent très symptomatiques ou pour qui la tolérance des
traitements est médiocre, l’ablation par radiofréquence est une alternative très efficace et peu
dangereuse, à condition que l’opérateur soit expérimenté et rompu aux différents pièges possibles
concernant les localisations des ESV. Dans tous les cas, un suivi sera nécessaire.
1. Marcus et al. Eur Heart J (2010) 31 (7):806-814.
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