fiche d` inscription au marathon londres 2013 - 21 avril

FICHE D' INSCRIPTION AU MARATHON LONDRES 2013 - 21 AVRIL
Jem'inscrissur le voyageréférenceN° _____________(Acompleterpar PerformanceEvents)
en tant que coureur
ou
accompagnateur/trice
J e souhaitepartagerm a chambreavec : ( accompagnateur/trice)
NOM : _______________________
PRENOM: ___________________
OBLIGATOIRE : VEUILLEZNOUS FAIRE PARVENIRLA PHOTOCOPIEDES 3 PREMIERESPAGES DE VOTREPASSEPORT
Nous désironsune chambreà :
1 grandlit
2 lits séparés
J e souhaiteune chambre individuelle
J e m'inscrisà la visite guidéedu samedimatin( 30 €)
€
Oui
non
Si oui, taille du pull-o S
M
L
XL
CODE GROUPE : CMCF
NB: J'ai bien noté que le dossardne pouvaitpas m'êtrevenduseul sans les prestationsliées au voyage.
FICHE D'ENGAGEMENT AU MARATHON
NOM
Prénom
Date de naissance
(indispensable)
Adresse
Ville
Code postal
Niveau d' études
Téléphonedomicileou portable
Primaire
Profession
Téléphonetravail
Marié
Sexe
Secondaire
Masculin
Divorcé
Supérieur
Féminin
Célibataire
Tempsde votre meilleurmarathon
Hr.
Min.
Sec.
Nombrede marathons
effectués
Votre adresse Internet (E-Mail) si vous en avez une :
@
Temps espéréau marathon
Hr.
Min.
Sec.
Taille tenuede course
S
M
L
XL
OBLIGATOIRE : VEUILLEZ NOUS FAIRE PARVENIR LA PHOTOCOPIE DE LA PAGE N° 2 DE VOS PASSEPORTS (celle avec la photo).
EN SIGNIANT CE BULLETIN D' INSCRIPTION VOUS DECLAREZ AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES NOUVELLES FORMALITES D' ENTREE en U.K.
(RUBRIQUE PASSEPORT DE NOTRE BROCHURE).
RESPONSABILITE : Dans le cadre de ma participation au Marathon de Londres, je reconnais l'exclusion
de responsabilité des organisateurs Performance Events pour tout dommage.
Je ne ferai valoir, vis-à-vis des organisateurs ou sponsors, aucun droit à des dommages intérêts
, ou autres indemnités au titre de dommages ou blessures résultant, le cas échéant, de ma participation
Date :
au Marathon de Londres. Je déclare m' être suffisamment entraîné pour participer à cette compétition,
d 'être en bonne santé et que mon état de santé a été attesté par un médecin. J' autorise l'exploitation
des informations contenues dans mon bulletin d' inscription, des photos, films et interviews faits,
Signature:
dans le cadre de ma participation au Marathon de Londres, pour la radio, télévision, la publicité et des
livres, ainsi que toute reproduction par voiephoto-mécanique, vidéo-cassettes,etc..en renonçant à toute
rémunération. J'affirme que l'année de naissance indiquée ci-dessus est correcte et que je ne remettrai
pas mon numéro de départ ou de dossard à une autre personne. J' ai connaissance du fait que toute
modification apportée au numéro de départ officiel - notamment le fait de rendre invisible ou
méconnaissable son message publicitaire - entraînerait ma disqualification. Si je ne retourne pas ma
"champion Chip" à l'arrivée du marathon, la caution de (30 euros) ne me sera pas restituée.
Ne signez pas à la place du coureur,
vous engagez votre responsabilité