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Fiche de Candidature Conseil de la CPAM de la
Candidature à retourner au plus tard le 30/06/2014 à : ARA L 01 - Version 01 Annexe 01 Le 20/12/2012 UDAF de la Loire 7, rue Etienne Dolet - BP 70062 42002 Saint-Etienne cedex 1 Ou par mail : [email protected] Ou par fax : 04-77-41-55-49 Fiche de Candidature Conseil de la CPAM de la Loire Nom ............................................................ Prénom ...................................................... Date et lieu de naissance ................................................................................................. Adresse ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................... Adresse e-mail .................................................................................................................. Tél. domicile ............................................... Tél. portable .............................................. Tél. professionnel ....................................... Profession .................................................. Ancienne profession si retraité ........................................................................................ Situation familiale ............................................................................................................ Nombre d'enfants : Majeur(s) .................. Mineur(s) ................ Le (la) candidat(e) déclare être membre de l'association familiale ................................ ........................................................................................................................................... Responsabilités dans le mouvement familial .................................................................. ........................................................................................................................................... Autres activités éventuelles ............................................................................................. ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Le (la) candidat(e) déclare jouir de ses droits civils et politiques. Le (la) candidat(e) s'engage : - à participer assidûment aux réunions qui incombent à sa représentation au sein du conseil de la CPAM de la Loire à respecter les articles mentionnés dans la charte du représentant. Fait à ............................. le ................................. Signature de la Présidence de la Fédération « Bon pour accord » Signature du Candidat
