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LES DOULEURS
LOMBAIRES
LES DOULEURS
LOMBAIRES
LES DOULEURS LOMBAIRES
Françoise Beroud
Coordinatrice technique
et responsable de la publication
INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR
3, rue Joseph Monier - BP325
92506 Rueil-Malmaison Cedex
Tél : 01 58 83 89 94
Fax : 01 58 83 89 01
E-mail : [email protected]
Site : institut-upsa-douleur.org
Note aux lecteurs
Les notions exposées dans ce livre sont destinées
à compléter et non à remplacer les connaissances
des professionnels formés en la matière.
Les auteurs et les coordinateurs déclinent toute
responsabilité directe ou indirecte dans l’usage
pouvant être fait de cet ouvrage.
ISBN : 9782910844257
Conception A Éditorial Paris : 0142 40 23 00
Couverture : Underdogstudios
Dépôt légal 1e trimestre 2015
LES DOULEURS
LOMBAIRES
Pr François Rannou, Pr Richard Trèves
Coordinateurs scientifiques
3
LES
AUTEURS
Stéphane Aunoble
Unité ortho rachis 2, CHU Bordeaux
département recherche chirurgicale DETERCA
Université Bordeaux
[email protected]
Emmanuel Coudeyre
Université d’Auvergne
Service de Médecine Physique et de Réadaptation,
CHU Clermont-Ferrand
[email protected]
Anne Coutaux
Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris
[email protected]
Emmanuelle Dernis
Service de Rhumatologie, Centre Hospitalier du Mans
[email protected]
Jean-Baptiste Fassier
Service de médecine et santé du travail,
Hospices civils de Lyon
[email protected]
LES
AUTEURS
Antonio Faundez
Département orthopédie
Hôpitaux universitaires de Genève
4
Violaine Foltz
Service de Rhumatologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris
[email protected]
Éric Gibert
Service de Rhumatologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris
[email protected]
Barbara Horlé
Pédiatre, Hématologue, Service de Pédiatrie, Consultation douleur
chronique de l'enfant, Centre hospitalier de Brive-la-Gaillarde
[email protected]
Charlotte Lanhers
Université d’Auvergne
Service de Médecine Physique et de Réadaptation
CHU de Clermont-Ferrand, Hôpital Nord
[email protected]
Françoise Laroche
Rhumatologue, Praticien Hospitalier,
Vice-présidente du CEDR (Cercle d’Étude de la Douleur en
Rhumatologie), Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur
Hôpital Saint-Antoine, Paris
[email protected]
Bernard Laurent
Centre d’Évaluation et de traitement de la Douleur
CHU Saint-Etienne
[email protected]
Jean-Charles Le Huec
Chef de service
Département Ortho Rachis 2
CHU Pellegrin Tripode, Bordeaux
[email protected]
LES
Bernard Mazières
Centre de Rhumatologie
Hôpitaux de Toulouse
[email protected]
AUTEURS
Marc Marty
Service de Rhumatologie
Hôpital Henri Mondor, Créteil
[email protected]
5
LES
AUTEURS
(SUITE)
Malou Navez
Centre d’Évaluation et de traitement de la Douleur
CHU Saint-Etienne
[email protected]
François Rannou
Rééducation et réadaptation de l’appareil locomoteur
et des pathologies du rachis
Pôle ostéoarticulaire CHU Paris Centre - Hôpital Cochin,
Université Paris-Descartes
INSERM U1124, Paris
francois [email protected]
Bruno Ternisien d’Ouville
Médecin généraliste, Limoges
[email protected]
Richard Trèves
Service de Rhumatologie
C.H.U. Dupuytren, Limoges
[email protected]
Bruno Troussier
Service de Rhumatologie
C.H.U. Grenoble
LES
AUTEURS
Pascale Vergne-Salle
Service de Rhumatologie
C.H.U. Dupuytren, Limoges
[email protected]
6
Chantal Wood
Médecin de la douleur
Centre de Prise en Charge de la Douleur Chronique
CHU de Limoges
[email protected]
SOMMAIRE
Introduction ------------------------------------------ 9
Richard Trèves
1.
Épidémiologie des lombalgies ------------------13
Marc Marty
2.
De la lésion au phénotype
dans la douleur lombaire------------------------29
François Rannou
3.
Diagnostic et prise en charge ------------------35
d’une lombalgie aiguë de l’adulte
Bernard Mazières
4.
Comment différencier une lombalgie ----------53
inflammatoire d’une lombalgie commune
Emmanuelle Dernis
5.
La lombalgie chronique -------------------------65
5.1 Aspects socio-professionnels -------------67
Jean-Baptiste Fassier
5.2 Facteurs psychologiques --------------------83
Françoise Laroche
6.
La lombalgie de l’enfant
et de l’adolescent ------------------------------- 119
Barbara Horlé, Chantal Wood, Bruno Troussier
SOMMAIRE
5.3 Le point de vue du clinicien- - - - - - - - - - - - - - -99
Pascale Vergne-Salle
7
7.
Traitements pharmacologiques --------------- 139
de la lombalgie chronique
Anne Coutaux
8.
Quelques traitements non médicamenteux -- 159
8.1 Neurostimulation --------------------------- 163
transcutanée et lombalgies
Malou Navez, Bernard Laurent
8.2 Thérapies cognitives ---------------------- 173
et comportementales, psychoéducation
et lombalgie chronique
Françoise Laroche
8.3 Apport de l’hypnose dans ---------------- 189
le traitement de la lombalgie chronique
Anne Coutaux, Eric Gibert
8.4 L’acupuncture ------------------------------- 199
Bruno Ternisien d’Ouville
9.
Infiltrations et lombalgie ---------------------- 203
Violaine Foltz
10. Lombalgie et exercices ------------------------ 223
Charlotte Lanhers, Emmanuel Coudeyre
11. Chirurgie et lombalgie ------------------------- 247
Jean-Charles Le Huec, Antonio Faundez,
Stéphane Aunoble
SOMMAIRE
Conclusion ----------------------------------------- 269
François Rannou
8
Annexes ------------------------------------------- 271
Introduction
Pr Richard Trèves
La lombalgie est une pathologie, en dépit des indifférents, dont on
apprécie l’évolution des connaissances. Pourtant, lorsqu’on aborde
le principe de la lombalgie chronique, on peut toujours se dire que
10 % des lombalgiques sont responsables de 90 % des coûts. C’est une
approche médico-économique.
• L’imagerie, par exemple, a fait des grands progrès avec la description en 1988 lors des débuts de l’IRM du phénomène de Modic. Il
s’agit d’une modification du signal des plateaux vertébraux au contact
d’une discopathie dégénérative.
Les anomalies de signal évoluent au cours du temps, déterminant ainsi
des stades différents de Modic. Le traitement reste encore assez mal
codifié : il reste médical. On distingue trois stades dans le Modic : le
premier stade correspond à un œdème et à une hypervascularisation,
donc à une forme aiguë. Par conséquent, une thérapeutique préconisant des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des injections intradiscales de corticoïdes est conseillée. Les autres stades n’ont pas de
composante inflammatoire : le deuxième stade témoignant d’une involution graisseuse de la moelle et le troisième stade, plus rare, semblant
correspondre à une fibrose.
• Dire que la lombalgie chronique est un problème de santé publique,
c’est dire que son coût est considérable. C’est la première cause
d’invalidité chez les moins de 45 ans et la première cause d’arrêts de
INTRODUCTION
Le problème central de la lombalgie (surtout en France et dans les
pays industrialisés) est celui de sa croissance exponentielle, de son
coût et de ses difficultés de prise en charge. Il va sans dire qu’une
lombalgie chronique est complexe. Sa prise en charge ne peut être
que pluridisciplinaire avec, pour but final, la réinsertion sociale mais
aussi professionnelle. Il paraissait nécessaire d’actualiser certaines
données de la lombalgie commune à l’aide de cet ouvrage.
9
travail. Près de 700 millions de personnes dans le monde sont concernées et la prévalence augmente. Au-delà de trois mois, les patients
lombalgiques deviennent chroniques alors que 90 % de ceux atteints
d’une forme aiguë récupèrent en moins de six semaines.
INTRODUCTION
• Le modèle bio-psycho-social développé par Waddel dans les années
1980 a permis de mieux appréhender le caractère multifactoriel de la
lombalgie chronique auquel participe le catastrophisme, la peur de la
douleur, la re-blessure, l’évitement, le déconditionnement, l’incapacité, la perte d’emploi, la dépression. D’où le concept de restauration
fonctionnelle du rachis : il s’agit de restaurer paramètres physiques souplesse, force, endurance rachidienne - et de donner un impact fort
et optimiste dans l’orientation psycho-socioprofessionnelle pour une
meilleure prise en charge globale des patients. Il va sans dire que les
facteurs psychosociaux tels qu’un mauvais état psychologique, une
dépression, des faibles capacités de « coping » (ou d’ajustement au
trouble), donc de « faire face », occupent une place prépondérante
dans la genèse de l’incapacité fonctionnelle et dans le passage à la
chronicité des lombalgies communes. Les peurs et les croyances du
patient concernant la relation entre leur lombalgie et leur activité
physique ou professionnelle jouent également un rôle majeur.
10
• La pathologie rachidienne liée au travail reste un problème « capital »
dans les pays industrialisés, en particulier à cause des répercussions
de cette affection sur le travail (arrêt de travail, absentéisme, handicap
et inaptitude). En France, les lombalgies représentent plus d’un
accident du travail sur cinq et les sciatiques par hernie discale 6 % des
maladies professionnelles indemnisées dans le régime général au titre
des tableaux n° 97 et 98.
Plusieurs facteurs de risque ont été associés à la survenue de cette
affection au milieu du travail : individuels, environnementaux, c'està-dire biomécaniques, psychosociaux et organisationnels. Comme
attendu, les études s’accordent à dire qu’il y a une prévalence d’apparition des lombalgies plus élevée dans les activités exposant à la manutention manuelle, aux postures contraignantes (flexion et rotation du
tronc) et aux vibrations transmises au corps entier lors de la conduite
de véhicules. La démarche de prévention doit prendre en compte
l’ensemble des facteurs de risque des lombalgies ; elle nécessite bien
évidemment une approche globale dans l’entreprise, en particulier en
concertation avec les médecins du travail.
• L’éducation thérapeutique dans la lombalgie commune, encore
appelée Éducation Thérapeutique pour les Patients (ETP), s’est progressivement intégrée aux soins courants sous différentes formes. C’est un
processus dynamique organisé et formalisé intégré dans le protocole de
soins dont la finalité est d’améliorer les compétences du patient lombalgique. On ne peut plus se passer de ce nouvel outil thérapeutique dans
la prise en charge de la lombalgie commune chronique.
INTRODUCTION
Nous ne pouvons que formuler le souhait que cet éditorial vous invite
à parcourir les différents chapitres de cet ouvrage qui méritait une
actualisation.
11
12
1. ÉPIDÉMIOLOGIE
DES LOMBALGIES
Marc Marty
La lombalgie est un symptôme qui se présente sous des formes
cliniques extrêmement diverses allant de la lombalgie aiguë durant
quelques jours sans conséquences majeures à la lombalgie chronique
entraînant une incapacité fonctionnelle et/ou une impossibilité de
travail avec de lourdes conséquences socio-économiques. Ce très large
éventail de définition de la lombalgie rend son épidémiologie difficile.
Néanmoins, dans les pays industrialisés, la prévalence des lombalgies
ne semble pas diminuer. Les mesures de prévention primaire ayant
pour but de diminuer la survenue de lombalgie ne sont pas efficaces.
La prévention de la lombalgie chronique est difficile, mais l’étude des
facteurs de risque fait évoluer les modèles de compréhension des
lombalgies qui en comprend trois : biomédical, environnemental et
psychosocial. La meilleure compréhension des facteurs de risques
permet de mettre en place des actions adaptées et individualisées.
ÉPIDÉMIOLOGIE
La lombalgie est définie par une douleur lombaire qui est limitée par
une zone du bas du dos se situant entre la 12e cote et le pli fessier.
Les lombalgies sont classées (31) :
• selon la durée d’évolution en lombalgies aiguës (moins de 1 mois
d’évolution), lombalgies subaiguës (de 1 à 3 mois d’évolution),
lombalgies chroniques (plus de 3 mois d’évolution). À cette classification, s’ajoutent les lombalgies récurrentes ou récidivantes.
• selon les causes en lombalgies spécifiques résultant d’une cause
bien identifiée (tumeur, infection, rhumatisme inflammatoire…) et
nécessitant un traitement spécifique et en lombalgies non spécifiques
(anciennement dénommées lombalgies communes et dont les causes
sont intrinsèques et multiples).
• selon la présence ou non d’une irradiation dans les membres
inférieurs : on distingue les lombalgies sans irradiation au-delà du
DES LOMBALGIES
DÉFINITION
13
pli fessier, les lombalgies avec irradiation douloureuse au-dessus
du genou, les lombalgies avec irradiation douloureuse au-dessous du
genou (lombo-radiculalgie).
PRÉVALENCE DES LOMBALGIES
ÉPIDÉMIOLOGIE
DES LOMBALGIES
Z Données générales
14
La prévalence de la lombalgie varie selon sa définition, sa durée d’évolution, ses causes, la présence ou non d’irradiation dans les membres
inférieurs mais aussi du mode de recueil, de la période considérée et
de la population étudiée. Aussi les données épidémiologiques sont
très hétérogènes.
Selon une revue systématique de la littérature publiée en 2012 (20) et
analysant 165 études, la prévalence ponctuelle de la lombalgie est
estimée à 18,3 % ± 11,7 %, la prévalence sur 1 mois à 30,8 % ± 12,7 %
et la prévalence sur 1 an 38 % ± 19,4 % en population générale
adulte.
En France, la prévalence annuelle d’une lombalgie quelle que soit
sa durée peut être estimée à un peu plus de la moitié de la population (34,14).
Les différences de prévalence entre les hommes et les femmes sont
contradictoires entre les études et selon les pays. Les facteurs de
confusion tels que les facteurs professionnels par exemple et leurs
interactions avec le sexe expliquent très probablement ces contradictions.
L’âge semble peu influencer la fréquence des lombalgies. Néanmoins,
pour certains auteurs, un pic de fréquence se situerait entre 40 et 70
ans (20). Les sujets âgés souffriraient plus souvent de lombalgies plus
sévères et de moins de lombalgies peu sévères (10). L’âge serait également un facteur favorisant la chronicité.
La prévalence au cours de la vie chez les enfants de moins de 18 ans
peut être estimée entre 40 et 85 % et 20-25 % des enfants rapportent
des douleurs qui peuvent durer plus d’un an (21).
Pour les lombalgies avec irradiations dans les membres inférieurs, la
prévalence se situe entre 2,2 % dans la population générale et à 25 %
dans une population de travailleurs (22).
Les lombalgies spécifiques sont rares au regard des lombalgies
non spécifiques. Dans une étude réalisée en Australie auprès de
1 172 patients se présentant en consultation pour une lombalgie
aiguë, 0,9 % (11/1 172) avaient une pathologie spécifique (dont
8 fractures) (19).
Z Mode évolutif des lombalgies
Il est bien établi que 80 à 90 % des patients chez lesquels apparaît une
lombalgie, guérissent dans les deux premiers mois (4, 5, 6, 42, 44, 45).
On peut aussi estimer qu’environ 20 % des lombalgies durent plus de
30 jours et que 10 % durent au moins 6 mois (34). Dans une population
de travailleurs, le risque de rechute a été estimé à 50 % à 1 an, 60 % à
2 ans et 70 % à 5 ans (20).
En population générale, 62 % des patients consultant pour une
lombalgie, ont des douleurs un an après la consultation, 16 % de ceux
qui sont initialement en arrêt de travail le sont toujours à 6 mois (17).
Aux USA, la prévalence de la lombalgie chronique (définie simplement comme une douleur durant plus de trois mois) est passée de
3,9 % [IC 95 %, 3,4 ; 4,4] en 1992 à 10,2 % [IC 95 %, 9,3 ; 11,0] en 2006
soit une augmentation du risque relatif de 2,62 [IC 97,5 %, 2,21-2,13]
en 14 ans (13).
Z Douleur et incapacité
Selon une récente méta-analyse (28) pour les lombalgies aiguës, la douleur
et la fonction s’améliorent rapidement en quelques semaines et logiquement de façon moins importante pour les lombalgies persistantes (plus
de 12 semaines et moins de 12 mois) (tableau 1). Les auteurs confirment
une grande hétérogénéité dans les études. D’une façon générale, l’intensité moyenne de la douleur est de 70 sur 100 pour un patient lombalgique aigu et de 50 sur 100 pour un lombalgique chronique.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les lombalgies sont principalement responsables de douleur, d’incapacité et d’arrêt de travail.
DES LOMBALGIES
MORBIDITÉ DES LOMBALGIES
15
Tableau 1 : Évolution de l’intensité de la douleur et de la
fonction chez les patients ayant une lombalgie aiguë/subaiguë
ou persistante en temps corrigé par rapport au début de l’épisode
douloureux selon Menezes Costa et al. (28)
Groupe
Intensité douleur
(0-100)
(moyenne (IC 95 %))
Incapacité (0-100)
(moyenne (IC 95 %))
Lombalgie aiguë et subaiguë
Inclusion
69 (61-78)
57 (52-62)
6 semaines
28 (25-31)
28 (26-30)
26 semaines
12 (8-15)
17 (15-19)
52 semaines
4 (0-9)
11 (9-14)
Lombalgie persistante
Inclusion
51 (44-49)*
51 (36-63)
6 semaines
55 (46-63)
28 (25-31)
26 semaines
29 (23-35)
19 (18-21)
52 semaines
17 (7-27)
15 (12-18)
ÉPIDÉMIOLOGIE
DES LOMBALGIES
*Douleur au début dans l’entrée dans la cohorte
16
Tableau 2 : Prévalence [% (intervalle de confiance à 95 %)] de
douleur du genou, de la hanche ou de lombalgie (dans les
6 semaines précédant l’enquête) en fonction de l’IMC parmi une
population 5724 adultes américains de plus de 60 ans. Présentation
de 3 classes d’après Andersen et al. (3)
Siège de
la douleur
Tous
les sujets
IMC < 18,5
IMC de
18,5 à 24,9
Obésité
IMC • 40
Douleur
genou
21,4 %
(19,6-23,2)
12,1 %
(5,5-18,6)
15,2 %
(13,3-17,1)
55,7 %
(41,1-70,2)
Douleur
hanche
14,4 %
(13,2-15,6)
10,4 %
(5,2-15,6)
12,4 %
(13,9-15,7)
23,3 %
(12,8-33,7)
Lombalgie
21,6 %
(20,1-23,1)
20,2 %
(12,6-27,8)
20,9 %
(18,3-23,6)
26,1 %
(15,0-37,1)
Z Retentissement sur le travail
Les lombalgies constituent en France la première cause d’accident de
travail avec arrêt de travail et la première cause d’accident de travail
avec indemnité permanente partielle. En France, près de 10,7 millions
journées de travail ont été perdues en 2009 (7).
Il est difficile d’estimer parmi tous les patients lombalgiques au
travail combien vont s’arrêter. Cependant, on peut considérer
qu’environ 20 % des patients ont un arrêt de travail (30) et ces arrêts
de travail sont plutôt de courte durée (moins de deux semaines) (15).
En France, la durée moyenne des arrêts de travail pour lombalgie en
2005 était de 55 jours (7).
Plusieurs travaux ont bien montré que plus l’arrêt de travail se
prolonge, plus le risque de non reprise du travail augmente. Dans une
population de 2 341 travailleurs canadiens indemnisés pour lombalgie
de cause professionnelle, 6,7 % d’entre eux étaient toujours absents
du travail à six mois (35). La probabilité de retour au travail est de 40 %
après six mois d’absence consécutifs et de 15 % après douze mois (31).
Les lombalgies représentent une des principales causes d’invalidité
professionnelles. Parmi les patients reconnus en invalidité, les pathologies rachidiennes comptaient pour 8,9 % des cas en 1998 et 10,1 %
des cas en 2006 (8).
ÉPIDÉMIOLOGIE
Dans tous les pays industrialisés, le coût économique lié aux lombalgies est important (17-27, 43-49) et représente en Allemagne 2,2 % du
produit intérieur brut (18). Les données entre pays sont en fait difficiles
à comparer du fait des différents modèles économiques utilisés (18).
Le plus souvent, les modèles prennent en compte les coûts directs
(coûts directement liés aux soins) et les coûts indirects (coûts liés
à la perte de productivité et aux indemnisations en rapport avec
l’incapacité de travail). Un travail ancien, mais qui reste certainement
d’actualité, avait montré qu’environ 10 % des patients étaient responsables de plus de 80 % des coûts de la lombalgie du fait de la chronicité (39). Williams et al. ont confirmé ces données en montrant que
20 % des patients lombalgiques indemnisés et absents au travail plus
DES LOMBALGIES
COÛT ÉCONOMIQUE
17
de 4 mois étaient à l’origine de 60 % des coûts (50). De même, Luo et
al. ont montré que 25 % des patients étaient responsables de 75 % des
coûts (26).
Le coût moyen d’une lombalgie aiguë a été évalué à 414 euros et
celui d’une lombalgie chronique à 7 115 euros en Allemagne (49). En
France, peu de données sont disponibles. On dispose d’une étude
très partielle de Lafuma et al. (23) qui estiment à 271 millions d’euros le
coût des seules lombalgies aiguës en n’incluant seulement les indemnités journalières dans les coûts indirects.
ÉPIDÉMIOLOGIE
DES LOMBALGIES
LE MODE DE COMPRÉHENSION DES LOMBALGIES
18
De nombreux progrès ont été faits dans la compréhension des lombalgies et de nombreux facteurs contribuent à la douleur, l’incapacité
fonctionnelle ou l’absence au travail.
Schématiquement trois grands modèles sont décrits actuellement : le
modèle biomédical, le modèle environnemental et le modèle psychosocial. Le modèle anatomo-clinique (une douleur rapportée à une
lésion anatomique ou à une caractéristique anatomique) doit toujours
être utilisé. Une importance grandissante est donnée actuellement à
l’équilibre pelvi-rachidien qui commence à être mieux compris. Les
facteurs génétiques sont reconnus. Ils interviennent sur la fréquence
de la détérioration discale dégénérative mais aussi pour la lombalgie.
Le modèle environnemental tenant compte des causes fonctionnelles
(utilisation excessive du dos, postures prolongées, expositions à des
vibrations…) doit être également utilisé. Le modèle psychosocial
s’intéresse au lien entre les difficultés de vie et le mal de dos. On parle
de causes « relationnelles », « psychologiques », « psychosomatiques »
selon le domaine d’étude. La complexité de ce modèle, qui nécessite
des connaissances pour ceux qui veulent l’utiliser, tient en partie au
renvoi permanent à la subjectivité de chaque individu intervenant
(le soigné et le soignant). Le poids respectif de ces mécanismes est
variable d’un individu à l’autre et doit être évalué chez chaque patient.
Le tableau 3 résume ces trois modèles de compréhension.
Tableau 3 : Modèles de compréhension des lombalgies non
spécifiques (liste non exhaustive)
Utilisation excessive
du dos
• Manutention de
charges
• Postures prolongées
Expositions aux
vibrations
• Conducteur
d’hélicoptères
• Conducteur de track
Modèle
psycho-social
Problèmes au travail
• Contraintes
psychiques
• Environnement
agressif
• Stress
Problèmes dans la vie
personnelle
Prédisposition
génétique ou non ou
disposition acquise
anatomique pouvant
être responsable de
douleur
• Canal rachidien
étroit ou rétréci
• Instabilité vertébrale
• Statique rachidienne
• Équilibre
pelvi-rachidien
• Fibrose
post-opératoire
Toutes ces causes sont dépendantes les unes des autres
DES LOMBALGIES
Atteinte d’un ou
de plusieurs de
ces éléments du
rachis d’origine
dégénérative ou
traumatique
• Disques
intervertébraux
• Articulations
inter-apophysaires
postérieures
• Muscles
• Corps vertébraux
• Os sous chondral
(Modic 1)
Modèle fonctionnel
ÉPIDÉMIOLOGIE
Modèle
anatomo-clinque
19
FACTEURS DE RISQUE (17-29)
ET DE CHRONICISATION
Un facteur de risque établit une relation statistique de type probabilité entre un facteur (âge ou sexe par exemple) et la survenue d’une
affection donnée (la lombalgie) et non nécessairement une relation de
causalité entre le(s) facteur(s) et l’affection.
Les facteurs de risque de lombalgie sont les facteurs qui sont associés
à sa survenue. Leur connaissance permettrait de mettre en place des
stratégies de prévention primaire.
L’identification des facteurs de risque de chronicisation des lombalgies permet de mettre en place des interventions ciblées chez les
patients lombalgiques aiguës ou subaiguës, destinées à réduire le
nombre de patients devenant douloureux chroniques (prévention
secondaire de la lombalgie).
La prévention tertiaire a, quant à elle, pour objectif de diminuer la
morbidité chez un patient déjà lombalgique chronique.
Compte tenu de la très grande fréquence de la lombalgie, les facteurs
de risque de survenue et de chronicité sont souvent confondus dans
les études. Nous prendrons l’option de présenter les principaux
facteurs en indiquant s’ils sont plutôt des facteurs de risque de
survenue ou de risques de chronicité ou les deux. La majorité des
facteurs recherchés l’ont été chez les patients lombalgiques aiguës
ou subaiguës. De très nombreuses études ont été conduites et leurs
qualités méthodologiques sont très diverses.
ÉPIDÉMIOLOGIE
DES LOMBALGIES
Z Facteurs démographiques et individuels
20
- Age et sexe : (voir chapitre prévalence).
- Poids et IMC : la relation entre IMC et lombalgie est moins importante
qu’entre IMC et douleur du genou ou de la hanche (liée à l’arthrose)
(tableau 2) (3). Le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risques
bien reconnus de la gonarthrose. D’après Lebouef (24), la relation entre
obésité et lombalgie est faible (risque relatif inférieur à 2) et ne semble
pas être influencée par le sexe, ni par la façon de mesurer le surpoids
(IMC, épaisseur du pli graisseux). Dans l’excellente revue de C de
Lebouef et al.(25), les auteurs ne peuvent pas conclure à un lien causalité entre IMC élevé et la survenue de lombalgie. Une méta-analyse
plus récente conclue que l’obésité (IMC * 30 kg/m²) serait néanmoins
un facteur de risque de lombalgie et de chronicisation. Le surpoids
serait associé également à la chronicisation. Cette relation apparaît
plus importante chez les femmes (37).
- Niveau d’éducation : peu d’études ont été conduites cependant le
niveau d’éducation ne semble pas être un facteur prédictif de nonretour au travail ou d’incapacité fonctionnelle chronique (41,50).
Z Facteurs physiques
Z Facteurs médicaux
• Épisodes antérieurs de lombalgie : plusieurs études rapportent que les
épisodes antérieurs de lombalgie sont prédictifs de non-retour au travail.
• Antécédents d’hospitalisation : une étude montre que ce serait un
facteur prédictif d’incapacité prolongée.
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Sport : le type de sport, le niveau de pratique (amateur, compétition,
professionnel) et l’âge (adolescents, les sujets adultes et les sujets
âgés) influencent beaucoup les résultats.
L’aviron, la danse, la lutte, le football, l’haltérophilie, le tennis, la
gymnastique, les sports de glace sont des sports classiquement
associés aux lombalgies (11). Tout sport peut entraîner la survenue
d’une lombalgie ou avoir des effets favorables sur le rachis (2).
Les auteurs de la Paris Task Force (2) concluaient que l’activité
sportive de type récréative et les maux de dos étaient liés par une
relation en U. Une étude récente a montré que la pratique régulière
(au moins une fois par semaine) d’une activité physique intense
chez les seniors de plus 70 ans (marche sur une longue distance,
cyclisme, jardinage intense, danse…) était associée à une diminution de survenue de lombalgie, en particulier chez les sujets ayant
les plus basses capacités physiques à l’inclusion (16).
DES LOMBALGIES
• Types d’activités physiques : plusieurs revues récentes remettent
en cause les facteurs mécaniques comme pouvant être responsables
de lombalgie (33,38,46,47,48). Les données actuellement disponibles
dans la littérature ne permettent pas de conclure que des actions
de préventions primaires basées sur une éducation de la gestuelle
soient efficaces (9).
21
• Incapacité fonctionnelle initiale : plusieurs études confirment
qu’une grande incapacité fonctionnelle initiale est un facteur prédictif
de non-retour au travail et d’incapacité.
• Irradiation douloureuse initiale sous le genou : une irradiation sous
le genou est un facteur de risque majeur de chronicité.
• Intensité douloureuse : l’intensité douloureuse mesurée avant la
douzième semaine n’est pas un facteur prédictif de chronicité, mais
au-delà elle le devient.
• Signes cliniques : les signes témoignant d’une irradiation radiculaire initiale ont un faible pouvoir prédictif (anomalies des réflexes,
Lasègue positif).
• Mauvais état général de santé ressenti est un facteur de chronicité.
• Diagnostic donné au patient : dans une étude conduite chez 1 848
travailleurs, L. Abenhaim et al.(1) ont mis en évidence que le fait de
donner au patient initialement un diagnostic lésionnel multipliait par
cinq le risque de chronicité (IC 95 % 2,8 – 8,4). Les explications en
sont complexes mais font appel le plus souvent aux phénomènes de
suggestion. D’autres travaux confirment se risquent d’aggravation du
patient par labellisation du diagnostic (29).
ÉPIDÉMIOLOGIE
DES LOMBALGIES
Z Facteurs liés au travail
22
(29,36)
• Charges physiques : de nombreuses études ont montré l’absence de
relation entre l’importance des charges physiques et le retour au travail.
Pour l’incapacité fonctionnelle les données sont moins claires.
• Difficultés au travail : bien que cela soit une notion difficile à évaluer,
une étude a montré qu’elle aurait peu d’influence sur la chronicité.
• Faible satisfaction au travail : plusieurs études ont montré qu’une
faible satisfaction au travail est un facteur prédictif de non-retour au
travail ou d’incapacité tardive.
• Stress perçu au travail : il serait un facteur prédictif de non-retour
au travail.
• Facteurs d’indemnisation : peu d’études ont été menées, les différences des systèmes d’indemnisation entre les pays, des résultats
divergents limitent les conclusions.
Z Facteurs psychologiques
Ils jouent un rôle crucial. La validité des études s’appuie en grande
partie sur celle des tests utilisés. L’excellente revue de Pincus (32)
reprenant 25 études souligne la difficulté d’interprétation. La qualité
méthodologique, des mesures, et des analyses statistiques de chacune
des études ont été revues.
• Angoisse psychologique : les auteurs insistent sur la difficulté de bien
distinguer l’angoisse psychologique, des symptômes de la dépression,
de l’humeur dépressive qui apparaissent comme des facteurs prédictifs de chronicité dans de nombreuses études.
• Tendance à la somatisation : plusieurs études l’ont identifiée comme
un facteur prédictif de chronicité.
• Peur évitement et tendance au catastrophisme : des données
éparses dans des études prospectives et à partir d’essais cliniques
suggèrent que la peur évitement serait un facteur prédictif de
chronicité (40).
ÉPIDÉMIOLOGIE
La lombalgie reste un problème de santé publique dans les pays
occidentaux de part sa prévalence, sa morbidité (douleur, incapacité
fonctionnelle et arrêt de travail) et ses importants coûts économiques.
Les modèles de compréhension de survenue et de chronicisation des
lombalgies ont évolué depuis les vingt dernières années. Les trois
modèles de compréhension anatomo-clinique, environnemental et
psycho-social doivent être considérés pour mieux comprendre la
survenue et la chronicisation des lombalgies. La meilleure connaissance des facteurs prédictifs de chronicité doit permettre une identification des sujets à risque à un stade précoce (à 3 à 4 semaines
d’évolution de la lombalgie) et permettre des interventions dirigées et
adaptées à chaque patient.
DES LOMBALGIES
CONCLUSION
23
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ÉPIDÉMIOLOGIE
DES LOMBALGIES
23:2329-36.
27
ÉPIDÉMIOLOGIE
DES LOMBALGIES
En résumé
28
• La lombalgie est un symptôme qui se présente sous des
formes cliniques extrêmement diverses.
• Les lombalgies sont classées selon la durée d’évolution en
lombalgies aiguës (moins de 1 mois d’évolution), lombalgies subaiguës (de 1 à 3 mois d’évolution), lombalgies
chroniques (plus de 3 mois d’évolution). À cette classification, s’ajoutent les lombalgies récurrentes ou récidivantes.
• Les lombalgies sont classées selon les causes en lombalgies
spécifiques et lombalgies non spécifiques.
• Les lombalgies selon la présence ou non d’une irradiation
dans les membres inférieurs : en lombalgies sans irradiation
au-delà du pli fessier, lombalgies avec irradiation douloureuse au-dessus du genou, lombalgies avec irradiation
douloureuse au-dessous du genou (lombo-radiculalgie).
• Dans les pays industrialisés, la prévalence des lombalgies
ne semble pas diminuer.
• Les mesures de prévention primaire ayant pour but de
diminuer la survenue de lombalgie ne sont pas efficaces.
• La prévention de la lombalgie chronique est difficile,
mais une meilleure compréhension des facteurs de risques
permet de mettre en place des actions de prévention adaptées et individualisées.
• L’étude des facteurs de risque fait évoluer les modèles de
compréhension des lombalgies qui en comprend trois :
biomédical, environnemental et psychosocial.
• Les facteurs qui favorisent le plus la chronicité de la douleur ou l’incapacité ou le non retour au travail sont : un
âge élevé, des antécédents de lombalgie, une irradiation
douloureuse sous le genou, une incapacité initiale élevée,
une douleur intense persistante, l’insatisfaction au travail et des facteurs psychologiques.
2. DE
LA LÉSION AU PHÉNOTYPE
DANS LA DOULEUR LOMBAIRE
François Rannou
Ce concept a environ une dizaine d’années et associe un tableau à la
fois clinique, radiologique et biologique.
LA LÉSION AU PHÉNOTYPE
LE CONCEPT DE DISCOPATHIE ACTIVE
DE
Le concept biopsychosocial est actuellement la pierre angulaire de
la prise en charge des patients lombalgiques. Ce concept, qui allie
essentiellement des concepts médico-sociaux et professionnels, a
permis dans un grand nombre de cas une prise en charge des patients
avec à l'issue notamment une reprise de l’activité professionnelle.
Néanmoins, de manière insidieuse, s’est installé dans la tête des
médecins, mais également de la société en général, que l’aspect
lésionnel de la lombalgie n’aurait aucun intérêt ; ceci avec, dans
certains cas même, des propos extrêmes allant jusqu’à développer
l’idée que l’interrogatoire et l’examen clinique des patients ayant
une lombalgie n’auraient aucun intérêt. Néanmoins, il est clair
qu’aujourd’hui nous assistons à un changement de paradigme dans
le domaine de la lombalgie. En effet, de plus en plus de publications
et d’avis d’experts se recentrent sur la lésion pour essayer de mieux
comprendre les phénomènes douloureux chroniques. Le meilleur
exemple actuellement décrit dans la littérature est celui de la discopathie active que nous allons développer dans cet article.
DANS LA DOULEUR LOMBAIRE
INTRODUCTION
29
Z Le concept de discopathie active et l’imagerie
DE
LA LÉSION AU PHÉNOTYPE DANS LA DOULEUR LOMBAIRE
Les premières anomalies de signal des plateaux vertébraux ont été
décrites en 1988 par Modic permettant d’établir une classification des
anomalies IRM avec principalement deux stades(2) :
• un premier stade, qui correspond à un hyposignal des plateaux
vertébraux en T1 et un hypersignal en T2.
•un deuxième stade, où l’on observe un hypersignal en T1 et un
hypersignal en T2.
Ces anomalies de signal correspondent à un œdème osseux avec la
présence importante de médiateurs de l’inflammation dans le premier
cas et la présence de remaniement graisseux essentiellement dans le
deuxième cas.
Plus tard, a été décrit un signal de type Modic 3 qui associe un hyposignal en séquence pondérée T1 et un hyposignal en séquence T2.
Ce type d’anomalie de signal est très rarement retrouvé dans la population générale, qu’elle soit lombalgique ou non.
30
Z Pourquoi ces anomalies de signal semblent avoir
un intérêt physiopathologique ?
Il est classiquement décrit dans les populations lombalgiques de
nombreuses anomalies morphologique détectées à l’IRM. Néanmoins,
ces anomalies sont, la plupart du temps, retrouvées également dans
des séries de patients asymptomatiques ; pour cette raison, l’imagerie
était considérée il y a quelques années comme étant parfaitement
inutile dans la démarche thérapeutique d’un patient lombalgique.
La nouveauté vis-à-vis de ces anomalies de signal des plateaux est que
l’on ne les rencontre quasiment exclusivement que chez des patients
symptomatiques. Ceci permet donc d’affirmer une probable relation
pathogénique entre le patient symptomatique et ces anomalies de signal.
Z La discopathie active et la clinique
Il existe une association évidente entre les modifications de signal
des plateaux vertébraux de type Modic et des patients lombalgiques
dans une population asymptomatique. En revanche, leur prévalence
est faible voire inexistante. Dans un premier temps, les études ont
tenté de lier les anomalies de signal de type Modic à des douleurs
Il existe probablement plusieurs explications aux anomalies de signal
observées. Une première est très mécanique ; en fait, une instabilité
segmentaire provoquerait une inflammation détectée ensuite par
l’IRM. Une seconde explication serait une prédisposition génétique.
En effet, il a été décrit un certain nombre de polymorphismes sur des
promoteurs de gènes codant pour des protéines matricielles mais
également pour des facteurs de l’inflammation avec une association
positive aux anomalies de signal.
Une troisième explication pourrait être l’existence initiale de microfractures des plateaux vertébraux entraînant secondairement une
anomalie de signal des plateaux vertébraux, un peu comme ce que
l’on connaît dans les anomalies de signal détectées à l’IRM dans la
gonarthrose.
Enfin, plus récemment, deux publications évoquent la possibilité
d’une origine infectieuse à bas bruit de certains patients ayant une
discopathie active.
DE
Z À quoi correspondent ces anomalies de signal
d’un point de vue physiopathologique ?
LA LÉSION AU PHÉNOTYPE DANS LA DOULEUR LOMBAIRE
reproduites à la discographie et ont ramené une spécificité supérieure
à 0,90. Pour ce qui est des particularités cliniques, il est maintenant
accepté et démontré que les patients ayant une discopathie active ont
des douleurs avec une recrudescence nocturne tardive et matinale, un
dérouillage matinal également significatif, une sensibilité plus marquée
aux anti-inflammatoires et une douleur reproduite en hyper-extension.
Il a également été décrit l’existence d’un syndrome micro-inflammatoire biologique avec une augmentation de la CRP ultra-sensible (5).
Un autre élément important de la discopathie active est son évolution
naturelle. Grâce à l’apport d’études longitudinales, il semble en fait
qu’au cours du temps les anomalies de signal de type Modic 1 se transforment en anomalie de signal Modic 2 pour finalement disparaître
ou, parfois, évoluer vers une anomalie de signal Modic 3. Il semble
donc que la nature fasse bien les choses et aboutisse petit à petit à une
cicatrisation lésionnelle. À noter que ces études longitudinales ont
bien montré que plus les patients évoluent vers le Modic 2 moins ils
sont symptomatiques et plus ils évoluent vers le Modic 1 plus ils sont
symptomatiques.
31
En revanche, il a clairement été démontré que la discopathie active ne
s’intègre pas dans le groupe des spondylarthropathies(3).
DE
LA LÉSION AU PHÉNOTYPE DANS LA DOULEUR LOMBAIRE
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
DE CES PATIENTS
32
Actuellement, il n’y a pas de recommandation nationale ou internationale sur la prise en charge de ces patients. Néanmoins, en nous
appuyant à la fois sur les publications et sur notre expérience, nous
pouvons proposer le schéma suivant : devant un patient ayant une
discopathie active, il faut tout d’abord très clairement expliquer au
patient que sa lombalgie est en rapport avec une lésion très spécifique
et dont on connaît l’évolution naturelle vers la guérison. L’explication
permet d’avoir, au bout d’un long parcours médical, une explication
lésionnelle pour le patient. On proposera ensuite la prise d’un antiinflammatoire le soir au coucher associé à une contention lombaire.
Si ce traitement est insuffisant, il sera alors possible de proposer au
patient des infiltrations soit épidurale, soit articulaire postérieure de
corticoïdes.
Enfin, un certain nombre d’équipes proposent des infiltrations intradiscales (1,4). Néanmoins, en l’absence d’évaluation de bonne qualité,
il est actuellement déconseillé d’utiliser cette thérapeutique. Nous
devons attendre les résultats d’essais thérapeutiques de bonne qualité
évaluant l’infiltration intra-discale.
Enfin, si tous ces traitements ont échoué, il est alors logique de
proposer la chirurgie au patient sachant que ceux qui ont une discopathie active répondent en général de manière tout à fait favorable à la
chirurgie de type arthrodèse.
CONCLUSION
Nous sommes encore très loin d’être capable de phénotyper à 100 %
les patients lombalgiques. Néanmoins, l’exemple de la discopathie
active nous montre qu’il a été possible en une dizaine d’années
d’isoler un syndrome spécifique en rapport avec une lésion détectable
par un moyen non invasif et de proposer un traitement adapté.
Pour les années à venir, il est clair qu’il est nécessaire de continuer
le démembrement phénotypique des patients. Il serait, par exemple,
intéressant d’être capable de décrire les patients ayant des douleurs
provenant essentiellement d’une atteinte articulaire postérieure,
ceux ayant des douleurs provenant essentiellement d’une instabilité
segmentaire et ceux présentant des douleurs provenant d’un trouble
statique du rachis. Ce ne sont que des exemples qui ne demandent
qu’à être finement décrits pour, au final, améliorer la prise en charge
du patient grâce à l’exercice d’une médecine personnalisée.
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3.
LA LÉSION AU PHÉNOTYPE DANS LA DOULEUR LOMBAIRE
assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology
33
DE
LA LÉSION AU PHÉNOTYPE DANS LA DOULEUR LOMBAIRE
En résumé
34
• Le modèle biopsychosocial nous a écartés d’une approche
lésionnelle dans la lombalgie chronique.
• La discopathie active correspond à un hyposignal des plateaux vertébraux en T1 et un hypersignal en T2.
• L’évolution naturelle de la discopathie active se fait vers
la guérison spontanée.
• La discopathie active est exceptionnelle chez les patients
asymptomatiques.
• La discopathie active ne s’intègre pas dans le groupe des
spondylarthropathies.
• Un schéma thérapeutique de la discopathie active est en
cours de description.
• L’infiltration intradiscale de corticoïdes pourrait être le
traitement de choix après la publication d’essais thérapeutiques de qualité.
• Le démembrement phénotypique des patients lombalgiques doit se poursuivre.
3. DIAGNOSTIC ET PRISE EN
D’UNE LOMBALGIE AIGUË
CHARGE
DE L’ADULTE
Diagnostiquer une lombalgie aiguë est simple*, encore faut-il, dans
une perspective de prise en charge, se poser trois questions qui
seront autant de chapitres de cette présentation :
• Cette lombalgie aiguë ne révèle-elle pas une pathologie sévère et/ou
guérissable par un traitement spécifique, raison pour laquelle il ne
faudrait pas la laisser passer ?
• Cette lombalgie aiguë répond-elle à un substratum anatomo-pathologique clairement identifiable et traitable ?
• Cette lombalgie aiguë ne présente-elle pas déjà des signes qui
peuvent faire craindre une évolution vers la chronicité ?
L’EXAMEN CLINIQUE
DU PATIENT LOMBALGIQUE AIGU
Dans tous les cas, l’examen du patient lombalgique aigu répond à des
critères simples et classiques mais à respecter :
* Sont exclues de cette présentation les complications neurologiques des lombalgies
aiguës : sciatiques (commune, hyperalgique, paralysante), cruralgie, syndrome de la
queue de cheval.
DIAGNOSTIC
Se définissant comme une douleur de la région lombaire de moins
de trois mois, la lombalgie aiguë est une pathologie extrêmement
fréquente, le plus souvent bénigne, qui guérit spontanément mais qui
peut récidiver. Seule une minorité de cas – de l’ordre de 7 % – peut
évoluer vers une forme chronique, beaucoup plus difficile à prendre
en charge. Mais c’est parce que ce risque d’évolution chronique plane
au-dessus de certaines lombalgies aiguës qu’il faut s’en préoccuper
d’emblée.
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
Bernard Mazières
35
DIAGNOSTIC
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
Z L’interrogatoire
36
Il concerne surtout la douleur, motif de la consultation. Comme pour
toute douleur ostéo-articulaire, on précisera :
• Le siège de la douleur : le plus souvent colonne lombaire basse, plus
ou moins en barre.
• Les irradiations éventuelles : la douleur remonte rarement vers la
colonne dorsale ; plus classiquement, elle irradie latéralement, vers un
flanc ou les deux, en barre horizontale ou elle descend vers la fesse,
voire la face postérieure de la cuisse jusqu’au creux poplité ; parfois
enfin, la douleur descend de la colonne lombaire, oblique en bas et en
avant, vient cravater la région trochantérienne pour finir dans l’aine.
• Les circonstances déclenchantes : après notamment un effort inhabituel, notamment de soulèvement, un faux mouvement, un long trajet
en voiture.
• L’ancienneté de cette douleur et son mode évolutif ; par définition
ici, la douleur date de moins de trois mois, mais il n’est pas indifférent
de préciser si elle évolue depuis quelques jours ou quelques semaines.
• Le caractère de la douleur : nociceptive, la douleur peut être mécanique (aggravée par l’effort, calmée par le repos) ou inflammatoire
(réveillant le malade endormi, s’accompagnant d’un dérouillage
matinal prolongé). En cas d’atteinte discale, la douleur peut être
moins vive à la marche que debout immobile (signe de « la file
d’attente »), et surtout moins forte debout que couché, rappelant la
vieille notion de biomécanique du rachis lombaire qui stipule que la
pression sur les disques est moindre debout (assis, l’effacement de
la lordose lombaire fait passer la quasi-totalité du poids du corps sur la
colonne antérieure du rachis).
• L’intensité de la douleur est appréciée au mieux sur une échelle
visuelle analogique, l’importance des traitements antalgiques étant
proportionnelle à celle de la douleur.
• Les traitements pharmacologiques et non-pharmacologiques déjà
entrepris, leur efficacité, leur tolérance.
En matière de lombalgie, l’interrogatoire se doit de préciser certains
points d’anamnèse : existence d’antécédents similaires (leur durée,
leur fréquence), la profession et la notion d’arrêt de travail ou non,
d’accident de travail/trajet ou non, la situation professionnelle et familiale, les pathologies associées éventuelles.
DIAGNOSTIC
• Malade dévêtu, en slip, examiné d’abord debout immobile de face
et de profil (statique rachidienne), puis marchant (déhanchement,
boiterie). L’étude des mouvements analytiques du rachis lombaire
est faite sur le malade debout et les résultats sont consignés : flexionextension, inclinaisons latérales, rotations. L’indice de Schöber et la
distance doigt-sol, membres inférieurs en rectitude, sont quantifiables.
Les rotations et les inflexions sont semi-quantifiables selon le schéma
de l’étoile utilisée par les médecins rééducateurs. Le but est de savoir
si la raideur est globale, dans tous les mouvements, ou simplement
sur un ou deux d’entre eux. La validité de ces signes d’examen est
cependant médiocre (21), leur reproductibilité (27) et leur sensibilité au
changement (22) mauvaises.
• Malade couché sur le ventre, la palpation recherche un ressaut ou
une douleur élective d’une épineuse à la palpation (et à la percussion
avec le marteau à réflexe), une contracture des muscles paravertébraux. La prise à deux doigts de deux épineuses contiguës permet
de rechercher une douleur à leur mobilisation transversale opposée.
La palpation soigneuse, étage par étage, côté par côté, des gouttières
latéro-épineuses interroge indirectement (de façon assez peu spécifique, il est vrai) les articulaires postérieures. La palpation se doit
d’être plus globale ensuite, étudiant les insertions des ligaments iliolombaires, les sacro-iliaques, remontant sur la colonne dorsale pour
y faire les mêmes manœuvres, finissant par le pincé-roulé des tissus
mous à la recherche d’une zone cartonnée et/ou douloureuse. Comme
pour l’étude des mouvements, la recherche des points douloureux par
la palpation reste assez peu fiable et peu reproductible (15).
• Malade en décubitus dorsal, l’examen clinique analyse la mobilité
des coxo-fémorales, palpe le pouls fémoral, cherche un éventuel
ganglion de l’aine et étudie les réflexes ostéo-tendineux des membres
inférieurs. Toute cicatrice ou dermatose sera renseignée.
La dissociation entre une douleur lombaire et un examen rachidien
normal, doit faire rechercher une origine non vertébrale (tableau 1).
Au total, l’examen physique n’est pas assez contributif d’un point
de vue diagnostique, les liens entre lésions anatomiques et signes
cliniques étant difficiles à mettre en évidence, et ses propriétés
métrologiques trop souvent décevantes. L’examen des sacro-iliaques
et des hanches doit être systématique au regard des pièges diagnos-
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
Z L’examen clinique
37
Tableau 1 : Causes non vertébrales de douleurs lombaires
DIAGNOSTIC
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
Appareil/ région
anatomique
38
Maladies
Appareil digestif
Lombalgie haute : ulcère de l’estomac, pancréatite
Lombalgie basse : colite, diverticulose, cancer colon
Région
rétro-péritonéale
Colique néphrétique, fibrose et tumeurs
rétro-péritonéales
Anévrisme de l’aorte abdominale
Région pelvienne
Douleurs menstruelles, endométriose, grossesse,
tumeurs utérines
Appareil
ostéo-articulaire
Sacro-iliite
Fractures et tumeurs sacrées
Coxopathies
tiques possibles et compte tenu des complexes relations entre
les paramètres pelviens et le rachis lombaire. L’examen neurologique
peut détecter des complications radiculaires, de la queue-de-cheval ou
de la moelle. Cet examen clinique reste important dans une double
perspective : améliorer la relation soignant/soigné et intervenir localement (rééducation, infiltrations, manipulations, chirurgie).
À l’issue de cet examen, on doit pouvoir classer ce patient dans l’un
des cadres suivants.
PREMIER TABLEAU - LA LOMBALGIE AIGUË
RÉVÉLATRICE D’UNE PATHOLOGIE SOUS-JACENTE
GRAVE OU SPÉCIFIQUEMENT CURABLE :
LA LOMBALGIE « SYMPTOMATIQUE »
Cas de figure le plus rare, il faut cependant commencer par là car il
s’agit de ne pas laisser passer une étiologie spécifique requérant un
traitement spécifique. Compte tenu de la rareté de ces étiologies, il
n’est pas question de lancer une batterie d’examens complémentaires
qui seraient le plus souvent négatifs. Des recommandations existent
pour détecter simplement, par le seul examen clinique, les symptômes
et les signes qui doivent faire craindre une telle éventualité (5) . Ce
sont les « red flags » ou alertes rouges (tableau 2). La présence, à
l’interrogatoire ou à l’examen d’un ou de plusieurs de ces signes
doit faire entreprendre des explorations complémentaires orientées
selon les hypothèses étiologiques (bilan infectieux, inflammatoire,
tumoral, vasculaire, phosphocalcique). La découverte d’une étiologie
spécifique conduit à un traitement adapté : antibiothérapie d’une
spondylodiscite infectieuse, chimiothérapie et/ou radiothérapie
d’une tumeur, d’une métastase vertébrale ou d’un myélome, traitement ostéotrope d’une ostéoporose, AINS d’épreuve devant une
suspicion de spondylarthropathie. L’ensemble de ces pathologies
spécifiques, qui font parler de « lombalgies symptomatiques », représente quelques pourcents de tous les malades lombalgiques. C’est
dire que l’immense majorité des lombalgies ne rentrent pas dans ce
• Âge de début des symptômes avant 20 ans ou après 55 ans
• Antécédent de maladie néoplasique
• Toxicomanie, immunodépression (VIH, traitement immunosuppresseur)
• Corticothérapie générale
• Traumatisme violent (choc direct ou chute d’une hauteur importante)
• Douleur non mécanique :
Douleur du matin supérieure à la douleur du soir
Raideur matinale de plus de 15 à 30 minutes
Réveils nocturnes non liés au changement de positions
• Altération de l’état général (quelle que soit sa nature) :
Amaigrissement inexpliqué
Fièvre
Sueurs nocturnes
• Raideur lombaire persistante, déformation rachidienne importante
• Signes neurologiques dépassant le métamère atteint (en cas de
sciatique)
Atteinte bilatérale, troubles sphinctériens
Atteinte pyramidale
• Signes devant faire suspecter une pathologie vasculaire
Terrain vasculaire
Notion de pathologie anévrysmale aortique
Douleur thoracique associée à la douleur lombaire
DIAGNOSTIC
Ces signes « d’alerte rouge » sont des signes d’interrogatoire
et d’examen faisant suspecter une cause spécifique de lombalgie (fracture traumatique ou ostéoporotique, spondylodiscite
infectieuse, tumeur primitive ou métastases osseuses, myélome,
spondylarthropathie, douleur rapportée d’origine viscérale ou
vasculaire) nécessitant une prise en charge spécifique
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
Tableau 2 : Les « red flags »
39
cadre et sont qualifiées de « lombalgies communes », faute de bien
savoir quelle étiologie est responsable, sachant que l’évolution vers
la guérison est la règle et que le traitement à ce stade est univoque et
purement symptomatique.
Une étude récente montre cependant la rareté (< 1 %) et le peu de
spécificité et de sensibilité de ces signes d’alerte (11), sauf pour la
fracture vertébrale, mais ceci ne remet pas en cause la nécessité de les
rechercher systématiquement.
DIAGNOSTIC
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
DEUXIÈME TABLEAU - LA LOMBALGIE AIGUË
DE QUELQUES JOURS, SANS « RED FLAG »
OU LOMBALGIE « COMMUNE »
40
C’est de loin le cas le plus fréquent. La conduite à tenir est tout autre
et se fonde sur le fait que l’immense majorité des lombalgies aiguës
guérissent spontanément. De ce fait, en dehors d’un traitement de la
douleur, il n’y a lieu ni de faire des examens complémentaires ni de
mettre en œuvre des traitements compliqués et/ou onéreux qui n’ont
pas fait la preuve de leur efficacité. Les recommandations internationales (28,2) et les méta-analyses (20) conseillent un traitement qui se
borne à calmer la douleur et à rassurer le patient.
Les antalgiques de palier 1 doivent être prescrits en première intention eu égard à leur bonne tolérance (20) : paracétamol jusqu’à 4 g/jour
en dehors de contre-indication hépatique. Les antalgiques de palier 2
sont un recours en cas d’insuffisance des premiers. Les AINS sont à
proposer au même titre que les antalgiques de palier 2, en respectant les contre-indications classiques. Statistiquement, aucun AINS
n’est plus efficace qu’un autre (24). En cas de risque cardio-vasculaire,
préférer le naproxene ; en cas de risque digestif, préférer l’ibuprofène, les anti-cox2 sélectifs, ou associer un IPP (1). En cas de risques
digestif et cardiovasculaire, préférer les antalgiques de palier 2, voire
3 si absolue nécessité devant un tableau hyperalgique. Le repos doit
être prescrit au minimum nécessaire, ainsi que l’arrêt de travail qui va
souvent avec, chez ces sujets en période d’activité professionnelle. À
ce stade, les soins physiques ont démontré leur inefficacité et sont à
proscrire. L’acupuncture peut être proposée, sachant qu’elle améliore
les résultats du traitement conventionnel ; sachant aussi que l’acu-
Les choses se corsent ! Mais une approche rationnelle, pas à pas,
permet d’assurer une démarche cohérente en trois temps.
Z Première étape
Si le malade sus-décrit revient pour persistance de sa lombalgie, il faut
chercher de nouveau les « reds flags » qui ont pu passer inaperçus la
première fois. Leur découverte renvoie à la conduite à tenir évoquée
précédemment.
Z Deuxième étape
Dans le vaste fourre-tout des lombalgies communes, il est cependant
possible d’isoler certains tableaux étiologiques suffisamment clairs, ayant
une prise en charge suffisamment spécifique et suffisamment efficace
pour justifier d’un minimum d’explorations. C’est ce que l’on appelle
l’approche biomédicale de la lombalgie. En voici un catalogue succinct.
• Le dérangement intervertébral mineur. Fréquent, bien décrit par
Maigne à la charnière dorso-lombaire, il peut intéresser tous les étages
du rachis. La lombalgie est mécanique, banale dans son expression,
parfois apparue après un faux mouvement. La raideur est modeste,
DIAGNOSTIC
TROISIÈME TABLEAU : LA LOMBALGIE AIGUË
DE QUELQUES SEMAINES
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
puncture classique n’est pas supérieure à l’acupuncture factice ou à
l’acupuncture placebo dans un essai contrôlé (29).
Une étude iconoclaste australienne (10) montre que chez 240 lombalgiques aigus (moins de 6 semaines d’évolution), manipulations vertébrales, AINS ou double placebo font jeu égal : la médiane de durée des
douleurs (critère principal) variait de 13 à 16 jours, sans différence
significative selon le traitement.
Rassurer le malade est primordial, en lui expliquant sa lombalgie et
son évolution le plus souvent bénigne et résolutive. Il faut lui dire, à ce
stade, l’inutilité des examens complémentaires, le bon pronostic d’ensemble, l’absence de corrélation entre intensité de la douleur et gravité
de la maladie. Il faut par contre ajouter qu’une nouvelle consultation
s’impose en cas de persistance des douleurs au-delà de quelques jours.
41
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
DIAGNOSTIC
42
n’intéresse qu’un ou peu des mouvements analytiques, le pincé-roulé
est électivement douloureux, la peau cartonnée, dans le territoire
d’innervation sensitive correspondant à l’articulaire postérieure
« dérangée », souvent très bas par rapport à l’étage en question,
jusqu’à la crête iliaque, voir en pleine fesse, en regard de la sacroiliaque, selon la métamérie sensitive bien décrite par Lazorthes. Le
tableau est suffisamment clair pour indiquer un traitement ostéopathique.
• Le lumbago discal. Probablement sous-évalué, il donne le tableau
aigu lombaire d’une sciatique sans sciatique, chez un homme jeune.
La douleur est impulsive à la toux. On peut noter une déviation fixée
du rachis lombaire par blocage vrai lors de l’inspection du malade
debout. Parfois, la déviation n’apparaît que lors du relèvement du
malade de la position penchée en avant : on observe un ressaut du
rachis lombaire, avec un passage en baïonnette assez caractéristique.
La hernie est confirmée par l’IRM. Le corset plâtré (fermé) quelques
jours, associé aux antalgiques/AINS, permet souvent la guérison. La
rééducation lombaire peut être indiquée à distance, dès le stade théorique de cicatrisation atteint (vers la 6e semaine).
• Le syndrome des articulaires postérieures est très fréquent. Sa
responsabilité dans la lombalgie est souvent évoquée car on voit
bien l’arthrose sur de simples clichés lombaires de face et de profil.
Les incidences de ¾ permettent de les étudier, le scanner en précise
les aspects divers (arthrose d’une ou des deux articulaires postérieures d’un étage donné, calcification du ligament jaune associée).
Le tableau clinique est parfois évocateur : c’est un sujet de plus de
60 ans, chez qui la douleur n’est pas impulsive à la toux, est soulagée
par le décubitus, n’est pas exacerbée par la flexion antérieure mais
par l’hyperextension et l’extension/rotation. L’infiltration de ces
articulaires postérieures est souvent efficace, mais cette efficacité
n’est pas toujours durable (6). On assure un maximum de réussite en
infiltrant non seulement l’étage incriminé mais aussi les étages sus- et
sous-jacents compte tenu des innervations sensitives partagées entre
articulaires postérieures contiguës. Le bon résultat d’une infiltration
qui ne dure pas au-delà de quelques semaines peut être une invite à
faire une électrocoagulation.
• Le canal lombaire étroit. Fréquent au-delà de la cinquantaine, il peut
se manifester sur un mode aigu et purement lombaire. Qu’il soit
congénital (pédicules courts suspectés sur la radiographie standard
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
Figure 1 : IRM du rachis lombaire. Séquences T1, T2, T1 fat sat
Modic 1 L2-L3 avec son hyposignal en T1 et son hypersignal en T2
des plateaux vertébraux de part et d’autre du disque dégénératif.
DIAGNOSTIC
devant la sagittalisation des interlignes des articulaires postérieures
« trop bien vus ») ou acquis (fréquence de l’hyperostose vertébrale
ankylosante), l’IRM les détecte facilement, en précise la topographie
(centrale et/ou foraminale) et montre si une saillie discale vient
aggraver l’étroitesse du canal. La diminution du périmètre de marche,
véritable « claudication lombaire » en est un signe évocateur. Bien que
non évalué dans un essai contrôlé, l’infiltration intra-thécale de corticoïdes nous semble garder là une de ses meilleures indications avant
un geste libératoire chirurgical secondaire éventuel.
• Le « Modic de type 1 ». C’est un concept né de l’IRM (19) qui montre
des signaux spécifiques des plateaux vertébraux avec hyposignal en
T1 et hypersignal en T2 (figure 1). Mais l’intérêt vient de ce que ce
signal correspond à un tableau clinique plus spécifique, réalisant une
« poussée congestive » de discarthrose avec une probable discolyse
associée, comme le suggèrent la corrélation (r = 0,81) entre le Modic1
et la reproduction des douleurs en discographie (26) et la meilleure efficacité des injections intradiscales de corticoïdes (9). Les douleurs sont
permanentes, non liées à un mouvement spécifique, elles réveillent
la nuit et sont maximales le matin au lever. Si on dispose de radiographies antérieures, on peut observer une discolyse rapide (pincement
de plus de 50 % en moins de deux ans). Ce signal « Modic 1 » se voit
chez 5 à 20 % des lombalgies et n’est que rarement observé chez
des sujets asymptomatiques, soulignant sa haute spécifité physio-
43
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
DIAGNOSTIC
44
pathologique. Il peut régresser dans le temps, parallèlement à l’amélioration clinique. Les AINS sont plus efficaces que dans une lombalgie
commune autre. Un lombostat rigide porté quelques semaines peut
venir à bout des douleurs. La chirurgie lombaire peut être envisagée
ultérieurement en cas d’échec.
• Le syndrome de Baastrup (figure 2). Rare, il s’agit d’une néarthrose
interépineuse, surtout chez les sujets âgés, avec parfois développement d’une bursite interépineuse, très douloureuse, aggravée par les
mouvements d’extension du rachis, soulagée par la flexion. La palpation inter-épineuse en cyphose, malade en pro-cubitus, coussin sur le
ventre, réveille une douleur élective dans l’espace incriminé (signe de
l’anneau de clé). La radiographie du rachis lombaire de profil détecte
cette néarthrose ; l’IRM montre au mieux la bursite éventuelle ; l’infiltration la guérit.
• Les instabilités segmentaires. Leur diagnostic radiologique est simple,
leur responsabilité dans la genèse des douleurs plus difficile à affirmer.
Les spondylolisthésis dégénératifs ont une responsabilité admise dans
la lombalgie. Ils touchent surtout l’étage L4-L5 associé à une arthrose
des articulaires postérieures au même étage. Sur un fond douloureux
modéré, des épisodes aigus brefs sont déclenchés par le changement
de position, réalisant les « à-coups bloquants douloureux lombaires ».
L’infiltration des articulaires postérieurs peut soulager utilement,
sinon le corset lombaire rigide bien ajusté peut être efficace. Il faut
y associer un renforcement des muscles spinaux. Sinon, l’arthrodèse
Figure 2 : Syndrome de Baastrup
Néarthrose interépineuse visible sur le cliché de profil lombaire et
sur la coupe scannographique. L’IRM montre une bursite à ce niveau.
Radio standard
Scanner
IRM
Z Troisième étape
À ce stade, le malade étant toujours douloureux, l’examinateur
n’ayant pas trouvé de tableau anatomo-clinique précis accessible à
un traitement défini, se dessine l’ombre du passage à la chronicité.
On connaît une certain nombre de facteurs favorisant ce passage
(tableau 3). Il est important de les rechercher à ce stade puisqu’ils
sont présents dès le départ (4).
Certains de ces facteurs sont liés aux conditions de travail et aux
habitudes de vie. La fréquence des lombalgies est associée au niveau
d’études. Une explication possible pourrait être le lien entre faible
niveau d’études et emplois peu qualifiés avec forte exposition
aux lombalgies ainsi qu’une association à un style de vie à risque
(surcharge pondérale, consommation de tabac) (13). Dans ces cas, les
programmes de rééducation associant une composante en milieu de
travail facilite le retour au travail de ces lombalgiques (25).
D’autres facteurs sont dits psychosociaux et sont signalés sous le terme
de « yellow flags » ou alertes jaunes (28) (tableau 4). C’est ce qu’on appelle
une approche bio-psycho-sociale de la lombalgie. Ces alertes jaunes
DIAGNOSTIC
Globalement, il semble exister une relation entre sexe, âge, indice de
masse corporelle (IMC) et les structures anatomiques en cause dans la
lombalgie (7) : l’atteinte discale est plus fréquente chez l’homme jeune,
le syndrome des articulaires postérieures plus fréquent chez la femme à
fort IMC, une origine sacro-iliaque se voit chez la femme maigre.
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
suspendue peut être envisagée si les étages adjacents sont corrects.
Le spondylolisthésis par isthmolyse, le plus souvent à l’étage L5-S1,
est plus rarement responsable de lombalgie, son traitement est plus
décevant, le corset lombaire notamment immobilisant mal ce niveau.
Il est par contre plus hasardeux de se fier à l’imagerie standard pour
d’autres lombalgies. Une fois exclues, les pathologies spécifiques
suspectées par les « red flags », les autres signes radiologiques sont
peu spécifiques : la dégénérescence discale est aussi fréquente chez
les lombalgiques que chez les non lombalgiques ; sa présence sur
la radiographie comme en IRM n’est pas un facteur prédictif de
lombalgie. Les hernies de Schmorl et l’épiphysite de croissance, les
anomalies transitionnelles, l’arthrose des articulations zygapophysaires sont également peu spécifiques.
45
Tableau 3 : Les facteurs de risque (de récidive, de passage à la
chronicité, de non reprise du travail) potentiellement modifiables
(adapté d’après réf. 19)
DIAGNOSTIC
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
Fort niveau
de preuve
scientifique
46
Niveau
de preuve
scientifique
intermédiaire
Facteurs
médicaux
Facteurs socioprofessionnels
• antécédent
de lombalgie
• sévérité de
la douleur
• durée de
la lombalgie
• sévérité de
l’incapacité
fonctionnelle
• présence
d’une sciatique
• antécédent
d’arrêt de
travail pour
lombalgie
• antécédent
de chirurgie
lombaire
insatisfaction au
travail évaluée par
le patient
Facteurs
psychologiques
mauvais état
général évalué
par le patient
• statut, salaire,
• mauvais statut
contact
psychologique
social jugés
global
insatisfaisants
• dépression
• notion
• peurs et
d’indemnisation
croyances
• mauvaise
posture au travail
• durée de
soulèvement
de charges
soulignent l’importance de la sollicitation des sphères émotionnelles
et cognitives (anxiété, dépression, peur du mouvement, catastrophisme) dans le phénomène douloureux ainsi que les réponses
comportementales du sujet (évitement d’activité, retrait social).
Tableau 4 : Les « yellow flags »
Ces « alertes jaunes » sont des facteurs de risque psychosociaux
de passage à la chronicité
Attitudes et croyances à propos du mal au dos
• croyance que la douleur est dommageable ou qu’elle est indicatrice
d’une lésion/maladie grave
• croyance que la douleur doit avoir disparu avant le retour au travail
ou à des activités normales
• anticipation ou crainte d’une augmentation de la douleur
avec l’activité ou le travail
• catastrophisme
• mauvaise interprétation des symptômes organiques
• croyance que la douleur est impossible à maîtriser
• attitude passive face à la réadaptation
• attentes irréalistes d’une modalité thérapeutique
Facteurs psychologiques
• dépression
• sentiment d’inutilité
• irritabilité
• anxiété à (conscience accrue de) la symptomatologie
• désintérêt pour les activités sociales
• attitude surprotectrice du conjoint
• attitude punitive du conjoint
• manque de soutien pour verbaliser ses problèmes
DIAGNOSTIC
Comportements
• repos prolongé
• mauvaise compliance ou suivi irrégulier des exercices
• activités réduites avec diminution marquée des activités de la vie
quotidienne
• évitement des activités normales
• sommeil perturbé par la douleur
• augmentation de la consommation d’alcool ou de substances
semblables depuis l’apparition de la douleur
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
Travail
• insatisfaction professionnelle
• perception que le travail est dommageable
• manque de soutien du milieu du travail
• antécédents professionnels
47
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
DIAGNOSTIC
48
Seule une reprise attentive de l’interrogatoire permet d’identifier
ces facteurs en recherchant le rapport du patient à son travail, son
comportement face à sa lombalgie, ses peurs et ses croyances face à
cette douleur et à la maladie en général (5). Ce chapitre est d’autant
plus délicat que le médecin lui-même – le généraliste (3) ou le rhumatologue (23) – est confronté à ses propres peurs et croyances en matière
de lombalgies. Le dépistage de ces facteurs psychologiques peut se
faire par l’interrogatoire, aidé des conseils d’un psychologue ou d’un
psychiatre.
Tous ces facteurs de risque ont fait l’objet de nombreux travaux.
On peut notamment citer une étude descriptive, menée en France,
auprès de plus de 2 000 médecins généralistes ayant inclus près de
4 500 lombalgiques et s’intéressant à la fréquence de ces facteurs de
risque de passage à la chronicité présents lors de la prise en charge
initiale (14). Les facteurs de risque les plus fréquemment retrouvés sont
la présence d’épisodes récurrents de lombalgie (72 %), la limitation
initiale des activités de la vie courante (66 %), l’intensité douloureuse
au début de l’épisode aigu (63 %), un antécédent d’arrêt de travail
pour lombalgie (62 %) et un épisode anxieux ayant justifié un traitement (44 %).
Il n’existe pas d’indice prédictif de passage à la chronicité qui
tienne compte des différentes dimensions clinique, psychologique
et professionnelle ainsi que de leur interaction, malgré des tentatives
prometteuses (12), mais les facteurs psychologiques tiennent un rôle
important (18). En l’absence d’un tel outil validé et consensuel, qui
générerait un score de risque avec un seuil qui aurait une bonne
sensibilité et spécificité, cette évaluation porte sur la douleur (échelle
visuelle analogique), l’incapacité fonctionnelle (score de Québec,
échelle d’Oswestry), la mesure du handicap prioritaire (échelle de
Mactar), les peurs et croyances (questionnaire FABQ : Fear-Avoidance
Belief Questionnaire), l’état anxio-dépressif (échelle HAD : Hospital
Anxiety and Depression Scale). Il n’y a pas d’échelle pour évaluer
la satisfaction au travail (mais uniquement le stress au travail, ce qui
n’est pas la même chose).
Quand ces facteurs sont au-devant de la scène, leur prise en charge
comporte des traitements à visée psychologique (thérapies cognitivo-comportementales, éducation thérapeutique, hypnose), qu’il
faut savoir mettre en œuvre à ce stade, avant le passage à la chro-
nicité proprement dite (au-delà de 3 mois). Ces thérapeutiques
ont un faible impact sur la douleur, mais modifient efficacement
l’humeur (8).
Bibliographie
1.
Burmester G, Lanas A, Biasucci L et al. The appropriate use of non-steroidal antiinflammatory drugs in fheumatic disease : opinions of a multidisciplinary European
expert panel. ARD, 2011, 70 : 818-22.
2.
Chou R, Qaseem A, Snow V et al. Diagnosis and treatment of low back pain :
a joint clinical practice guideline form the American College of Physicians and the
American Pain Society. Ann Intern Med, 2007, 147 : 478-91.
3.
Coudeyre E, Rannou F, Tubach F et al. General practitioners’ fear-avoidance beliefs
influence their management of patients with low back pain.[see comment].
Pain 2006, 124: 330-7.
4.
Coudeyre E, Ratinaud MC. Quels facteurs de risque de la lombalgie et de son
passage à la chronicité ? Rev Rhum, 2011, 78 (Suppl 2): S52-5.
DIAGNOSTIC
Le modèle anatomo-clinique (à une douleur une lésion anatomique)
doit toujours être utilisé et décrit au patient, même si les liens existant
entre lésions anatomiques et signes cliniques sont faibles. Le modèle
environnemental (prise en compte des causes fonctionnelles : utilisation excessive du dos, postures prolongées, expositions à des vibrations par exemple) doit être appliqué ensuite (17). Mais ce modèle peut
être insuffisant pour la prise en charge de ces patients lombalgiques
et il faut faire appel au modèle psycho-socio-culturel (liens entre les
difficultés de la vie et la lombalgie potentiellement chronique). Toute
la difficulté de la démarche étiologique est d’identifier et d’apprécier
les causes potentielles de la lombalgie pour adapter le traitement.
Les lombalgies, syndrome plus que maladie, ne seront pas guéries
par un traitement univoque, mais le démembrement de ces tableaux
cliniques pourra déboucher sur des prises en charge spécifiques,
adaptées et plus efficaces.
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
CONCLUSION
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51
DIAGNOSTIC
ET PRISE EN CHARGE D’UNE LOMBALGIE AIGUË DE L’ADULTE
En résumé
52
Fréquentes et variées, les lombalgies aiguës nécessitent une
approche différenciée. Il faut se fonder sur un examen clinique
simple mais soigneux et distinguer plusieurs cas de figure :
• diagnostiquer d’abord, grâce aux « red flags », une
lombalgie « symptomatique » d’une affection requérant
un traitement spécifique,
• traiter la douleur, expliquer et rassurer les patients
souffrant de lombalgie « commune » évoluant depuis
quelques jours,
• prendre en charge ensuite les lombalgies « communes »
qui relèvent de tableaux anatomo-cliniques suffisamment
clairs et pour lesquels on dispose de traitements relativement efficaces,
• enfin, dépister dès ce stade, grâce aux « yellow flags »,
ceux qui sont à risque de passer à la chronicité pour agir
dès ce stade et enrayer si possible ce risque évolutif.
4. COMMENT
DIFFÉRENCIER
UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE
D’UNE LOMBALGIE COMMUNE/
MÉCANIQUE
De prime abord, la question semble simple et nous l’avons tous
apprise (du moins entendue) sur les bancs de la faculté. Il s’agissait
surtout de reconnaître « les lombalgies non communes ou symptomatiques (1 à 5 % des malades) » qui se différenciaient des lombalgies
communes (95 %).
Après avoir éliminé une origine non rachidienne – douleur d’origine
viscérale, pathologie de hanche et du pelvis, pathologie vasculaire
(anévrisme de l’aorte abdominale, lésion paravertébrale…) –, il faut
confirmer le caractère commun de la rachialgie (95 % des cas).
Les lombalgies communes se caractérisent par l’absence de « red
flags » ou de « drapeaux rouges » ou signes d’alerte qui ont donné
lieu à une revue récente de la collaboration Cochrane (1). Ces drapeaux
rouges doivent alerter le clinicien sur le caractère inhabituel ou « non
commun » de la lombalgie. Certains de ces « drapeaux rouges » sont
résumés dans le tableau 1.
Après cette première étape indispensable, le patient souffre soit
d’une pathologie commune mécanique dont le phénotype devra être
précisé (se référer au chapitre 2 de cet ouvrage), soit d’une pathologie tumorale, infectieuse ou inflammatoire (tout particulièrement
dans le cadre des spondyloarthrites).
Dans la suite de ce chapitre, nous nous intéresserons particulièrement à « la lombalgie inflammatoire » au cours des spondyloarthrites
(SpA).
DIFFÉRENCIER UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE D’UNE LOMBALGIE COMMUNE
Emmanuelle Dernis
53
DIFFÉRENCIER UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE D’UNE LOMBALGIE COMMUNE
Tableau 1 : Éléments clinico-biologiques et radiologiques
en défaveur d’une origine commune
54
• Antécédents carcinologiques ou infectieux
• Lombalgies aiguës du sujet âgé
• Horaire inflammatoire de la douleur
• Aggravation progressive
• Caractère rebelle aux traitements symptomatiques
• Existence de signes généraux : fièvre, perte de poids, asthénie,
anorexie, sueurs nocturnes
• Existence de signes neurologiques objectifs : déficit moteur,
sphinctérien…
• Signes radiologiques (image lytique ou condensante, spondylodiscite,
sacroiliite, syndesmophyte…)
• Existence d’anomalies biologiques : VS et ou CRP anormales,
hypercalcémie…
LE CONCEPT DE LA LOMBALGIE INFLAMMATOIRE
ET SON ÉVOLUTION AU COURS DU TEMPS
La lombalgie inflammatoire est le symptôme maître au cours des
spondylarthrites (SpA) d’expression clinique axiale (correspondant à
l’atteinte rachidiennne et/ou sacroilliaque) des SpA axiales non radiographiques ou radiographiques (spondylarthrite ankylosante - SA) (2).
La définition initiale de « la lombalgie inflammatoire aux cours de la
SpA » est basée sur l’analyse des signes cliniques et des plaintes de
patients souffrant de SA.
Dès 1950, Wilkinson et Bywaters (3) insistaient sur l’aggravation de la
lombalgie de la SpA par le repos après le sommeil ou même après
une phase d’inactivité physique (repos prolongé sur une chaise par
exemple) et sur l’amélioration de cette lombalgie après une phase
d’activité physique rachidienne (se lever du lit, faire quelques pas).
La douleur et la raideur matinale (après le repos nocturne) ayant
tendance à s’améliorer dans la matinée et ce jusque dans la soirée (4).
La lombalgie inflammatoire ainsi décrite a donc très naturellement été
incluse dans les critères de classification de la spondylarthrite ankylosante de Rome en 1961 (5) ; « douleur et raideur rachidienne basse de
plus de trois mois non améliorées par le repos ».
Tableau 2 : Critères de classification des spondylarthropathies d’Amor
Critères de B. Armor
Signes ou histoire de la maladie
1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales
et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale
2. Oligoarthrites aymétriques
3. Douleurs fessières
• Sans précision
• À bascule
4. Doigt ou orteil en saucisse
5. Talalgie ou toute autre enthésopathie
6. Iritis
7. Urétrites non gonococciques ou cervicite moins d’un mois
avant le début d’une arthrite
8. Diarrhées moins d’un mois avant une arthrite
9. Présence ou ATCD de psoriasis et/ou de balanite
10. Sacroiliite (stade > 2 si bilatérale ou stade 3 si unilatérale
11. Présence de l’antigène B27 et/ou ATCD familiaux de
pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d’uvéite,
d’entérocolopathies chroniques
12. Amélioration en 48 h des douleurs par AINS et/ou réapparition
rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt
Le malade est déclaré comme ayant une spondylarthropathie
si la somme des points est égale ou supérieure à 6
1
2
1
2
2
2
1
1
2
3
2
2
DIFFÉRENCIER UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE D’UNE LOMBALGIE COMMUNE
En 1984, les critères de New York modifiés (révision des critères de
New York de 1964) reprennent l’item lombalgie inflammatoire ;
« Douleur et raideur rachidienne de plus de trois mois améliorées par
les exercices, mais ne cédant pas au repos » (6).
Les critères de Bernard Amor (7) font référence à « une atteinte
lombaire et/ou dorsale rachidienne », mais aussi à une atteinte douloureuse au niveau des fesses (fessalgie dans la classification d’Amor ou
pygalgie pour certains) à bascule (atteinte alternative à droite ou à
gauche) - Tableau 2.
55
Les critères de l’ESSG (8) font référence à « une douleur rachidienne
inflammatoire touchant le rachis lombaire, dorsal ou cervical » définie
par 4 des 5 critères cliniques de lombalgie inflammatoire proposés par
Calin et col. en 1977 (9) - Tableau 3.
Tableau 3 : Critères de lombalgie inflammatoire selon A. Calin (1977)
DIFFÉRENCIER UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE D’UNE LOMBALGIE COMMUNE
Critères de A. Calin
56
The clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis
Five factors differentiate the back pain produced by spondylitis from the
ubiquitous back pain due to other causes.
These five factors are:
1. Onset of back discomfort before the age of 40 years
2. Insidious onset
3. Persistence for at least 3 months
4. Associated with moming stitfness
5. Improvement with exercise
Calin et al. JAMA 1977
Les critères ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international
Society) de classification des SpA axiales incluent la lombalgie inflammatoire définie par Sieper et col. (10) - Tableaux 4 et 5. Pour entrer
dans l’arbre de classification une lombalgie chronique chez un sujet
de moins de 45 ans est nécessaire. L'item « lombalgie/rachialgie
inflammatoire » est un des critères clinique de SpA - Tableau 6.
Tableau 4 : Critères de lombalgie inflammatoire dits de Berlin
Atteinte axiale ou syndrome pelvi-rachidien
Dorsolombalgies inflammatoires
Dorsolombalgie débutant avant 30 ans et persistante depuis plus de 3 mois
1. Associée à un dérouillage matinal > 30 min
2. Améliorée à l’exercice et non calmée au repos
3. Réveils nocturnes en seconde partie de nuit
4. Douleur fessière à bascule
2 critères sur 4 sont nécessaires
Rudwaleit et al. AR 2006
Tableau 5 : Critères de lombalgie inflammatoire retenus par le groupe
ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society 2009)
Lombalgie inflammatoire selon les experts de l’ASAS
Lombalgies inflammatoires
Avant 40 ans
Début insidieux
Améliorée à l’exercice
Non calmée au repos
Douleur nocturne (améliorée en se levant)
4 critères sur 5 sont nécessaires
Tableau 6 : Critères de classification de spondyloarthrite
axiale
le groupe
ASAS (Assessment
of SpondyloArthritis
Tableauselon
5 : critères
de lombalgie
inflammatoire
retenus par le groupe
international
Society
2009)
ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society 2009).
Lombalgie inflammatoire selon les experts de l’ASAS
Chez des patients avec rachialgies * à 3 mois
et un âge de inflammatoires
début<45 ans
Lombalgies
Avant 40 ans
Sacro-ilite à l'imagerie*
HLA-B27
Début insidieux
plus
plus
OU
Améliorée à l’exercice
*1
critère
de
SpA*
*2
critères
de SpA*
Non calmée au repos
Douleur nocturne (améliorée en se levant)
*Critères de SpA
* Sacroillite à l'imagerie
4 critères sur 5 sont
nécessaires active (aiguë)
• rachialgie inflammatoire
• Inflammation
• arthrite
à l'IRM fortement suggestive
Sieper
et al. ARD 2009
• enthésite (talon)
de sacroillite
associée
• uvéite
à une SpA
• dactylite
• sacroillite radiologique selon
• psoriasis
les critères modifiés de NY
• maladie de Crohn/
rectocolite hémorragique
• bonne réponse au AINS
n=649 patients avec rachialgies
• antécédent familial de Spa
sensibilité : 82,9 %, spécificité 84,4 %
• HLA-B27
imagerie seule : sensibilité : 66,2 %,
• CRP élevée
spécificité : 97,3 %
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68: 777-783
DIFFÉRENCIER UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE D’UNE LOMBALGIE COMMUNE
Sieper et al. ARD 2009
57
DIFFÉRENCIER UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE D’UNE LOMBALGIE COMMUNE
COMMENT FAIRE LA DISTINCTION
ENTRE UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE
ET UNE LOMBALGIE MÉCANIQUE
58
Différencier une lombalgie inflammatoire d’une lombalgie mécanique
est souvent difficile en pratique quotidienne, tout particulièrement
chez les enfants/adolescents (se référer au chapitre 6) et chez les
sujets âgés.
Les critères de classification ou de diagnostic d’une lombalgie inflammatoire (LI) que nous avons cités n’incluent pas de critères négatifs
ou de critères d’exclusion ; il est certain que tout clinicien devant
une LI doit éliminer une métastase, une spondylodiscite ou une
discopathie érosive… (1,16). On estime classiquement que la fréquence
de lombalgie inflammatoire serait approximativement de 5 % dans
le cabinet d’un médecin généraliste et de 25 % dans le cabinet d’un
médecin rhumatologue (11).
Aux États-Unis, la prévalence de la LI est estimée à 5 % (critères de
Calin), 6 % (critères de Berlin) et 5,6 % (critères de l’ESSG) (12) alors
que la prévalence de la SpA serait de 0,3 à 0,5 %.
Dans une population de lombalgiques, la fréquence de la LI est loin
d’être négligeable ; sur 1 880 employés d’une usine souffrant de
lombalgie, Calin et col (13) retrouvaient 6 spondylarthrites certaines et
367 individus répondaient aux critères de lombalgie « inflammatoire »
sans spondylarthrite !
Il existe donc un « chevauchement » important des signes cliniques
entre la lombalgie mécanique et inflammatoire.
Le diagnostic différentiel devant une lombalgie inflammatoire avant
d’évoquer une SpA (tout particulièrement chez un sujet HLA B27) est
donc indispensable.
Walker et Williamson ont tenté de déterminer les signes cliniques
et symptômes permettant de différencier une lombalgie mécanique
d’une lombalgie inflammatoire en se basant sur « l’avis d’experts »
– neurochirurgiens, orthopédistes, rhumatologues, médecins de
médecine physique, généralistes… – particulièrement intéressés dans
la prise en charge des malades lombalgiques. Le signe clinique le plus
évocateur d’une lombalgie mécanique est la douleur en se (re)levant
et, pour la lombalgie inflammatoire , la douleur matinale au réveil (14).
L’expérience du clinicien pour orienter le diagnostic vers une SpA ou
une autre cause de LI est donc fondamentale et se base certes sur les
données de l’interrogatoire (exemple : critère de Calin) mais surtout
sur l’interprétation par le médecin des plaintes du patient.
Plusieurs études étayent cette assertion. Dans une étude mexicaine
rapportée dans la revue de Burgos-Vargas et Braun (16), 121 individus
souffrant de LI d’après le médecin généraliste ou un rhumatologue
« junior » (en se basant sur la recherche des critères de Berlin de
lombalgie inflammatoire) sont examinés par un rhumatologue plus
expérimenté. Dans cette étude, le rhumatologue « senior » ne retient
le diagnostic de LI « que » pour moins de la moitié des cas (52/121).
Le rhumatologue doit se baser sur l’histoire clinique complète,
l’examen clinique, la recherche d’autre argument pour une spondylarthrite, mais également sur l’imagerie (standard, parfois IRM voire
scanner), la biologie dont parfois le typage HLAB27 (17) - Tableau 7.
Ce tableau résume le poids (rapport de vraisemblance) de plusieurs
tests - clinique, biologique, radiologique - qui permettent de construire
le faisceau d’arguments nécessaire pour s’orienter vers un diagnostic
de SpA. La recherche de ces arguments permet très généralement de
distinguer le sous-groupe de patients lombalgiques chroniques avec
réveils nocturnes et dérouillage matinal des malades spondylarthritiques (18).
DIFFÉRENCIER UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE D’UNE LOMBALGIE COMMUNE
Weisman, dans un questionnaire de dépistage de lombalgie inflammatoire dans une population de lombalgiques chroniques (15), propose
donc d’inclure deux questions qui orientent plus vers le caractère
« mécanique » de la douleur :
• y a-t-il eu une chute, un traumatisme, un faux mouvement ?
• y a-t-il des signes radiculaires, engourdissement ou picotements qui
s’étendent dans les jambes… ?
Actuellement, de nombreux travaux tentent de créer des questionnaires ou tests cliniques pouvant distinguer ces deux groupes de
malades mais la spécificité, la sensibilité, le caractère discriminant de
ces questionnaires restent à confirmer et à étudier dans différentes
populations, en particulier en fonction de l’âge (16).
59
Tableau 7 : Rapports de vraisemblance (likelihood ratio) positifs
(LR+) de tests courants pour le diagnostic de spondylarthrite
d’après Dudler J Rev Med Suisse 2009;5:572-576
Examens
LR+
Examens avec augmentation minimale de la probabilité de la maladie
Test de compression des sacro-iliaques positif
1,0 - 1,1
Schober lombaire pathologique (< 4 cm)
1,1 - 1,4
Test de Mennel positif (manœuvre de cisaillement)
1,3 - 1,4
Test de Fabre positif (Flexion ABduction Rotation Externe de la hanche)
1,5 - 1,6
DIFFÉRENCIER UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE D’UNE LOMBALGIE COMMUNE
Examens avec augmentation faible à modérée de la probabilité de la maladie
60
Élévation de la vitesse de sédimentation
2,5
Diminution des inclinaisons latérales (< 10 cm)
2,9
Anamnèse de rachialgies inflammatoires selon les critères de Calin
3,1
Anamnèse ou mise en évidence d’une enthésite (talalgie)
3,4
Anamnèse ou mise en évidence d’une synovite asymétrique
4,0
Anamnèse ou mise en évidence d’un psoriasis
Anamnèse ou mise en évidence d’une maladie inflammatoire du tube digestif
4,0
Anamnèse d’un bonne réponse aux AINS
5,1
Examens avec augmentation modérée à forte de la probabilité de la maladie
Anamnèse des sciatalgies à bascule
6,5
Anamnèse familiale de spondylarthropathie
6,4
Anamnèse ou mise en évidence d’une uvéite antérieure
7,4
Examens avec augmentation forte et décisive de la probabilité de la maladie
Diminution de l’ampliation thoracique
9,0
Antigène HLA-B27 positif
9,0
IRM (sacro-iliaque ou rachidienne) positive
9,0
Anamnèse de rachialgies inflammatoires selon les critères de Rudwaleit
12,3
Sacro-iliite radiologique
20,0
Valables pour le diagnostic précoce de spondylarthropathie à prédominance axiale
chez un patient avec rachialgies > 3 mois.
Le produit des LR+ (LR+ x LR+ x etc.) donne la probabilité diagnostique avec un produit
de 20 = 50 %, 80 = 80 % et > 200 = probalité > 90 % ou égal un diagnostic définitif.
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• La rachialgie inflammatoire est une combinaison de
signes d’interrogatoire dont la présence doit faire évoquer
le diagnostic de spondylarthrite.
• la rachialgie inflammatoire est un des arguments de la
spondylarthrite axiale.
• La douleur nocturne reste cependant une plainte fréquente
chez le lombalgique chronique sans spondylarthrite.
• L’anamnèse précise, l’examen clinique du patient, les
examens complémentaires et la recherche d’un faisceau
d’arguments orientant vers la spondylarthrite permettent
de différencier une lombalgie mécanique d’une lombalgie
inflammatoire de la SpA.
DIFFÉRENCIER UNE LOMBALGIE INFLAMMATOIRE D’UNE LOMBALGIE COMMUNE
En résumé
63
64
5. LA
LOMBALGIE CHRONIQUE
Aspects socio-professionnels
5•2
Facteurs psychologiques
5•3
Le point de vue du clinicien
LA
5•1
LOMBALGIE CHRONIQUE
Introduction générale
65
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE
Introduction générale
66
La lombalgie chronique ne doit plus être considérée comme la
simple résultante de phénomènes dégénératifs et/ou de leurs conséquences lésionnelles, mais bien comme une pathologie d’origine
multifactorielle, faisant intervenir à des degrés divers des éléments
physiques et fonctionnels, socioprofessionnels et psychologiques.
Penser que l’on peut s’affranchir d’un interrogatoire et d’un
examen clinique chez un patient souffrant de lombalgie chronique est un leurre. L’interrogatoire pour apprécier la composante
organique, psychologique, le retentissement socioprofessionnel est
d’une importance capitale. L’interrogatoire est le premier pas,
l’examen clinique, la deuxième étape, mesurer la mobilité rachidienne, l’extension du rachis lombaire, l’inégalité de longueur
des membres inférieurs, la recherche des points douleurs, continuer par l’examen des hanches et des sacro-iliaques est l’ultime
démarche à effectuer avant la demande des examens complémentaires ; ce qui n’empêche jamais de procéder au remplissage de
différents auto-questionnaires d’évaluation qui peuvent être complétés par le patient afin d’aboutir à une évaluation convenable et
utile pour la démarche thérapeutique.
Ainsi, nous aborderons successivement les aspects socioprofessionnels, les facteurs psychologiques et le point de vue du
clinicien.
5.1 LA
LOMBALGIE CHRONIQUE :
ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
RÔLE DU TRAVAIL DANS LA SURVENUE
DES LOMBALGIES
◗ Données de la littérature scientifique
Une revue de la littérature scientifique a été effectuée par la Société
française de médecine du travail pour fonder les recommandations de
bonne pratique s’agissant de la « Surveillance médico-professionnelle
du risque lombaire pour les travailleurs exposés à des manipulations
de charges » (25). Les principaux risques pour la santé des travailleurs
LA
Le rôle de certaines expositions professionnelles dans la survenue
des lombalgies est bien documenté dans la littérature : le port de
charges lourdes au travail est un facteur de risque de lombalgie et de
lombo-radiculalgie. La quantification de la relation dose-effet nécessite encore d'être précisée. La durée d'exposition aux manutentions
manuelles est liée à la dégénérescence discale.
Les manutentions de charge sont la première cause d’accident de
travail en France en 2011 et entraînent surtout des lésions lombaires.
Les facteurs de risque d’incapacité liés au milieu du travail recouvrent
plusieurs domaines dans le champ psychologique, social et professionnel. Ils peuvent être évalués et intégrés dans une évaluation
clinique structurée, au moyen de questionnaires ou pendant l'entretien clinique.
Étant donné leur impact considérable sur le pronostic, l’évaluation
des dimensions sociales et professionnelles des lombalgies doit
devenir beaucoup plus familière aux professionnels de santé.
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
Jean-Baptiste Fassier
67
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
exposés à des manipulations de charges sont synthétisés de la façon
suivante :
• Le port de charges au travail est un facteur de risque de lombalgie et
de lombo-radiculalgie, sans qu’il soit possible de faire la part des différentes sous-tâches de manutention (se pencher, pivoter, soulever,
pousser, ou tirer fréquemment), avec le travail répétitif, le maintien
de postures, le travail physique lourd et les facteurs de risque psychosociaux (GRADE A).
• La quantification de la relation dose-effet entre l’intensité et la
fréquence de la manutention de charges et le risque de lombalgie
reste imprécise (GRADE B).
• Il existe une relation entre l’exposition professionnelle aux manutentions manuelles de charges et la dégénérescence discale visualisée
par l’imagerie (GRADE B).
• La majorité des hernies discales apparaît sans événement déclenchant spécifique (par exemple un accident de travail). Un antécédent d’événement déclenchant n’est pas associé à une présentation
clinique plus sévère (GRADE C).
68
◗ Données de sinistralité (accidents du travail
et maladies professionnelles)
Les manutentions de charges étaient la première cause d’accident
du travail (AT) en France en 2011 entraînant des lésions essentiellement au niveau du rachis lombaire (2). Les affections chroniques
du rachis lombaire associées à une irradiation vers les membres
inférieurs (lombo-sciatiques et lombo-cruralgies) provoquées par la
manutention manuelle de charges lourdes peuvent être reconnues
au titre de maladie professionnelle depuis février 1999 : tableau 98
du régime général de la Sécurité sociale (ou tableau 57 bis du régime
agricole). La durée moyenne des arrêts de travail pour lombalgie
après un accident du travail est passée de 25 jours en 1970 à 55 jours
en 2005. En maladie professionnelle, cette durée est de 340 jours.
Près de 9 millions de journées d’arrêt de travail par an sont prises en
charge par la branche AT-MP : 8 millions en accidents du travail et un
million en maladies professionnelles. On estime approximativement
que 30 millions de journées de travail seraient perdues chaque année
par arrêt maladie pour lombalgie. Les dépenses imputables au titre
du tableau 98 s’élevaient en 2011 à 130 millions d’euros (7,8 % du
montant total) (2).
FACTEURS DE RISQUE D’INCAPACITÉ
LIÉS AU MILIEU DE TRAVAIL
Questionnaire Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire (12) (OMPQ) :
Le groupe de travail sur les facteurs professionnels de risques d’incapacité après une lombalgie (26) a recensé l’ensemble de ces facteurs à
partir de cinq revues systématiques de la littérature (13,29). Les conclusions de ces revues varient selon la méthodologie adoptée, mais il
LA
Les facteurs de risques dits « psychosociaux » de passage à chronicité
et de risque d’incapacité ont été initialement décrits sous le terme
de « yellow flags » (drapeaux jaunes) pour attirer l’attention sur les
éléments autres que biomédicaux dans l’évolution des lombalgies (8).
Malgré son apport dans l’évaluation des lombalgies, cette catégorie
de facteurs de risque a été critiquée par son caractère trop large qui
couvrait huit grands domaines : attitudes et croyances envers le mal
de dos, comportements, problèmes d’indemnisation, problèmes de
diagnostic et de traitement, émotions, enjeux familiaux et enjeux
professionnels (21). Les facteurs de risque de chronicité liés au travail
ont fait depuis l’objet d’une attention spécifique : il a été proposé de
les catégoriser sous le vocable de « blue flags » (drapeaux bleus) et de
« black flags » (drapeaux noirs) (26). Les drapeaux bleus sont définis
comme les perceptions d’un individu sur son travail qui peuvent
entraîner une incapacité, que ces perceptions soient justes ou inappropriées. Ce sont les perceptions d’un travailleur que son environnement de travail soit stressant, fortement exigeant, peu soutenant
et peu épanouissant. Les drapeaux noirs incluent à la fois des caractéristiques de l’employeur et du système d’assurance (catégorie I) ainsi
que les mesures objectives des exigences physiques et des caractéristiques du travail (catégorie II) (26). Le tableau 1 ci-après récapitule les
différents facteurs de risque d’incapacité liés au travail et catégorisés
selon la méthode des drapeaux.
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
◗ Catégories de facteurs de risques
69
Tableau 1 : Résumé des facteurs professionnels dans la méthode
d’identification des drapeaux pour identifier les patients lombalgiques
à risque d’évoluer vers l’incapacité au travail (traduit de [5])
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
Item
70
Modalité
d’évaluation
Type de
drapeaux
Description
1
Entretien
clinique
Blue flag
Histoire professionnelle,
incluant des changements
fréquents de travail,
l’expérience de stress au
travail, d’insatisfaction au
travail, de mauvaises relations
avec les collègues ou un
superviseur, l’absence de
consigne de réadaptation
2
Entretien
clinique
Blue flag
Croyance que le travail est
nocif ; qu’il peut provoquer
une blessure ou peut être
dangereux
3
Questionnaire
OMPQ
Blue flag
Peur de se blesser à nouveau
(« je ne devrais pas faire mon
travail habituel avec la douleur
actuelle »)
4
Questionnaire
OMPQ
Blue flag
Prévisions et attentes de
retour au travail (« selon vous,
quelles sont les chances que
vous ayez repris le travail dans
six mois ? »)
5
Questionnaire
OMPQ
Blue flag
Satisfaction au travail (« si
vous prenez en considération
vos tâches habituelles de
travail, votre encadrement,
votre salaire, les possibilités
de promotion et vos collègues
de travail, quel est votre
satisfaction envers votre
travail ? »)
6
Questionnaire
OMPQ
Blue flag
Exigences physiques de travail
(« votre travail est-il lourd
ou monotone ? »)
7
Entretien
clinique
Blue flag
Environnement actuel de
travail peu aidant
Type de
drapeaux
Description
8
Entretien
clinique
Drapeau noir
cat. I
Faible niveau de qualification,
faible statut socio-économique
9
Entretien
clinique
Drapeau noir
cat. I
Faibles possibilités de tâches
allégées et de retour au
travail graduel, avec une
implantation insatisfaisante
de ces mesures
10
Entretien
clinique
Drapeau noir
cat. I
Expériences négatives de la
gestion des lombalgies au
travail (par exemple, absence
de système d’information,
entraves à la déclaration,
réponses punitives de
l’encadrement)
11
Entretien
clinique
Drapeau noir
cat. I
Absence d’intérêt de
l’employeur
12
Entretien
clinique
Drapeau noir
cat. II
Notion de travail manuel,
particulièrement dans les
groupes professionnels
suivants : pêcheurs,
bûcherons, agriculteurs ;
secteur du bâtiment ;
infirmières ; chauffeurs
de camion
13
Entretien
clinique
Drapeau noir
cat. II
Travail comportant des
exigences biomécaniques
significatives, tels que des
efforts de manutention, la
manutention manuelle de
charges lourdes, la position
assise prolongée, la position
debout prolongée, la conduite,
les vibrations, le maintien
de posture contrainte, des
horaires de travail rigides
empêchant d’effectuer des
pauses nécessaires
14
Entretien
clinique
Drapeau noir
cat. II
Travail comportant des
horaires postés ou des
horaires de travail asociaux
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
Modalité
d’évaluation
LA
Item
71
est possible de catégoriser les facteurs dans quatre grands domaines :
les exigences physiques du travail ; les exigences psychologiques du
travail ; les facteurs sociaux/managériaux ; les perceptions envers le
travail. Ces catégories comprennent différents items qui sont étayés
(ou non) selon les différentes études considérées.
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
◗ Méthodes d’évaluation des facteurs de risque
72
Il existe sept grandes méthodes d’évaluation des facteurs professionnels de risque d’incapacité : les questionnaires, l’entrevue semistructurée, une réunion sur le lieu de travail, les impressions du
clinicien, les méthodes de mesure objective et les données administratives. Chacune de ces méthodes présente des avantages et
des inconvénients s’agissant des critères de fiabilité, de validité
prédictive et de faisabilité (26). Les questionnaires visant à identifier
les facteurs professionnels de risque d’incapacité ont des propriétés
métrologiques globalement peu documentées, à l’exception du
questionnaire OMPQ (12) qui a été traduit et validé en français (22).
Ces questionnaires sont les suivants : Orebro Musculoskeletal Pain
Questionnaire (OMPQ) (12) ; Psychosocial Risk for Occupational
Disability Instrument (PRODI) (24) ; Back Disability Risk
Questionnaire (BDRQ) (27); Guide to assessing psychosocial yellow
flags (8); Obstacles to RTW Questionnaire (ORQ) (20); Work Disability
Diagnosis Interview (4).
Au-delà du choix de la méthode et de l’instrument, la question du
moment opportun de l’identification des facteurs professionnels de
risque d’incapacité reste débattue. Un groupe de travail a proposé
une approche graduelle en trois étapes (26). La première étape
comporterait la passation d’un bref questionnaire d’identification,
à l’ensemble des patients lombalgiques au stade aigu qui se sentent
incapables d’effectuer ou de reprendre leur travail habituel. L’étape
suivante serait une entrevue clinique pour tous les patients ayant
une douleur persistante au-delà de deux semaines et exprimant
des préoccupations significatives envers leur travail. La troisième et
dernière étape serait une visite sur le lieu de travail pour les patients
lombalgiques ayant une douleur persistante et une incapacité à
reprendre le travail après 3 ou 4 semaines. À chacune de ces étapes,
des interventions visant le travail pourraient être définies également
de façon graduelle (26).
◗ Prise en charge et modification des facteurs
professionnels de risque d’incapacité
Tableau 2 : Identifier et intervenir sur les facteurs professionnels
d’incapacité au travail (traduit de (26))
Catégorie de facteurs de risques professionnels
Question à poser pendant l’entretien
• Liste des actions possibles
Exigences physiques fortes
Êtes-vous préoccupé par le fait que les exigences physiques
de votre travail puissent retarder votre retour au travail ?
• Dresser une liste des tâches de travail problématiques
• Faire une évaluation des tâches de travail dans l’entreprise
• Identifier les sources de soutien temporaire
Impossibilité de modifier le travail
Pensez-vous que votre travail puisse être modifié
temporairement pour que vous puissiez reprendre le travail
plus tôt ?
• Travail modifié ou tâches alternatives
• Brainstormings avec le travailleur blessé
LA
• Évaluer la flexibilité du travail
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
Les cliniciens se sentent souvent dépourvus quand ils peuvent
identifier des facteurs de risque d’incapacité spécifiquement liés au
milieu de travail, et sur lesquels ils ont peu de possibilités d’agir. Il
existe pourtant différentes possibilités d’action, dans lesquelles le
rôle du médecin du travail en France est déterminant (voir la section
suivante). Le groupe de travail sur les facteurs professionnels de
risques d’incapacité a proposé de façon pragmatique d’identifier ces
facteurs dans sept grands domaines avec une question par domaine,
pouvant être intégrée dans un entretien clinique. Une liste des actions
possibles en regard de chaque domaine identifié est destinée aux
cliniciens afin d’intervenir sur ces facteurs de risque modifiables. Ces
notions sont récapitulées dans le tableau 2 ci-dessous.
•••
73
•••
Exigences stressantes du travail
Y a-t-il des sources de stress dans votre travail qui pourraient
être difficiles à l’occasion de votre premier retour au travail ?
• Modifier la vitesse ou la pression temporelle du travail
• Reconnaître les éléments sources de stress
• Évaluer les stratégies habituelles d’ajustement (coping)
Manque de soutien social au travail
Quels types de réponses attendez-vous de la part de vos
collègues et de votre encadrement à votre retour ?
• Établir plus de contacts avec les collègues
• Encourager la communication avec l’employeur
• Impliquer des collègues de confiance
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
Insatisfaction au travail
74
Est-ce que c’est un travail que vous recommanderiez à un
ami ?
• Évaluer si les objectifs de carrière ont changé
• Clarifier les options du travailleur et ses responsabilités
• Entretien motivationnel
Faibles attentes / perspectives de guérison
et de reprise du travail
Êtes-vous préoccupé par le fait que reprendre le travail peut
être difficile dans les circonstances actuelles ?
• Clarifier la nature des préoccupations
• Les messages adressés par les différents médecins sont-ils
réalistes ?
• Réassurance et encouragements de la part de l’employeur
Peur de se blesser à nouveau
Craignez-vous de nouveaux épisodes de douleurs une fois
que vous aurez repris le travail ?
• Développer un plan d’action en cas de récurrence
des symptômes
• Planifier un retour au travail plus progressif
• Modifier la croyance que l’activité est dangereuse
LE RÔLE DU MÉDECIN DU TRAVAIL
L’évaluation et la prise en charge des dimensions socioprofessionnelles de la lombalgie nécessitent régulièrement d’établir une collaboration avec le médecin du travail de la personne concernée.
Conformément à la déontologie et à la législation, le partage du secret
médical entre les différents médecins doit respecter les conditions
suivantes : être nécessaire à la qualité de la prise en charge dans
l’intérêt du patient ; être limité aux seules informations nécessaires
à la prise en charge ; être consenti explicitement par le patient après
information des bénéfices et des risques éventuellement encourus.
◗ L’action en milieu de travail
La notion de poste de travail est plus complexe qu’il n’y paraît.
L’expérience montre qu’il existe toujours un décalage entre les
LA
Le médecin du travail peut être informé de la situation de la personne
lombalgique durant les différentes visites médicales : visite d’embauche,
visites périodiques, visite de reprise après un arrêt de travail, visite à la
demande (du salarié, de l’employeur ou du médecin du travail). Chaque
visite peut être l’occasion de faire le point sur l’histoire de la lombalgie
et le retentissement sur la situation de travail. Le partage d’informations
entre le médecin du travail et le médecin traitant (ou un autre spécialiste) permet souvent d’ajuster les situations de travail et/ou la prise
en charge en médecine de soins. Lorsque la personne lombalgique
est encore au travail, elle peut à tout moment demander à voir son
médecin du travail (visite à la demande du salarié, prévue par le code du
travail). Cette possibilité existe aussi quand la personne est en arrêt de
travail. Il s’agit alors de la visite de pré-reprise, qui a été modifiée par le
décret 2012-135 du 30 janvier 2012 (applicable au 1er juillet 2012) : elle
devient obligatoire après un arrêt de travail de plus de trois mois mais
reste à l’initiative du médecin traitant, du médecin-conseil ou du salarié.
Elle n’est pas à l’initiative de l’employeur ni du médecin du travail, qui
doit cependant organiser cette visite lorsqu’on la lui demande (il n’a pas
l’obligation ni la possibilité d’aller chercher l’information de la durée
des arrêts des salariés pour les convoquer).
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
◗ Les visites médicales
75
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
LA
76
spécifications théoriques (le travail « prescrit ») et le travail « réel » qui
est effectivement accompli. Ce dernier est beaucoup plus complexe
et plus exigeant que ne le prévoit la simple « fiche de poste » établie
dans une optique de gestion des ressources humaines (1). En pratique,
l’analyse du poste de travail et de l’activité peut être effectuée par
une personne spécifiquement formée telle qu’un médecin de santé
au travail, un ergonome ou un psychologue du travail. C’est une
erreur de limiter l’analyse du poste de travail aux seules contraintes
biomécaniques (quantification de la manutention manuelle, analyse
des cycles de travail, mesures de posture, etc.). Il est nécessaire
d’intégrer dans l’analyse de l’activité les modalités de coordination
avec les autres intervenants, la régulation des relations au sein du
collectif de travail, les relations avec la hiérarchie, le public ou les
« donneurs d’ordres », etc. En d’autres termes, il n’existe pas de poste
de travail qui puisse être analysé ni adapté indépendamment de
l’environnement dans lequel il se situe.
On peut distinguer schématiquement trois niveaux de complexité
croissante d’adaptation du poste de travail. Un premier niveau porte
sur l’aménagement des horaires et des tâches de travail (reprise à temps
partiel thérapeutique, par exemple). Cette possibilité permet d’effectuer
une reprise progressive dans une logique de réadaptation fonctionnelle,
avec la possibilité d’augmenter progressivement le temps passé au travail
et réduire le temps passé en arrêt. Les aménagements des tâches de
travail peuvent consister en une dispense temporaire des tâches les plus
exigeantes physiquement. Cette possibilité est ouverte par les restrictions médicales qui peuvent être prononcées par le médecin de santé
au travail quand il évalue l’aptitude médicale au travail. Ces restrictions
sont censées s’imposer à l’employeur mais l’effectivité de cette obligation
varie selon les possibilités d’organisation du travail et la qualité des relations les collègues et l’encadrement. Les moyens financiers nécessaires
sont modérés dès lors qu’un aménagement des horaires et des tâches de
travail peut suffire à l’adaptation du poste.
Un second niveau d’adaptation est illustré par les interventions d’ergonomie participative développées notamment au Québec (23). Il s’agit
d’une approche participative associant le travailleur lombalgique avec
ses collègues autour d’une personne compétente en ergonomie qui
intervient en mode « facilitateur » plutôt qu’en mode « expert ». La
démarche est circonscrite dans le temps (quelques heures à quelques
jours), dans son périmètre et dans les solutions proposées (faisables
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
LA
rapidement, et à moindre coût). Cette approche est peu développée
en France, bien qu’elle ait démontré son efficacité pour faciliter le
retour au travail des lombalgiques en arrêt au-delà de six semaines (14),
et plus récemment chez les lombalgiques en arrêt de travail de longue
durée (10). Cette modalité mérite d’être adaptée et testée dans le contexte
français compte tenu de son caractère efficace et coût-efficace (9, 15). Les
ressources nécessaires concernent la personne compétente en ergonomie, la libération du temps de travail pour l’encadrement participant
au groupe de travail, et la mise en œuvre des modifications ergonomiques suggérées par le groupe. Les évaluations médico-économiques
de ces interventions d’ergonomie participative ont mis en évidence un
rapport coûts/bénéfices favorable, dans la perspective de l’assurancemaladie (15) ou dans une perspective sociétale (9).
Un troisième niveau comprend l’adaptation du poste de travail avec
des équipements ergonomiques visant à diminuer les contraintes
physiologiques. Ces équipements peuvent prendre la forme d’aides
techniques à la manutention (par exemple des lève-malades dans
les hôpitaux). Il peut s’agir de la mécanisation partielle de certaines
tâches (par exemple le lavage des sols au moyen d’auto laveuses). Le
troisième niveau d’adaptation impliquant l’acquisition et la mise en
œuvre d’aides techniques est celui qui nécessite le plus d’investissements financiers. Les coûts pour l’employeur peuvent être diminués
en mobilisant les prestations prévues par les dispositifs de maintien
dans l’emploi des travailleurs handicapés, que ce soit dans le secteur
privé (AGEFIPH : association de gestion du fonds pour l’insertion des
personnes handicapées) ou la fonction publique (FIPHFP : fonds pour
l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique). En
outre, la RQTH peut être un argument convainquant un employeur de
conserver dans ses effectifs un salarié en difficultés de santé afin de
satisfaire à l’obligation d’emploi de 6 % de salariés handicapés s’imposant aux entreprises de plus de vingt salariés.
Bien que l’adaptation du poste de travail du lombalgique soit souhaitable
de principe, il existe des situations où cet objectif n'est pas réaliste : un
reclassement professionnel doit alors être privilégié. Il ne s’agit plus
d’aménager le poste de travail mais d’accompagner la personne lombalgique vers une mobilité professionnelle, à l’intérieur de son entreprise ou
bien à l’extérieur. L’objectif est ici de faire évoluer la personne lombalgique pour sa seconde partie de carrière vers des postes de travail moins
exigeants physiquement. L’étude des possibilités de reclassement profes-
77
sionnel nécessite l’accompagnement par une personne spécifiquement
formée (chargé de maintien en emploi).
CONDITIONS NÉCESSAIRES AU SUCCÈS
DE LA PRISE EN CHARGE
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
◗ Impliquer la personne lombalgique
78
La motivation de la personne lombalgique est un élément essentiel
à considérer. L’adaptation du poste de travail nécessite souvent des
qualités de persévérance (16,17). Étant donné l’influence pronostique
sur l’évolution de la lombalgie de la faible satisfaction au travail ou de
la faible attente de retourner au travail (5,11), la question de la motivation pour continuer son travail (ou le reprendre) sur un poste adapté
nécessite d’être abordée explicitement. En l’absence d’adhésion
personnelle du lombalgique au projet d’adaptation de son poste de
travail, la faisabilité de cette adaptation est sujette à caution. Il est
généralement contre-productif d’adopter un jugement moral sur la
faible motivation d’une personne lombalgique à reprendre et/ou
continuer son travail. Il est en revanche très efficient d’en explorer
avec elle les raisons et les enjeux dans une discussion aussi ouverte
que possible. Cette approche est en effet de nature à identifier des
barrières psychologiques (dépression, perte d’estime de soi, sentiment d’injustice) ou dans le milieu de travail (conflits interpersonnels,
problème au poste de travail) susceptibles de conduire à des solutions
plus appropriées qu’une médicalisation du problème.
◗ Impliquer l’entreprise
La qualité des relations sociales dans l’entreprise et dans le collectif de
travail est un élément important dans l’adaptation du poste (17, 30,31) qui
est un processus social autant que technique. L’adaptation du poste
induit souvent une remise en question de l’organisation collective du
travail ; elle génère parfois des sentiments d’injustice voire des réactions d’animosité chez des collègues ou l’encadrement de proximité
qui peuvent subir une augmentation de leur charge de travail (18,31).
Enfin, l’attitude de l’employeur est déterminante s’agissant
de sa motivation à conserver dans ses effectifs une personne qui n’est
pas à 100 % de ses capacités et nécessitant d’investir du temps et
parfois de l’argent pour adapter son poste de travail. Concrètement, la
façon dont la personne lombalgique est perçue par ses collègues, son
encadrement et son employeur est un facteur qui détermine amplement la possibilité d’aménagement durable de son poste de travail.
◗ Impliquer les professionnels de santé
Enfin, la capacité de collaboration des différents acteurs concernés nécessite une attention particulière (19,28). Cela est particulièrement vrai pour
les interventions d’ergonomie participative, la mise en œuvre d’aides
techniques et la démarche de reclassement professionnel lorsqu’un aménagement n’est pas possible. L’ampleur de cette collaboration et le nombre
d’intervenants dépendent du projet considéré. Une cohérence doit être
obtenue autour du projet entre la personne lombalgique, son médecin
traitant, son médecin du travail et son employeur (6). Lorsque des aides
techniques ou un projet de reclassement sont nécessaires, la coordination
implique également le médecin-conseil de la sécurité sociale (dans le
secteur privé) ou le médecin agréé (dans la fonction publique) et les intervenants sociaux en charge du maintien en emploi. Faute d’obtenir cette
cohérence, il est fréquent de constater que les intervenants poursuivent des
objectifs divergents compromettant ainsi le succès du projet (16, 18).
CONCLUSION
L’évaluation des dimensions sociales et professionnelles des lombalgies est peu familière aux professionnels de santé. Elle est pourtant
nécessaire à la qualité de la prise en charge au stade subaigu et chro-
LA
◗ Collaborer et (se) coordonner
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
Il arrive régulièrement que l’absence de collaboration entre les différents
médecins (médecins cliniciens, médecins du travail, médecins-conseils)
retarde ou entrave l’élaboration d’un projet cohérent pour la personne
lombalgique. Les informations parcellaires ou contradictoires données par
les professionnels de santé sont également de nature à augmenter l’anxiété,
la défiance et l’attentisme des personnes lombalgiques. La mise en cohérence des discours et des professionnels de santé nécessite de partager
les informations médicales dans l’intérêt et avec l’accord du patient, ce qui
nécessite du temps et de la confiance qui font parfois défaut.
79
nique de la lombalgie. Il existe des outils pouvant être intégrés dans
une démarche clinique structurée (questionnaire ; questions simples
associées à l’entretien clinique). La prise en charge des facteurs
socioprofessionnels nécessite souvent la collaboration et de partage
d’informations entre les professionnels de santé, et avec les acteurs
de l’entreprise. Cette prise en charge nécessite du temps, des compétences techniques en dehors du champ médical (droit du travail, droit
social) et des compétences relationnelles (coordination, négociation).
Le maintien dans l’emploi d’une personne lombalgique devrait être
un objectif à part entière de sa prise en charge, au même titre que le
contrôle de la douleur et le maintien des capacités fonctionnelles. Les
objectifs professionnels devraient être abordés explicitement avec la
personne lombalgique dès le début de sa prise en charge.
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : ASPECTS SOCIO-PROFESSIONNELS
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5.2 LA
LOMBALGIE CHRONIQUE :
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
Françoise Laroche
Les facteurs psychologiques peuvent intervenir comme prédisposants,
précipitants ou aggravants. La lombalgie paraît être facilitée dans son
déterminisme chronique chez les sujets hypervigilants, anxieux,
déprimés qui ont peur de la douleur, qui sont victimes du catastrophisme et peuvent s’enfoncer dans la détresse émotionnelle. Ils sont
alors victimes de stratégies d’ajustements inadaptés, encore appelés
coping. Les événements de la vie ne manquent pas de marquer de
façon indélébile la trajectoire psychologique des lombalgiques.
Les « Yellow flag » ou « signes d’alerte jaune » sont des facteurs de
risque de passage à la chronicité d’une lombalgie après un épisode
aigu. Il s’agit de l’anxiété, la dépression, du retrait des activités
sociales, de la douleur interprétée comme un signal de danger mais
aussi de certains facteurs socioprofessionnels… (8)
De façon plus générale, les facteurs émotionnels facilitateurs de
douleur sont l’hypervigilance, l’anxiété, la dépression, la peur de la
douleur, le catastrophisme et la détresse émotionnelle (9). La prévalence de la dépression peut dépasser 50 % dans les grandes études
cliniques (27). Les formes cliniques de la dépression associée à la
douleur sont parfois atypiques avec agressivité, troubles du sommeil,
fatigue, troubles de la libido… Ces symptômes peuvent être attribués
à tort à la douleur et/ou aux traitements (3).
LA
De nombreux facteurs émotionnels au cours de la lombalgie commune
ont été identifiés. Ces facteurs peuvent agir comme :
- facteurs prédisposants,
- facteurs précipitants,
- et/ou facteurs aggravants.
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
FACTEURS DE RISQUE PSYCHOLOGIQUES
83
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
LA
84
• Le catastrophisme (ou dramatisation) est défini comme un état de
focalisation exclusive sur les aspects aversifs et négatifs de la douleur
empêchant toute adaptation. Il s’agit de ruminations avec amplification et sentiment de profonde impuissance (10, 23). Le patient perçoit
l’expérience douloureuse comme dangereuse pour lui (10,18). Ce
catastrophisme entraîne une majoration de la douleur et favorise les
comportements douloureux, la détresse émotionnelle, le handicap et
la prise de médicaments (19, 22, 25).
• Les stratégies d’ajustement (ou coping) inadaptées sont actuellement clairement identifiées comme facilitant l’entretien des
douleurs (18, 22, 25).
• L’impact des événements de vie est important sur l’émergence de
douleurs. Il s’agit de traumatismes physiques (accidents) quel que
soit l’âge, de certains événements catastrophiques (guerre) et d’événements stressants survenus tôt dans la vie (6). Le syndrome de stress
post traumatique est observé plus fréquemment au cours des douleurs
chroniques par rapport à la population générale (6).
• La peur de la douleur est un déterminant émotionnel important au
cours de la lombalgie, corrélé aux mesures d’anxiété, aux erreurs d’interprétations, à la dépression et à l’incapacité. On peut citer différents
types de peurs chez les patients souffrant de lombalgie chronique :
la peur de la douleur (algophobie), la peur du mouvement (kinésiophobie), la peur de l’avenir (anticipation anxieuse) (3,18). Le modèle de
« peur-évitement », bien décrit par Vlaeyen, explique les phénomènes
d’apprentissage favorisant la chronicisation de la lombalgie (24,25).
L’apprentissage des comportements douloureux peut aussi résulter
de l’apprentissage de l’évitement. L’évitement est défini comme « la
performance d’un comportement qui suspend ou détourne la présentation d’un événement aversif »(25). L’évitement est influencé par
l’attente qui suppose que la prochaine exposition sera source de souffrances. Il y a donc chevauchement entre la peur d’avoir mal, la peur
des activités (liées au travail par exemple) et la peur du mouvement.
On peut ainsi identifier parmi les patients lombalgiques chroniques,
des « éviteurs » et des « confronteurs » qui se différencient par l’intensité de la peur(24).
ÉVALUATION PSYCHOLOGIQUE
DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
DÉFINITION ET OBJECTIFS GÉNÉRAUX
DE LA MULTIDISCIPLINARITÉ
Il est actuellement clairement établi que l’éducation proposée dans
les programmes d’« École du dos », basés sur le modèle biomédical
pur, unidimensionnel, n’est pas efficace (14). Le « Back Book » ou
« Guide du dos » qui délivre des informations aux patients lombalgiques est validé en français7. Il a montré son intérêt en améliorant
les connaissances des patients et en diminuant le retentissement de
la douleur sur le handicap. Il est nécessaire que cette information
LA
Le catastrophisme lié à la douleur peut être évalué chez un patient
douloureux par le Pain Catastrophyzing Scale (PCS) proposé par
Sullivan en 1995 (22).
Le questionnaire peur - évitement ou Fear Avoidance Belief
Questionnaire (FABQ) permet d’évaluer au cours de la lombalgie les
croyances des patients concernant les attributions causales entre les
activités - le travail et la douleur (26). Il est validé en français (4).
Les stratégies de gestion ou « coping » peuvent être évaluées par le
questionnaire Coping Strategy Questionnaire (CSQ) (21). Il est validé
en français (16).
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
Au cours de la lombalgie chronique, il est fortement recommandé
d’utiliser des approches évaluatives prenant en compte les facteurs
anatomiques et physiopathologiques, bien connus des médecins, mais
aussi les aspects psychosociaux et environnementaux. Bien entendu,
prendre en compte ces facteurs n’implique en aucun cas le déni des
lésions anatomiques ni de la réalité de la douleur.
L’Hospital Anxiety and Depression scale (HADs) également traduit
en français explore les composantes : anxiété et dépression (2) (évaluation HAS, 1999). Il existe une version française validée. Pour les différents scores, des valeurs seuils ont été déterminées :
• un score inférieur ou égal à 7 = absence de perturbation ;
• un score entre 8 et 10 = cas douteux ;
• un score supérieur ou égal à 11 = cas certain.
85
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
LA
86
émane d’un professionnel de santé dans le cadre d’un parcours de
soins rationnel (7). Il existe aussi des recommandations concernant
le message à véhiculer auprès des patients : « message rassurant,
informant de l’importance de rester actif notamment professionnellement » (1).
L’éducation thérapeutique (ETP) fait partie intégrante du « parcours
de soin du patient atteint de maladie chronique » dans le code de
santé publique. En effet, il s’agit d’une démarche pluridisciplinaire
indispensable à la prise en charge. L’efficacité de la psycho éducation
d’inspiration cognitivo-comportementale (TCC = Thérapies comportementales et cognitives) dans la lombalgie chronique est largement
documentée (13). Par exemple, la recommandation 7 des guidelines de
la société américaine de la douleur (APS) et du collège américain des
médecins (ACP), incite les praticiens à associer les TCC à des exercices actifs de restauration fonctionnelle dans le cadre d’une prise en
charge interdisciplinaire. Ces stratégies permettraient de diminuer les
arrêts de travail dus à la lombalgie chronique (5).
En outre, les résultats publiés sont plus favorables aux interventions précoces ; les patients lombalgiques depuis moins de trois
mois ayant un retentissement moins important et moins de peurs
et croyances erronées. Parmi les études analysées, on observe des
résultats supérieurs lorsque les interventions sont associées (exercices, TCC, traitements conventionnels) (17). Enfin, il semble que les
approches multidisciplinaires incluant une psychothérapie soient
plus efficaces sur les conséquences de la douleur (qualité de vie
liée à la santé, dépression) et le retour au travail dans la lombalgie
chronique (15).
Les résultats montrent cependant une amélioration modeste de la
douleur, qui ne semble pas être le meilleur paramètre d’évaluation
d’une pathologie douloureuse chronique (17). En effet, la représentation personnelle de la douleur et de la pathologie, par le patient
lui-même (Patient Outcome Report – PRO) semble plus pertinente
actuellement. Elle peut être évaluée par la perception globale de changement (Patient Global Impression of Change – PGIC) et/ou par la
satisfaction par exemple.
UNE EXPÉRIENCE FRANÇAISE D'APPROCHE
MULTIDISCIPLINAIRE DE LA LOMBALGIE
CHRONIQUE
Différents programmes existent en France. Certains privilégient le
reconditionnement à l’effort. Cependant, il est indispensable d’associer dès le départ (évaluation) une approche multimodale et multiprofessionnelle avec des professionnels de santé partageant un discours
et un projet commun.
Au Centre d’évaluation et de traitement de la douleur (CETD) de
l’Hôpital Saint-Antoine, nous proposons un programme, initié depuis
de nombreuses années par le Dr François Boureau. Ce programme
reprend les grands principes et les modalités des programmes de
psycho éducation ayant montré leur efficacité dans la littérature
internationale. Les sessions sont animées par un médecin rhumatologue, une kinésithérapeute et une psychologue, toutes formées et
expérimentées.
◗ Séances
Le programme comporte huit séances hebdomadaires, de deux
heures trente chacune. Des séances de rappel sont prévues tous les
trois mois environ (selon la disponibilité des patients). Chaque patient
possède un agenda sur lequel il note les « tâches » à effectuer, dans la
semaine, entre les séances.
LA
Le programme est proposé aux patients par les médecins de la
consultation. Ils souffrent de lombalgie et/ou de lomboradiculalgie
chronique, en échec des autres thérapeutiques. Ils sont inclus selon
leur motivation et leur capacité à s’investir dans un groupe, avec des
« tâches » à effectuer pendant et entre les séances. Les patients inclus
dans ce programme doivent avoir compris les enjeux (motivation,
mise en situation, rôle actif) et ne pas être en attente d’un traitement
supposé curatif ou radical. Sinon, des entretiens individuels sont
proposés au préalable.
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
◗ Sélection des patients
87
◗ En pratique
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
La première séance ou séance « Zéro »
Elle permet de se présenter (éducateurs et patients), d’expliquer la
pathologie motivant la prise en charge en groupe et de détailler le
programme proposé. Cette séance sert aussi d’inclusion, d’information
et de motivation. Elle permet d’entendre et de reformuler les attentes
des patients. Une vidéo d’information de trente minutes est présentée et
permet une discussion collégiale. À l’issue de la séance, il est demandé
aux patients qui souhaitent suivre le programme de s’engager à être
présent aux sept séances et de pratiquer les exercices et tâches
proposés entre les séances. Cette prise en charge s’établit dans un
climat d’écoute et d’empathie avec renforcements positifs des succès.
Les questionnaires d’évaluation initiale sont remplis sur place ce
jour-là : questionnaires d’intensité de la douleur, de coping, de motivation, de retentissement émotionnel de la douleur et de questionnaires
spécifiques à la lombalgie (Dallas, Eiffel).
88
Séances suivantes
• Un dossier est distribué à la deuxième séance. Celui-ci contient une
brochure d’information sur la douleur, une autre brochure sur « le
mal de dos », un agenda des séances et d’exercices, un résumé du
programme, un CD de relaxation avec une brochure pratique.
Cette séance est l’occasion de reprendre les définitions de la douleur,
de la douleur chronique, de la lombalgie chronique.
Les animateurs discutent des pensées et croyances dysfonctionnelles
des patients (peur de la paralysie et du fauteuil roulant). Le rôle de
l’évitement et l’importance d’avoir une activité physique sont abordés
dès la mise en place du programme.
Chaque patient établit par écrit une liste d’objectifs à atteindre d’ici
la fin du programme (concrets, réalistes, réalisables, à court terme,
atteignables et quantifiables). Les premiers exercices de reconditionnement physique sont proposés et réalisés sur place avec la kinésithérapeute, en expliquant le principe du fractionnement des activités.
À l’issue de cette séance, un agenda est rempli résumant les différentes
tâches quotidiennes à effectuer durant la semaine (entre les séances) :
- lire le dossier fourni
- noter les observations et les questions
• L’information est une notion clé du programme. Elle permet de
rassurer les patients sur la bénignité des lésions (pas de cancer ni de
maladie grave), sur l’absence de parallélisme entre les crises douloureuses et les lésions anatomiques, sur la capacité à se mobiliser sans
risque, sur l’importance du mouvement et à l’inverse, sur les effets
délétères du repos prolongé, sur l’absence d’évolution grave à long
terme (pas de risque de fauteuil roulant), et sur les mécanismes
physiopathologiques de la douleur chronique (auto-entretien en
cercle vicieux stress/douleur/contraction/inaction, intrications de
multiples facteurs…).
• L’approche cognitive utilise la reformulation qui est permanente
afin que les patients comprennent chaque étape du programme et en
quoi il diffère de ce qu’ils ont préalablement appris. Elle est permanente et porte sur : « Cela fait mal, donc c’est dangereux », « Porter,
ce n’est pas bon », « On m’a interdit le sport », « Ma colonne est
fragile », « Il faut payer après avoir fait un effort ». La croyance que
LA
• Un tour de table est effectué à chaque début de séance avec identification des points positifs, difficultés rencontrées, solutions alternatives (résolution de problème avec échange du groupe).
Les animateurs repèrent les points positifs (qu’ils renforcent) et les
pièges (se tromper de cause / éviter inutilement / forcer puis ne plus
rien faire).
Les participants dressent une liste des comportements et situations
qui soulagent la douleur et choisissent une activité physique.
Le système d’entretien cognitif de la douleur est abordé (anticipation,
ruminations, catastrophisme) ainsi que le maintien du cercle vicieux,
peur de la douleur - peur du mouvement.
Les participants identifient les facteurs et situations de stress, ainsi
que l’impact du stress sur la douleur. Ce travail permet d’aborder la
motivation au changement, la notion d’efficacité personnelle et de
récompense, l’application des stratégies de coping (boîte à outils, liste
de propos positifs…), l’aide à la résolution de problèmes et la relation
avec les autres.
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
- lire l’information sur la relaxation
- écouter le CD - essayer l’exercice de respiration
- exercices de reconditionnement physique.
89
le retour à l’état antérieur (avant l’accident) est possible n’est pas un
objectif réaliste, ni d’ailleurs la recherche du niveau de douleur zéro.
L’acquisition des étapes cognitives est évaluée au fur et à mesure des
séances.
Le programme met l’accent sur le coping. Il s’agit de la capacité à
s’adapter, à s’ajuster, à faire face. En effet, les stratégies de coping
mises en place par le patient sont souvent inappropriées (stratégies
passives telles que l’évitement, le catastrophisme…). Le programme
permet d’apprendre aux patients à gérer les crises douloureuses, en les
aidant à se poser les bonnes questions sur les facteurs en cause (aspects
physiques, psychologiques) et à trouver leurs propres solutions.
Les solutions des patients
• être actif
• rechercher des positions de confort
• utiliser l’environnement
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
• réinterpréter la douleur
90
• utiliser la distraction
• continuer à « fonctionner » sans se marginaliser familialement,
professionnellement ou socialement
• savoir utiliser les médicaments de secours
• valoriser les techniques physiques antalgiques (douche, sèche cheveux,
bouillotte, hot-pack, serviette chaude…)
• utiliser la relaxation
• garder l’esprit positif en évitant la dramatisation
• La reprise ou la poursuite des activités physiques est mise en place
dès la première séance afin de lutter contre la peur du mouvement,
d’intégrer les exercices dans la vie quotidienne et d’explorer de
nouveaux schémas moteurs. Il s’agit de l’ergonomie dans la préhension des objets, des étirements, du verrouillage lombo-pelvien, du
dérouillage matinal et des exercices de renforcement musculaire
(accroupissements, chevalier servant, transferts-lit, étirements, autoagrandissements). Les exercices sont réalisés a quota, de façon à
réaliser une séquence activité – non douleur qui renforce la réalisation des exercices et se substitue à la séquence spontanée des
malades. En effet, ceux-ci mènent les activités physiques jusqu’à la
limite tolérable, réalisant une séquence de punition. L’objectif est
de mettre les patients en situation de succès et de transformer les
comportements réactionnels en des comportements anticipés, de
gestion de la douleur en utilisant l’exposition progressive graduée
(aux situations redoutées et évitées).
• La respiration-relaxation est proposée aux patients. En effet, les
patients observent l’importance du stress comme facteur de recrudescence douloureuse et certains décrivent une tension voire une
sensation d’anxiété permanente. La relaxation permet d’améliorer
la douleur, les contractions musculaires, le stress et l’insomnie. Les
premières séances sont effectuées à domicile à l’aide d’un support
audio. La relaxation permet aux patients de se préparer aux situations
difficiles. Un rythme d’une à deux séances (10 minutes environ) par
jour est recommandé.
LA
Les patients inclus dans le programme proposé au CETD de l’Hôpital
Saint-Antoine (Paris), ainsi que dans d’autres programmes d’ETP,
correspondent à des critères favorisant son succès. Les patients
souffrent de lombalgie et/ou de lomboradiculalgie chronique en
échec des autres thérapeutiques. Les comorbidités psychosociales,
les attributions causales (distorsions cognitives), l’algophobie, la
kinésiophobie, la motivation au changement, les stratégies de coping,
les attentes, la crédibilité du traitement pour les patients et leurs
préférences sont des facteurs pris en compte dès le départ. Leur participation est définitive après qu’ils aient reçu une information claire
sur les objectifs et les outils du programme. En effet, la motivation et
la capacité à s’investir dans un groupe, avec des « tâches » à effectuer
pendant et entre les séances sont essentielles.
Les patients sont donc sélectionnés, au bon moment pour eux afin
d’être engagés totalement dès le début des séances. Ils ne sont donc
plus en attente d’un traitement curatif ou radical, ne souffrent pas
d’une pathologie addictive ou de troubles psychiatriques lourds.
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
INDICATIONS DE LA PRISE EN CHARGE
MULTIDISCIPLINAIRE DE LA LOMBALGIE
CHRONIQUE
91
La sélection des patients, le plus tôt possible dans le cours de la
maladie, est un facteur de succès, d’autant que les patients sont encore
actifs professionnellement. Il semble aussi indispensable d’adapter les
outils aux caractéristiques individuelles des patients.
Tableau 3 : Les critères de participation et de non participation
définis au CETD de l’Hôpital Saint-Antoine
Critères de participation
• lombalgie / radiculalgie chronique commune
• échec des traitements médico-chirurgicaux
• retentissement socio-professionnel : diminution des activités, déficit en
stratégies adaptatives, cognitions erronées
• motivation à effectuer le programme et les tâches à domicile
• disponibilité pour les 7 (1+6) sessions (engagement écrit)
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
• capacité à comprendre, à s’exprimer, lire et écrire le français
92
• capacité à se déplacer par ses propres moyens (pas de remboursement
de frais de transport)
Critères de non participation
• pathologie évolutive ou symptomatique justifiant d’un traitement
spécifique
• investigations diagnostiques insuffisantes ou en cours
• autre pathologie douloureuse (fibromyalgie, céphalée)
• incapacité à communiquer à lire ou à écrire
• incapacité à se rendre sur le lieu du programme, à monter quelques
marches ou à marcher sur une courte distance
• pathologie addictive pouvant interférer avec le travail de groupe
• troubles psychiatriques lourds
• patient en conflit avec revendications envahissant le discours
• absence de motivation personnelle dans une auto-prise en charge
active
COMPOSITION DE L’ÉQUIPE MULTIDISCIPLINAIRE
ET CADRE INSTITUTIONNEL
Les objectifs définissent les orientations globales du programme. Ils
doivent donc être clairement partagés avec les patients (décision
médicale partagée). Ils sont discutés individuellement afin d’être les
plus réalistes possibles. En effet, la reprise du travail est très souvent
un objectif désiré (par le patient, son médecin ou la caisse d’assurance
maladie) mais pourtant très difficile à obtenir au-delà de deux ans
d’arrêt professionnel. Il peut être nécessaire de mettre en place des
entretiens motivationnels centrés sur le changement défini. En effet, il
est impossible d’inclure un patient n’ayant pas des objectifs partagés
avec l’équipe, au risque de l’empêcher de s’approprier les outils et la
démarche. Quel que soit le format retenu, le message éducatif doit
être clair, bien défini et motivant.
Ces objectifs peuvent être l’observance, la reprise d’activité, la peur
de la douleur, la peur du mouvement les croyances, la récupération
LA
OBJECTIFS SPÉCIFIQUES DE LA PRISE
EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE
DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
La prise en charge des patients lombalgiques chroniques peut être
décidée et mise en place en ambulatoire. Cela nécessite cependant une
bonne coordination entre les professionnels de santé. La démarche
pluridisciplinaire est un projet d’équipe, à construire en équipe avec
une interdisciplinarité. Il s’agit en général pour la lombalgie commune
de médecins, de kinésithérapeutes et de psychologues voire aussi
d’infirmiers. L’organisation des ressources humaines et matérielles
internes doit correspondre aux recommandations de la HAS (20). Mais
l’équipe pluridisciplinaire est constituée de façon variable selon les
ressources : médecin spécialiste de la douleur et/ou de la lombalgie,
kinésithérapeute, infirmier, psychologue, diététicienne, assistant
social, professionnel en activité physique adaptée. Tous sont formés
aux approches psycho-éducatives et ont leur propre rôle à jouer dans
un cadre concerté et cohérent pour le patient. L’équipe se réunit régulièrement pour discuter, évaluer le programme, s’auto-évaluer et faire
des propositions d’améliorations.
93
du mouvement, le sommeil, une meilleure gestion des antalgiques ou
l’apprentissage d’activités physiques adaptées.
Les objectifs plus généraux des animateurs sont de modifier les peurs
et les croyances des patients, limiter la kinésiophobie, les évitements
des activités, favoriser le mouvement, améliorer la qualité de vie, le
sommeil, l’humeur, le niveau de confiance, la relation aux autres,
maintenir/reprendre les activités professionnelles, réduire le nomadisme médical et la dépendance aux soins (passifs).
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES DE LA PRISE
EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE
DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
94
Les programmes psycho-éducatifs d’éducation thérapeutique d’inspiration cognitivo-comportementale mettent l’accent sur le coping ;
c’est-à-dire les stratégies d’adaptation ou d’ajustement en situation.
Ces programmes entraînent les patients à gérer le fond douloureux et
les crises sur leurs différents aspects ; somatiques, cognitifs, émotionnels et comportementaux. Les objectifs de prise en charge de la
douleur chronique sont réadaptatifs sans but de guérison ad integrum
(contrairement à la douleur aiguë) (17).
• Les outils cognitifs sont la reformulation qui est permanente mais
aussi l’information, la reformulation des croyances sur la maladie
et le rôle à adopter, l’apprentissage des stratégies de coping et la
réassurance afin de renforcer l’efficacité personnelle (ou confiance
en soi). On utilise aussi la décentration, la distraction de l’attention,
les auto-injonctions positives, l’appropriation des succès, la réinterprétation des situations, la réévaluation des projets, la résolution des
problèmes par découpage, l’utilisation des ressources antérieures et
l’humour. On travaille par exemple sur les cognitions dysfonctionnelles (croyances erronées) telles que l’inférence arbitraire (conclusion sans preuve), l’abstraction sélective (sélection d’un élément à
partir du tout), le raisonnement dichotomique (en tout ou rien), la
généralisation, la personnalisation, la minimalisation du positif et la
maximalisation du négatif (18).
• Les outils émotionnels sont l’apprentissage de la relaxation (avec
exposition en imagination puis in vivo) ainsi que la gestion du stress
• Les outils comportementaux permettent la réactivation physique
(pour limiter la kinésiophobie, les évitements et le déconditionnement physique) ; ils permettent d'agir sur la fatigue et le sommeil,
et permettent enfin l’exposition progressive graduée aux situations
redoutées et/ou évitées.
On travaille par exemple sur rester actif, rechercher des positions
de confort, utiliser l’environnement, avoir des loisirs, continuer à
« fonctionner » sans s’isoler familialement, professionnellement ou
socialement, savoir utiliser les médicaments (de fond et de secours),
valoriser les techniques physiques antalgiques telles que la chaleur
(douche, sèche-cheveux, bouillotte, hot-pack…) et utiliser les techniques de détente-respiration-relaxation.
◗ Modalités du suivi de la prise en charge
multidisciplinaire de la lombalgie chronique
Après une évaluation et une prise en charge multidisciplinaires, il est
indispensable d’assurer un suivi du patient lombalgique. Le rythme
(consultation mensuelle ou trimestrielle) et la durée de ce suivi (de
plusieurs mois à plusieurs années) ne font l’objet d’aucun consensus.
Les modalités du suivi consistent en une réévaluation des différentes
composantes physiques et fonctionnelles, socioprofessionnelles,
psychologiques et médico-légales de la lombalgie, en utilisant les
mêmes outils que lors de l’évaluation initiale, afin de pouvoir quan-
LA
L’évaluation des comorbidités psychologiques étant effectuée au
départ, il est souhaitable de les aborder de façon globale et concomitante à la prise en charge de la douleur.
La prise en charge peut faire appel aux traitements médicamenteux
tels que les anxiolytiques ou les antidépresseurs en cas de contexte
dépressif. Il faut signaler que les antidépresseurs tricycliques exercent
par ailleurs un effet antalgique modeste chez le lombalgique.
Des approches non médicamenteuses peuvent être proposées par le
psychothérapeute après un ou plusieurs entretiens : simple relaxation,
thérapie comportementale, approche psychiatrique ou approche
psychothérapique d’inspiration psychanalytique.
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
◗ Prise en charge de la composante émotionnelle
du patient lombalgique chronique
95
tifier de façon objective les résultats de l’intervention multidisciplinaire. Des séances de rappel d’approches psycho-éducatives sont
Tableau 4 : Principes de la prise en charge multidisciplinaire
de la lombalgie chronique commune
Indications de la prise en charge multidisciplinaire
• Lombalgie commune chronique et lomboradiculalgie commune
chronique
Composition de l’équipe multidisciplinaire
• Médecin compétent dans la prise en charge des affections du rachis
• Psychiatre et/ou psychologue
• Kinésithérapeute
• Médecin du travail et/ou assistante sociale
Objectifs partagés avec le patient
• Contrôle et gestion de la douleur
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
• Amélioration des capacités fonctionnelles
96
• Correction d’éventuels troubles psychologiques
• Réinsertion sociale et professionnelle
Modalités thérapeutiques
• Prise en charge de la composante douloureuse : traitements
médicamenteux par voie orale et par voie locale, traitements non
médicamenteux
• Prise en charge de la composante fonctionnelle : programmes de
reconditionnement à l’effort
• Prise en charge de la composante émotionnelle : antidépresseurs,
anxiolytiques, relaxation, hypnose, thérapie cognitivo-comportementale,
psychothérapie de soutien…
• Prise en charge de la composante socio-professionnelle :
mi-temps thérapeutique, changement d’unité de travail, formation
professionnelle, reclassement professionnel
Modalités du suivi de la prise en charge multidisciplinaire
• Ré-évaluation régulière et prolongée selon une approche
multidirectionnelle
• Quantification objective des résultats de l’intervention multidisciplinaire
utiles et souhaitables. En effet, l’entretien des comportements bien
portants et le renforcement des progrès permettent le maintien des
effets thérapeutiques obtenus…
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LOMBALGIE CHRONIQUE : FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
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5.3 LA
LOMBALGIE CHRONIQUE :
POINT DE VUE DU CLINICIEN
La lombalgie peut être définie comme une douleur lombosacrée à
hauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec
possibilité d’irradiation ne dépassant pas le genou, durant au moins
POINT
LOMBALGIE CHRONIQUE :
DÉFINITION DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
LA
La lombalgie chronique est une pathologie complexe qui mobilise
depuis de nombreuses années des médecins, des chercheurs et des
paramédicaux. Elle est déroutante dans bon nombre de cas en raison
de l’absence de parallélisme anatomo-clinique et de l’intervention de
multiples facteurs cognitifs, psychologiques et socio-professionnels.
Récemment, les 21es Entretiens du Carla en décembre 2010 ont réuni
de nombreux experts sur le sujet (16). Il faut en retenir que le modèle
anatomo-clinique classique doit toujours être recherché même si
les liens existants entre lésions anatomiques et signes cliniques sont
faibles21. Le modèle environnemental (cause fonctionnelle comme
l’utilisation excessive du dos, les postures prolongées, les expositions à des vibrations) doit être appliqué ensuite. Malgré tout, dans
un certain nombre de cas, le modèle bio psychosocial reste de
rigueur. En effet il existe dans ces cas une composante psychologique
ou socioprofessionnelle prédominante. La douleur et l’incapacité
perçues sont disproportionnées au vu des lésions anatomiques et
évoluent de façon autonome. Il s’agit bien d’une « douleur chronique
maladie » définie par l’International Association for the Study of Pain
comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
liée à une lésion tissulaire existante potentielle, ou décrite en termes
évoquant une telle lésion ». Ceci souligne l’importance de l’évaluation multidimensionnelle de manière à adapter au mieux les prises en
charge plurimodales et réadaptatives.
DE VUE DU CLINICIEN
Pascale Vergne-Salle
99
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
LA
100
trois mois, quasi-quotidienne, sans tendance à l’amélioration. Cette
définition est actuellement retenue par la section rachis de la Société
Française de Rhumatologie (6) et par la HAS (26). Il s’agit d’une définition simple, essentiellement basée sur les données de l’interrogatoire.
Elle n’intègre pas les autres composantes, notamment fonctionnelles,
psychologiques ou socioprofessionnelles et définit de façon rigide la
lombalgie chronique comme une douleur lombaire évoluant au-delà
de trois mois. Il s’agirait donc plutôt de la persistance ou de la récurrence de la symptomatologie douloureuse lombaire au-delà de ce
qu’on pourrait supposer compte tenu de la cause initiale présumée,
avec une réponse insuffisante aux traitements et une détérioration
progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient
du fait de la douleur entraînant des retentissements multiples (21).
En pratique clinique il est nécessaire de réaliser un interrogatoire
et un examen clinique qui permettront de rechercher des signes en
faveur d’une lombalgie symptomatique, de faire une évaluation multidimensionnelle de la douleur, de son retentissement fonctionnel,
psychologique et socioprofessionnel, de rechercher des facteurs de
risques de chronicité. Cette évaluation initiale permettra d’orienter
l’imagerie à la recherche d’une origine symptomatique ou de causes
spécifiques. Au terme de ce bilan, le médecin pourra proposer une
prise en charge adaptée.
EXAMEN CLINIQUE
◗ Interrogatoire
Il s’agit d’un temps essentiel de l’examen du patient qui va permettre
de préciser la localisation de la douleur, son ancienneté, son évolution, son déclenchement par rapport aux événements de vie, son
horaire mécanique ou inflammatoire, les signes associés éventuels,
le recueil des traitements antérieurs (posologie, efficacité, effets
indésirables), l’évaluation du contexte socioprofessionnel, du retentissement psychologique sans oublier l’évaluation des capacités fonctionnelles.
Cette étape de l’interrogatoire permet avant tout de rechercher des
signes qui pourraient être en faveur d’une lombalgie symptomatique
c’est-à-dire d’origine tumorale, infectieuse, inflammatoire ou trauma-
tique. Le diagnostic de lombalgie symptomatique est plus rare à ce
stade, a souvent été évoqué et recherché au stade de lombalgie aiguë
ou subaiguë. Cependant, le clinicien doit rester vigilant. Les signes
d’alerte ou « red flags » selon le groupe COST B13 sont repris dans
le tableau 1 (13, 31). La présence d’au moins un signe d’alerte justifie la
prescription d’examens complémentaires, qui seront le plus souvent
une numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, CRP,
radiographie du rachis lombaire de face, de profil associée à un cliché
du bassin de face, voire parfois d’emblée en première intention un
IRM du rachis lombaire.
À ce stade de la lombalgie chronique, le diagnostic différentiel le plus
fréquent sera celui d’une spondyloarthrite. En effet, le diagnostic de
spondyloarthrite est fait en moyenne au bout de sept ans d’évolution
Tableau 1 : Les signes d’alerte ou « red flags » selon le groupe
COST B13 (13,31)
Douleur permanente progressivement croissante
Douleur non mécanique :
• douleur du matin supérieure à la douleur du soir
• non soulagée par le repos
• réveils nocturnes non liés aux changements de position
• raideur matinale supérieure à 15 ou 30 minutes
Douleur thoracique, terrain vasculaire, notion de pathologie anévrysmale
aortique (suspicion de pathologie vasculaire)
Antécédents médicaux de néoplasie
Utilisation prolongée de corticoïdes
Toxicomanie, immunodépression, infection HIV
Fièvre
Altération de l’état général : amaigrissement inexpliqué, sueurs nocturnes
Signes neurologiques dépassant le métamère atteint (en cas de
sciatique) : atteinte bilatérale, signes sphinctériens, syndrome de la queue
de cheval
Déformation rachidienne importante
LA
Antécédent récent de traumatisme violent (choc direct ou chute d’une
hauteur importante)
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
Age de début des symptômes inférieur à 20 ans ou de plus de 55 ans
101
compte tenu d’un tableau clinique parfois peu spécifique et de l’apparition tardive des signes radiologiques (cf. chapitre 4).
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
◗ Examen physique
102
• Dans un premier temps il est nécessaire de rechercher des troubles
statiques du rachis dans le plan sagittal et frontal. L’examen sera
réalisé debout de face à la recherche d’inégalités de hauteur des
épaules, des épines iliaques antéro-supérieures, une asymétrie thoracique. Debout de dos, il est nécessaire de noter la ligne des épineuses
en recherchant une scoliose qui peut-être dorsale, lombaire ou dorsolombaire. Contrairement à l’attitude scoliotique, la vraie scoliose,
caractérisée par une rotation des corps vertébraux, persiste lorsque
le sujet se penche en avant. Debout de profil il faudra apprécier les
trois courbures physiologiques (lordose cervicale, cyphose dorsale et
lordose lombaire) et juger d’une éventuelle exagération d’une de ces
courbures.
• La mobilité rachidienne : une limitation de la flexion sera recherchée par le test de Schöber. Lors des inclinaisons latérales on
appréciera le caractère symétrique et harmonieux de la courbure.
Seront ensuite évaluées les rotations en vérifiant que le bassin soit
bien bloqué. L’extension du rachis lombaire sera également évaluée,
notamment son caractère douloureux.
• Inégalité de longueur des membres inférieurs. L’égalité de longueur
des membres inférieurs sera vérifiée en mesurant la distance entre le
grand trochanter et la malléole externe. Elle ne sera compensée que
lorsqu’elle est importante en sachant qu’aucune étude comparative
n’a montré l’efficacité de cette compensation.
• Recherche de points douloureux. Il s’agit de rechercher des
contractures localisées des muscles paravertébraux.
• Examen des hanches et des sacro-iliaques. Cet examen doit être
systématique en raison des pièges diagnostics.
• Un examen neurologique doit être réalisé initialement pour rechercher de possibles complications radiculaires.
Les données de l’examen physique contribuent peu au diagnostic et
à la prise en charge, il est cependant nécessaire pour rechercher des
éléments en faveur d’une lombalgie symptomatique ou en faveur de
lombalgies chroniques spécifiques comme la scoliose.
ÉVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE
◗ Évaluation fonctionnelle
Plusieurs scores ont été élaborés pour évaluer le statut fonctionnel
des lombalgies. Une revue de la littérature systématique a retrouvé
28 questionnaires (19). S. Poiraudeau en a fait une synthèse au cours
des entretiens de Carla qui sera reprise ici (22). En clinique, les scores
les plus faciles à utiliser sont le questionnaire de Roland-Morris
(RMDQ), l’Owestry Disability Index (ODI), la Quebec Back Pain
Disability Scale (QBPDS), le Waddell Disease Index (WDI) et le
questionnaire de Dallas (cf. annexe 2 page 280). Le RMDQ est le plus
utilisé, il est validé en français sous le nom de EIFEL (Échelle d'incapacité fonctionnelle des lombalgies). Il s’agit d’un autoquestionnaire
composé de 24 items avec réponse oui/non, un point par item avec
donc un score de 0 (aucune incapacité) à 24 (incapacité sévère) et
une durée de 5 minutes (23). Il a une bonne validité de construit, une
LA
L’échelle visuelle analogique (EVA) permet de quantifier l’intensité de la
douleur de façon simple. Il s’agit d’une méthode validée, possédant de
bonnes propriétés métrologiques. Elle doit être évaluée au repos, aux
efforts, la nuit. Les scores EVA n’ont aucune valeur en soi, notamment
aucune valeur d’orientation thérapeutique ; en revanche, ils permettent
un suivi de l’efficacité lorsqu’elles sont répétées. Il s’agit bien d’une évaluation unidimensionnelle de la douleur et quantitative (20,26). Afin d’obtenir
une évaluation multidimensionnelle, il est possible d’utiliser l’auto-questionnaire d’évaluation de la douleur chronique chez l’adulte validé par
l’ANAES qui permet d’obtenir assez rapidement une évaluation des différentes composantes (site HAS, cf. annexe 1 page 278). Ce questionnaire
permet notamment de rechercher les qualificatifs sensoriels ou affectifs
de la douleur perçue (tableau reprenant le questionnaire de la douleur
de Saint-Antoine abrégé). Ils ont une valeur d’orientation diagnostique
pour faciliter la reconnaissance de certaines douleurs (par exemple, les
douleurs neuropathiques : brûlure, décharges électriques, picotement) et
pour apprécier le retentissement affectif (la tolérance) de la douleur. Le
questionnaire inclut également une échelle HAD (Hospital anxiety and
depression scale).
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
◗ Évaluation de la douleur
103
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
LA
104
bonne consistance interne, une bonne sensibilité au changement
et une bonne reproductibilité. Il n’est pas adapté à l’évaluation des
problèmes psychologiques et sociaux.
• L’ODI a des qualités identiques, les deux questionnaires étant bien
corrélés (7). Il s’agit d’un autoquestionnaire validé en français, explorant 10 domaines des activités de la vie quotidienne, avec 6 items pour
chaque domaine. Le score maximal est de 50 points, il est exprimé en
pourcentage. Ce questionnaire dure moins de 5 minutes. Il explore les
problèmes sociaux et de vie sexuelle. Il est plus adapté aux patients
ayant une incapacité persistante et sévère, alors que le RMDQ est plus
adapté aux incapacités légères à modérées.
• Le QBPDS évalue l’incapacité fonctionnelle et le sommeil, mais pas
la douleur (14). Il a des qualités métrologiques satisfaisantes. Validé en
français, il comporte 20 items avec un score variant de 0 à 100 et une
durée de passation de moins de 5 minutes. Il est recommandé pour les
essais cliniques et pour le suivi des patients au cours du traitement et
des programmes de rééducation.
• Le WDI est un questionnaire en 9 items avec un score allant de 0 à 9,
de passation rapide, mais avec une version française non validée (33).
• Enfin deux questionnaires ont un statut à part, le Patient Specific
Functional Scale (PSFS) et le MACTAR (le McMaster-Toronto
Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire) qui est une
version simplifiée du PSFS (25, 27, 29). En effet, les patients choisissent les
activités de leur vie quotidienne les plus affectées par la lombalgie, il
s’agit donc d’une évaluation individuelle, spécifique à chaque patient.
Les principales difficultés dans le suivi du patient sont que les priorités du patient peuvent se modifier dans le temps.
Au total, les trois échelles d’incapacité fonctionnelle les plus utilisées
sont le RMDQ, l’ODI et le QBPDS en recherche clinique. Pour la
pratique clinique le WDI a l’avantage de sa facilité d’utilisation. Dans
le futur, cette évaluation devrait prendre de plus en plus en compte
des domaines importants pour le patient, comme pour le MACTAR.
◗ Évaluation psychologique
La lombalgie chronique s’accompagne fréquemment de manifestations psychopathologiques. La détresse émotionnelle et la somatisation ont été décrites comme des facteurs de risque de chronicisation
des douleurs. Il en est de même des peurs et croyances, du défaut
de coping et du catastrophisme. Le clinicien, dans sa pratique quotidienne, pourra rechercher ces éléments afin d’informer le patient, le
rassurer, l’encourager dans la poursuite des activités de la vie quotidienne. Qu’elles soient facteurs de risque de chronicité ou retentissement de la douleur chronique, anxiété et dépression prennent une
place importante et doivent également être évaluées. Cette évaluation
reposera sur l’interrogatoire et pourra être aidée par le questionnaire
HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) inclus dans le questionnaire de la douleur chronique de l’adulte (cf. annexe 1). Dans
certaines situations, l’aide d’un spécialiste peut être demandée. Cette
composante de la douleur chronique est détaillée dans le chapitre
précédent (chapitre 5.2 : La lombalgie chronique, facteurs psychologiques).
◗ Évaluation médico-légale de la lombalgie chronique
Au cours de l’évaluation d’un patient lombalgique chronique, l’entretien doit systématiquement rechercher un éventuel conflit médicolégal. Si un tel conflit existe, il faut préciser la situation du patient
vis-à-vis des différents régimes susceptibles d’accorder une éventuelle
compensation financière : régime Assurance Maladie, régime Accident
LA
Un certain nombre de facteurs socioprofessionnels interviennent en
tant que facteurs de risque de chronicité. Ils doivent systématiquement être recherchés et analysés avec le patient au cours de l’entretien. Le statut familial et les niveaux d’éducation et de ressource
doivent être pris en compte. Pour ce qui concerne le statut professionnel, on ne doit pas se contenter de noter la profession du patient,
mais on doit essayer d’évaluer sa qualification professionnelle, son
ancienneté au poste de travail, les contraintes mécaniques inhérentes
à ce poste, la formation éventuelle aux gestes et postures, les aménagements éventuels du poste de travail, la capacité de l’entreprise en
termes de formation professionnelle. Il faut enfin rester suffisamment
à l’écoute du patient pour essayer d’évaluer son niveau de satisfaction
au travail, soit directement en l’interrogeant à ce sujet, soit indirectement en lui demandant de décrire son environnement professionnel
et hiérarchique.
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
◗ Évaluation professionnelle
105
du travail, régime de Droit commun et Maison départementale des
personnes handicapées (MDPH) (12).
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
FACTEURS DE RISQUE DE CHRONICITÉ
DE LA LOMBALGIE
106
La lombalgie commune étant considérée comme un problème de
santé publique en raison de sa fréquence et de ses conséquences
socio-économiques, il paraît logique de rechercher de façon attentive les facteurs de risque de chronicité en période subaiguë : dès
6 à 12 semaines d’évolution d’une lombalgie et dès la 4e semaine
en cas d’arrêt de travail. Ainsi de nombreux travaux ont eu pour
objectif de déterminer des sous-groupes de patients ayant de forts
risques de passage à la chronicité (4). Une prise en charge précoce
et intensive pourrait permettre de réduire le nombre de patients
passant à la chronicité ou de réduire les conséquences des lombalgies chroniques notamment le recours aux soins, les arrêts de travail
et l’incapacité.
Une revue systématique de la littérature a classé ces facteurs de risque
selon leur niveau de preuve scientifique (8). Parmi ces facteurs de
risque il existe des facteurs individuels (facteurs médicaux, cliniques,
psychologiques) et des facteurs socioprofessionnels (tableau 2).
◗ Facteurs individuels
Facteurs médicaux et démographiques
Les facteurs de risque avec un fort niveau de preuve sont l’âge élevé, les
antécédents de lombalgie avec la notion d’absentéisme professionnel,
de médicalisation, d’indemnisation et de sciatique.
Les facteurs de risque de preuve scientifique intermédiaire sont l’existence d’un mauvais état général (antécédent d’arrêt maladie quelle que
soit la cause), antécédent de chirurgie lombaire et le sexe féminin.
Les facteurs de risque de faible niveau de preuve sont l’absence de
pratique sportive, le début brutal de la lombalgie, la présence d’une
autre douleur que lombaire, la limitation pour soulever des poids de
plus de 15 kg, la notion de rééducation à l’inclusion, l’aménagement
du poste de travail à cause de la lombalgie, le manque d’énergie et la
sévérité de la lombalgie pendant la grossesse.
Tableau 2 : Les facteurs de risque de récidive, de passage à la
chronicité, de non reprise du travail, potentiellement modifiables18.
Facteurs
médicaux
Facteurs socioprofessionnels
Facteurs
psychologiques
• Statut, salaire,
contact
social jugés
insatisfaisants
• Notion
d’indemnisation
• Mauvaise
posture au
travail
• Durée du
soulèvement de
charges
• Mauvais statut
psychologique
global
• Dépression
• Peurs et
croyances
• Défaut de coping
Caractéristiques cliniques
La sévérité de l’incapacité fonctionnelle, la présence d’une sciatique
et la durée de l’épisode lombalgique à l’inclusion sont des facteurs de
risque de chronicité avec un fort niveau de preuve scientifique. Les
facteurs de risque de niveau de preuve intermédiaire sont la sévérité
de la douleur initiale et l’avis global du médecin sur le risque de chronicité. Il existe également des facteurs de risque de plus faible niveau
de preuve : ce sont la majoration des douleurs en station debout et
couchée, la présence d’une raideur lombaire, un indice de masse
LA
Niveau
• Antécédent
de preuve
de chirurgie
intermédiaire
lombaire
• Sévérité de la
douleur initiale
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
Fort niveau de • Antécédents de • Insatisfaction au • Mauvais état
preuve
lombalgie
travail évaluée
général évalué
• Durée de la
par le patient
par le patient
lombalgie
• Sévérité de
l’incapacité
fonctionnelle
• Présence d’une
sciatique
• Antécédent
d’arrêt de travail
pour lombalgie
107
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
corporelle élevée, l’existence d’une impulsivité à la toux et la spécificité du diagnostic clinique.
108
Caractéristiques psychologiques
Les facteurs psychosociaux jouent un rôle très important dans le
risque de chronicité des lombalgies et notamment les facteurs cognitifs. Même si le niveau de preuve scientifique n’est pas élevé, des
facteurs tels que la dépression et la difficulté du patient à faire face
(coping) sont des facteurs de risque de chronicité.
Les peurs et croyances sont également des facteurs cognitifs importants
qui vont avoir un impact important dans l’activité physique ou professionnelle des patients souffrant de lombalgies. Les peurs et croyances
conduisent en effet les patients à des attitudes d’évitement qui vont
conduire progressivement à une incapacité chronique (10). Associé aux
peurs, se développe le catastrophisme qui se définit comme une interprétation toujours négative des événements de vie ; ce qui se traduit
dans la lombalgie par l’équation « activité physique = aggravation des
lésions lombaire et exacerbation de la douleur » (32). Les comportements
d’évitement vont majorer la peur du mouvement et aboutir à un retentissement fonctionnel majeur souvent jugé comme disproportionné
comparé aux lésions objectivées par l’imagerie lombaire. Différentes
études montrent que les peurs et croyances sont liées à la sévérité de la
lombalgie, à la chronicité ainsi qu’à l’incapacité fonctionnelle (18).
◗ Facteurs socioprofessionnels
Facteurs socioculturels
Le statut social évalué par le patient comme « non satisfaisant » est un
facteur de risque de chronicité de niveau de preuve intermédiaire. Il
existe également des facteurs de risque de faible niveau de preuve qui
sont le niveau d’études faible, l’insatisfaction lors des activités de loisir,
le nombre d’enfants, le statut monoparental, le fait d’être divorcé ou
veuf sans enfant et la charge élevée de travail domestique.
Facteurs professionnels
L’insatisfaction au travail est un facteur de risque de fort niveau
de preuve. Les niveaux de preuve intermédiaire sont l’absence de
poste aménagé, une faible qualification professionnelle, l’indemnisation, l’inadéquation du salaire et un arrêt de travail supérieur à
L’intérêt de l’imagerie dans la lombalgie chronique est réduit. Elle
permet cependant d’écarter une lombalgie symptomatique ou une
lombalgie spécifique (scoliose, instabilité vertébrale…).
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
IMAGERIE DU RACHIS
LA
8 jours. La charge élevée de travail et le stress au travail restent des
facteurs de risque de faible niveau de preuve.
Par ailleurs, une mauvaise posture au travail et la durée du port de
charges sont des éléments qui peuvent intervenir dans la chronicité avec un facteur aggravant qui est la flexion du tronc de plus de
60 degrés durant le travail.
Dans une étude descriptive menée en France auprès de médecins
généralistes ayant inclus près de 4 500 patients, les facteurs de risque
les plus fréquents étaient la récurrence d’épisodes de lombalgie ainsi
que la limitation initiale des activités de la vie quotidienne (17). Les
autres facteurs de risque retrouvés avec une fréquence élevée étaient
l’intensité douloureuse au début de l’épisode, l’antécédent d’arrêt de
travail pour lombalgie, l’antécédent d’un épisode anxieux ayant justifié
un traitement. De façon très intéressante, pour les patients en activité
professionnelle, il s’agissait surtout des croyances sur la relation entre la
lombalgie et le maintien d’une posture spécifique au travail, la conviction d’une relation étroite entre activité professionnelle et lombalgie, la
relation entre le lever de charges fréquent au travail et la douleur, ainsi
que le manque de reconnaissance et l’insatisfaction au travail.
Plusieurs questionnaires ont été développés dans la littérature pour
essayer d’évaluer le risque de passage à la chronicité. Cependant ces
questionnaires sont critiquables et ils ne prennent pas en compte
l’ensemble des dimensions cliniques, psychologiques et professionnelles. En l’absence d’outils validés et consensuels, il est recommandé
de rechercher ces facteurs de risque, notamment les facteurs de risque
accessibles à une prise en charge, qu’elle fasse appel à un traitement
médicamenteux, un programme d’exercices, une éducation ciblée
ou une thérapie cognitivo-comportementale. Concernant les facteurs
cognitifs et notamment les peurs et croyances, l’échelle FABQ (Fear
Avoidance and Beliefs Questionnaire) est largement validée et la
sous-dimension FABQ physique ne comporte que 4 questions et reste
simple à mettre en œuvre(2).
109
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
◗ Les radiographies
110
Elles permettent d’identifier une dégénérescence discale (diminution
de hauteur du disque, ostéosclérose des plateaux, ostéophytose).
Cependant la fréquence de ces signes de discopathies dégénérative
est identique dans les populations lombalgiques ou non (3,11). Il ne
s’agit pas non plus d’un facteur prédictif de lombalgie chronique.
La présence de hernies de Schmorl, les anomalies transitionnelles et
l’arthrose articulaire postérieure sont également peu spécifiques, sauf
lorsque ces anomalies sont importantes (5, 30).
La prévalence de l’arthrose articulaire postérieure, explorée au mieux
par des clichés de ¾ du rachis lombaire ou un scanner, est importante chez les lombalgiques, mais non négligeable chez les personnes
asymptomatiques. La corrélation entre ces anomalies radiologiques et
la réponse aux blocs est très disparate dans la littérature3. Cependant,
l’importance des lésions, l’existence d’un œdème sous-chondral
en IRM ou d’un épanchement intra-articulaire sont probablement à
prendre en compte et peuvent justifier d’un traitement local (9,15).
Sur les radiographies dynamiques, il est difficile d’établir une relation
entre l’amplitude du mouvement supposé anormal entre deux vertèbres
et la symptomatologie clinique. De ce fait, il n’existe pas de preuve
suffisante de l’intérêt des radiographies dynamiques, quelle que soit la
méthode de mesure, dans l’évaluation de la lombalgie chronique (16).
Enfin, l’EOS® (imagerie radiographique 2D et 3D à très faible dose d'irradiation d'une vue du corps entier debout) est une technique de plus en
plus répandue qui permet de visualiser l’ensemble de la colonne vertébrale et le bassin, ses différents troubles statiques dans le plan frontal et
sagittal. Elle permet d’avoir une analyse fine des différents morphotype
qui devrait prendre une importance dans la rééducation et la chirurgie.
Enfin, le scanner, la myélographie ou la scintigraphie osseuse n’ont
pas d’utilité démontrée dans l’évaluation de la lombalgie commune (16).
◗ L’IRM
Elle permet avant tout d’écarter une lombalgie symptomatique en cas
de « red flags », et reste l’examen le plus adapté pour la recherche
d’une spondylodiscite infectieuse, une métastase vertébrale, voire des
signes spécifiques de spondyloarthrite.
◗ Stratégie de prise en charge
de la lombalgie chronique
Les traitements médicamenteux de la lombalgie sont abordés dans
le chapitre 7. Les recommandations européennes préconisent l’utilisation des antalgiques de niveau 1 et 2, les AINS uniquement sur des
périodes courtes en cas d’exacerbation douloureuse. Des antidépres-
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
Les recommandations de la HAS en matière d’imagerie sont probablement à revoir. Le groupe d’expert des entretiens de Carla ne préconise pas de bilan d’imagerie avant le 3e mois d’évolution. Par contre, il
faut probablement l’envisager plus tôt dès la 4e semaine en cas d’arrêt
de travail. Ce bilan comporterait un grand cliché face et profil de C2
au fémur proximal (étude de la statique rachidienne), des clichés
dynamiques (étude des instabilités) et une exploration IRM avec des
séquences T1, T2 et en saturation de graisse.
LA
Dans la lombalgie chronique commune, l’IRM permet de visualiser
la dégénérescence discale avec en pondération T2 une diminution
de hauteur du disque, une diminution de signal, une perte de différenciation entre le noyau et l’anneau, voire un bombement discal.
Cependant la présence de ces signes n’est pas corrélée à celle de la
lombalgie (1).
La moelle osseuse des plateaux vertébraux adjacents à un disque
dégénératif peut présenter trois types de modification de signal selon
la classification de Modic :
• type 1 : hyposignal T1, hypersignal T2, éventuel réhaussement après
injection de gadolimium, traduisant la présence d’un tissu fibrovasculaire.
• type 2 : hypersignal T1 et hypersignal ou isosignal T2, traduisant la
présence d’un tissu graisseux.
• type 3 : hyposignal T1 et T2, traduisant une fibrose.
La fréquence de ces remaniements est très variable chez les lombalgiques selon les études (3). Ils s’observent rarement chez des sujets
asymptomatiques. Il semblerait que la présence d’un Modic 1 soit
bien corrélée à la douleur (28). Chez les patients qui s’améliorent
cliniquement, beaucoup ont une conversion de type 1 vers le type 2.
L’évolution vers un stade 2 traduirait une stabilisation du processus
dégénératif discal.
111
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
LA
112
seurs peuvent être proposés souvent en fonction des comorbidités
anxieuses et dépressives. Les corticoïdes par voie générale et les infiltrations épidurales ne sont pas recommandés. Les infiltrations radioou scanno-guidées des articulaires postérieurs peuvent être indiquées,
notamment en cas de lésions importantes (arthrose évoluée, œdème
ou épanchement en IRM).
L’information du patient sur la maladie peut avoir une action positive
sur les facteurs de risque de chronicité ou diminuer les facteurs cognitifs négatifs associés aux lombalgies. Il peut s’agir d’une information
orale du praticien ou via différents médias (livret « guide du dos »,
vidéo, internet).
L’éducation thérapeutique fait partie intégrante de la prise en charge
de ces patients (cf. chapitre 8.3). Elle comporte une première phase
d’évaluation, puis de formalisation d’un programme adapté. Il s’agit
d’un processus actif d’apprentissage, dont les objectifs peuvent être :
l’amélioration des connaissances relatives à la pathologie pour limiter
le catastrophisme, l’acquisition de stratégies de coping, le contrôle
de la maladie pour redevenir actif, la détermination d’activités pour
éviter le déconditionnement…
Les exercices physiques quels qu’ils soient, sous supervision,
améliorent la douleur et l’incapacité. Les programmes de réentraînement à l’effort (RAE) repose sur une démarche active du patient (cf.
chapitre 10). Il s’agit d’une prise en charge multidisciplinaire incluant
des médecins, des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des assistants sociaux, des psychologues, médecins du travail et professionnels
en activité physique adaptée. Ils sont organisés sur 3 à 5 semaines
en hospitalisation et en groupe. Ils sont efficaces sur la douleur, la
fonction et le taux de retour au travail à un an.
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont logiquement
proposées aux lombalgiques chroniques du fait de la place souvent
importante des composantes cognitives et comportementales dans
cette pathologie (cf. chapitre 8).
La stratégie de prise en charge du patient lombalgique chronique doit
être globale et adaptée à l’évaluation initiale complète. Elle devrait
comporter systématiquement une écoute, une information et une
éducation. La place des traitements médicamenteux est souvent
restreinte, mais les antalgiques sont très fréquemment prescrits au
moins initialement. Les antidépresseurs sont parfois associés en cas de
comorbidité dépressive et/ou anxieuse après un bilan psychologique.
En fonction du bilan initial des facteurs de risque de chronicité, la
stratégie suivante est proposée (33) :
Si le bilan met en évidence des facteurs de risque psychologiques et
cognitifs, il faudra orienter le patient vers des TCC.
Si l’impact de la lombalgie est surtout fonctionnel, le patient sera
orienté vers une rééducation et l’apprentissage d’exercices physiques.
En cas d’arrêt de travail, un RAE avec une approche pluridisciplinaire
semble le plus adapté ; il sera associé à une intervention sur le lieu de
travail en cas de facteurs de risque socioprofessionnels.
LA
Même s’il est nécessaire de garder en mémoire les causes anatomiques
des lombalgies chroniques et les causes environnementales, dans bon
nombre de cas le parallélisme anatomo-radio-clinique est faible et le
modèle bio-psycho-social doit s’appliquer comme dans toute douleur
chronique.
La lombalgie chronique se caractérise par une douleur lombaire
persistante avec une réponse insuffisante aux traitements, une détérioration des capacités fonctionnelles et des retentissements multiples
psycho-socio-professionnels.
L’examen clinique permet avant tout de rechercher une lombalgie
symptomatique (drapeaux rouges) et éventuellement d’orienter les
examens complémentaires. Il ne contribue pas la plupart du temps au
diagnostic étiologique et à la prise en charge. Une évaluation multidimensionnelle de la douleur est nécessaire, mais aussi fonctionnelle,
psychologique, socioprofessionnelle et médico-légale.
L’imagerie est nécessaire en cas de signes d’alerte (drapeaux rouges).
En l’absence de ces signes, elle n’est préconisée qu’à partir du 3e mois
d’évolution, mais à envisager probablement plus tôt en cas d’accident
du travail.
La prise en charge passe avant tout par la recherche précoce des
facteurs de risque de chronicité dès 6 à 12 semaines d’évolution de
manière à réduire au moins les conséquences de la lombalgie chronique et orienter la prise en charge. Celle-ci doit être globale, adaptée
à l’évaluation, reposer sur l’éducation thérapeutique, la rééducation
et l’activité physique. En cas de facteurs de risque psycho-cognitifs, la
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
CONCLUSION
113
prise en charge peut être orientée vers des TCC. Si les facteurs socioprofessionnels sont prépondérants, il faut plutôt s’orienter vers un
RAE avec prise en charge pluridisciplinaire.
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LA
LOMBALGIE CHRONIQUE : POINT DE VUE DU CLINICIEN
9 : 204-8.
116
En résumé
Les aspects socio-professionnels
• Le port de charges lourdes au travail est un facteur de risque
de lombalgie et de lombo-radiculalgie.
• La dégénérescence discale est liée à la durée d'exposition
aux manutentions manuelles.
• Les facteurs de risques d’incapacité liés au milieu du travail
recouvrent plusieurs domaines dans le champ psychologique,
social et professionnel.
• L’évaluation des dimensions sociales et professionnelles
des lombalgies doit devenir beaucoup plus familière aux
professionnels de santé.
•••
LA
• Les peurs, croyances et comportements inadaptés des
patients lombalgiques chroniques sont des facteurs d’incapacité. Il s’agit de peurs de la douleur, du mouvement,
d’anxiété et de dépression. Il s’agit d’interprétations sur
la cause de la douleur, sur la gravité de la maladie et son
retentissement, sur la prise en charge et sur les attentes de
traitement et de soulagement des patients. Il s’agit de comportements douloureux à type d’évitements des situations
à risque de douleurs et en conséquence d’isolement social
ou de comportements favorisant le mésusage médicamenteux par exemple.
• Différents questionnaires permettent d’analyser les émotions, les cognitions et les comportements douloureux.
Les « yellow flags » ou « drapeaux jaunes » sont des facteurs
de risque de chronicisation actuellement bien identifiés au
cour de la lombalgie. Ces facteurs permettent de proposer aux patients à risque afin des stratégies d’ajustement
adaptées. En effet, la prise en charge de la lombalgie
chronique est nécessairement globale et multidisciplinaire.
LOMBALGIE CHRONIQUE
Les facteurs psychologiques
117
•••
Les thérapies cognitives et comportementales font partie
des outils psychothérapeutiques dont l’efficacité a été
démontrée.
LA
LOMBALGIE CHRONIQUE
Le point de vue du clinicien
118
• La lombalgie chronique est complexe, avec un faible
parallélisme anatomo-clinique et l’intervention de multiples facteurs lésionnels, psychologiques, cognitifs et
socio-professionnels.
• Elle se définit comme des douleurs lombaires persistant
au-delà de ce que l’on pourrait supposer compte tenu de
la cause initiale, avec des douleurs réfractaires aux traitements habituels associées à une détérioration des capacités
fonctionnelles et des retentissements multiples.
• Elle nécessite une évaluation multidimensionnelle de la
douleur, de la fonction, psychologique et professionnelle.
• Il est important de rechercher très tôt les facteurs de risque
d’évolution vers la chronicité.
• Les examens radiologie et IRM ne sont pas préconisés avant
le troisième mois d’évolution, sauf en cas d’arrêt de travail.
• La stratégie de prise en charge doit être adaptée à l’évaluation initiale. L’écoute, l’information, au mieux
l’éducation thérapeutique sont incontournables. La
place des médicaments est restreinte. Si les facteurs
cognitifs sont prédominants, il est souhaitable de mettre
en place des thérapies cognitivo-comportementales. En
cas d’impact fonctionnel, la rééducation et les exercices
physiques sont nécessaires, associés à une prise en charge
pluridisciplinaire.
6. LA
LOMBALGIE DE L’ENFANT
ET DE L’ADOLESCENT
LA
Classiquement, les algies lombaires de l’enfant et de l’adolescent sont
considérées comme rares et graves, devant d’abord faire rechercher
une cause organique, infectieuse, inflammatoire ou tumorale. Les
troubles de croissance, tels la scoliose ou la maladie de Scheuermann,
sont à rechercher par principe à cet âge car leur risque d’aggravation
est manifeste au moment de la puberté. C’est aussi l’âge d’apparition
des altérations dégénératives disco-vertébrales, étape préalable indispensable à la hernie discale de l’adulte.
Plusieurs enquêtes de populations, réalisées en milieu scolaire, ont
montré une prévalence élevée des lombalgies dites communes non
spécifiques chez l’enfant et surtout chez l’adolescent parfois proche
de celle de l’adulte (1, 3, 13, 15, 18, 25, 29, 31, 33). Un certain nombre de facteurs
associés à ces lombalgies commencent à être reconnus dans ces
études. La prévalence cumulée des lombalgies varie entre 30 et 50 %
parmi cette population.
Dans les enquêtes comportant un examen physique des sujets,
la prévalence cumulée des lombalgies s’établit entre 15 et 40 %.
La prévalence ponctuelle s’établit entre 10 et 30 %. La prévalence
des lombalgies dites récidivantes ou permanentes s’établit entre
3 et 15 %. La prévalence des consultations médicales pour lombalgies varie selon les études entre 4 et 30 %. Enfin, la prévalence des
douleurs interférant avec la vie quotidienne du sujet (arrêt d’activité
physique, sportive ou scolaire) varie entre 2 et 10 %. Dans l’étude
princeps longitudinale de Burton (4) portant sur 216 adolescents
suivis pendant cinq ans de l’âge de 12 à 16 ans, l’incidence annuelle
des lombalgies s’accroît de 12 % à l’âge de 12 ans à 21,5 % à l’âge
de 15 ans. La proportion d’adolescents présentant des douleurs
récurrentes s’accroît de 44 % la première année à 59 % la cinquième
année. 15,6 % des enfants ont eu recours à des soins médicaux mais
une faible proportion d’enfants a vu les douleurs s’aggraver au cours
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Barbara Horlé, Chantal Wood, Bruno Troussier
119
de ces cinq ans. Par ailleurs, une étude de cohorte prospective
portant sur 640 adolescents danois suggère que la lombalgie durant
l’adolescence est associée à une fréquence accrue de lombalgie à
l’âge adulte (25 ans plus tard) (10, 12).
ÉTUDE SÉMIOLOGIQUE
LA
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z L’interrogatoire
120
La première consultation en douleur est longue et détaillée permettant de connaître au mieux l’enfant, sa famille, le motif de la consultation et les attentes de l’enfant et de sa famille dans la prise en charge.
On précisera les antécédents familiaux (pathologie rhumatismale,
vertébrale, héréditaire) et les antécédents personnels.
En ce qui concerne la douleur, il importe d’apprécier son mode d’apparition (traumatique ou non), son siège, l’irradiation, la durée (aiguë
ou chronique) et l’horaire de la douleur. L’intensité de la douleur peut
être évaluée grâce à l’utilisation des échelles d’auto-évaluation (EVA,
échelles des visages) et/ou hétéro-évaluation (FLACC), validée et
adaptée à l’âge de l’enfant (34).
Le médecin s’intéressera également au retentissement de la douleur
sur les activités quotidiennes notamment l’impact sur la scolarité, la
marche, les efforts, les thérapeutiques déjà prises et leur efficacité sur
la douleur.
Z L’examen physique
Il doit être complet dans ses aspects fonctionnel, neurologique et
d’observation.
• L’examen palpatoire : il est centré sur l’examen du rachis, à la
recherche d’une douleur provoquée, d’une marche d’escalier entre
deux épineuses. Cet examen doit aussi inclure l’examen des muscles
et rechercher soit des points myofasciaux localisés soit des douleurs
musculaires diffuses (9).
• L’examen de la statique rachidienne : cet examen doit être méthodique. L’inspection recherche un déséquilibre des épaules, une
asymétrie des flancs, une gibbosité sur un rachis en position debout
et de dos. Il est associé à l’étude du rachis en position sagittale à la
recherche d’une cyphose thoracique, d’une hyperlordose lombaire.
Il est complété par l’utilisation du fil à plomb de dos et de profil afin
de visualiser l’équilibre du rachis en position verticale.
• L’examen de la mobilité du rachis : on apprécie par la manœuvre de
flexion antérieure du tronc la gibbosité irréductible ou une déformation non fixée, donc non structurale. La raideur, diffuse ou segmentaire, est appréciée par la mesure de la distance mains-sol, l’indice
de Schober. Dans le plan frontal, l’inclinaison latérale permet de
rechercher une asymétrie ou une cassure. L’étude de l’équilibre du
bassin dépistera une inégalité de longueur des membres inférieurs.
• L’examen général : il apprécie l’état général (poids, taille, courbe de
croissance) et l’existence de signes généraux (fièvre, sueurs, amaigrissement, asthénie).
• L’examen neurologique s’assure de l’absence de déficit sensitivomoteur, d’hyper réflexivité dans le cadre d’un syndrome pyramidal.
Il est complété par l’examen des membres inférieurs et, notamment,
la recherche d’un pied creux. L’examen des téguments recherche les
classiques tâches « café au lait », une malformation localisée lombosacrée.
LA
Ils sont guidés par l’histoire de l’affection, le bilan clinique et l’âge du
sujet.
• Les radiographies conventionnelles comportent un grand cliché de
face et de profil de l’ensemble du rachis recherchant une altération
discale, une anomalie osseuse vertébrale, une anomalie de courbure.
Ils peuvent être complétés par des clichés centrés sur le rachis
lombaire de face et de profil ainsi que l’incidence du bassin permettant d’apprécier l’âge osseux.
• Les autres investigations radiologiques sont à apprécier en fonction
de l’orientation diagnostique : scintigraphie osseuse, scanner, IRM,
échographie par ultrasons.
• Les examens biologiques doivent être adaptés aux suspicions
cliniques selon trois axes : bilan infectieux, bilan inflammatoire et
rhumatologique, bilan tumoral.
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z Les examens complémentaires
121
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Les affections du voisinage : Elles sont centrées essentiellement sur les
affections rénales ou utéro-annexielles.
Les dysménorrhées : Les douleurs lombaires peuvent se rencontrer
chez les filles de rythmicité périodique.
Les lombalgies d’origine musculaire : Elles peuvent être secondaires à
une hyperactivité physique, cédant à l’arrêt de celle-ci.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
LA
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z Les affections tumorales
122
Les tumeurs vertébrales osseuses bénignes
• L’ostéome ostéoïde : il est caractérisé par une douleur localisée à
recrudescence nocturne, exacerbée par le repos ou l’inactivité, classiquement calmée par l’aspirine. Le diagnostic suspecté sur la radiographie peut être confirmé par la scintigraphie ou par l’IRM.
• L’ostéoblastome : tumeur caractérisée sur le plan radiologique par
une ostéolyse vertébrale expansive.
• Le kyste anévrismal : il réalise une véritable lyse soufflant l’os.
• Le granulome éosinophile : tumeur la plus fréquente du corps vertébral, soit isolée, soit s’intégrant dans le cadre d’une histiocytose plus
diffuse. Il réalise un aspect lytique de la vertèbre voire un véritable
tassement (vertebra plana).
• Les autres tumeurs bénignes :
- L’angiome vertébral, avec son image radiologique caractéristique de
vertèbre striée pouvant être à l’origine d’un tassement vertébral.
- La dysplasie fibreuse avec son aspect classique de géodes osseuses
vertébrales pouvant être responsable de tassements vertébraux.
L’atteinte pouvant être poly-osseuse.
- L’ostéochondrome, la tumeur à cellules géantes, le lipome…
Le diagnostic de ces lésions suspectées sur la clinique est confirmé
par la radiographie simple aidée de l’imagerie et confirmée éventuellement par réalisation d’une biopsie osseuse dirigée.
Les tumeurs vertébrales osseuses malignes primitives
• Le sarcome d’Ewing : classique, mais heureusement rare, se traduisant par une altération de l’état général, un état fébrile, une douleur
persistante, des signes de compression neurologique, un syndrome
inflammatoire biologique et la découverte de l’anomalie radiologique
(ostéolyse avec parfois ostéocondensation et atteinte des parties
molles).
• L’ostéosarcome : rarement primitif au niveau du rachis, mais plus
souvent métastase rachidienne d’un ostéosarcome d’autre localisation
osseuse. Il réalise une tumeur lytique et condensante.
Z Les affections hématologiques
• Leucémie
• Lymphome Hodgkinien ou non Hodgkinien.
Z Les atteintes infectieuses
• Discite et spondylodiscite, plus rarement spondylite. Sur le plan
clinique, le premier signe est représenté par la douleur et la raideur.
Atteinte rarement primitive et le plus souvent secondaire par diffusion
hématogène, l’apport de l’IRM ainsi que la recherche du foyer primitif
et les examens biologiques s’avèrent indispensables au diagnostic.
LA
Les tumeurs intra médullaires
Les astrocytomes et épendymomes constituent les deux tumeurs les
plus fréquentes au niveau de la moelle.
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Les tumeurs nerveuses bénignes ou malignes
• Le neuroblastome
• Le sympatoblastome
• Le neurinome, révélé par des douleurs à recrudescence nocturne est
confirmé par le scalloping vertébral radiologique et l’élargissement du
trou de conjugaison.
• La neurofibromatose ou maladie de von Recklinghausen, avec son
atteinte classique cutanée, ses éventuels antécédents familiaux et
le scalloping vertébral radiologique. L’imagerie et notamment l’IRM
apportent une aide précieuse au diagnostic.
123
Le mal de Pott, bien que rare, est à évoquer de principe. Le staphylocoque restant l’agent infectieux le plus souvent responsable.
• L’abcès du psoas iliaque : il est soit primitif, soit secondaire à
l’atteinte infectieuse rachidienne.
Z Les atteintes inflammatoires
• Les spondylarthropathies juvéniles : les antécédents familiaux,
l’atteinte extra-vertébrale notamment cutanée, oculaire ou articulaire
périphérique, les données biologiques (groupage HLA B27), l’atteinte
radiologique inflammatoire vertébrale et sacro iliaque viennent
confirmer le diagnostic.
• L’ostéite chronique récidivante multifocale : elle est caractérisée par
une douleur de rythme inflammatoire, une atteinte cutanée associée
éventuellement, une image lytique et de sclérose vertébrale éventuellement associée à d’autres localisations osseuses radiologiques.
LA
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z Les douleurs musculo-squelettiques et la fibromyalgie
124
• La fibromyalgie, dont la prévalence dans l’étude de Mikkelsson (18)
est estimée chez 175 pré-adolescents à 1,3 %. La persistance sur un an
des signes de fibromyalgie, bien que faible, est corrélée positivement
avec les symptômes psychosomatiques et dépressifs, les troubles du
sommeil et les indices d’incapacité fonctionnelle.
• Les douleurs musculo-squelettiques diffuses ne répondant pas
aux critères de fibromyalgie ont une prévalence de 7,5 % dans cet
échantillon. La persistance de ces douleurs à un an est de 1,8 % et
se rencontre chez des enfants ayant des problèmes émotionnels et
comportementaux, des troubles du sommeil, une augmentation des
indices d’incapacité fonctionnelle, un absentéisme scolaire et une
restriction d’activité physique. Une attention particulière doit être
portée à ces enfants présentant des symptômes douloureux récurrents multiples chez lesquels sont retrouvés des symptômes psychosomatiques et dépressifs (18, 19).
• Dans le cadre de douleurs musculo-squelettiques localisées, il s’agit
habituellement de douleurs de type myofasciales. En fait, la palpation
musculaire recherche une bande musculaire tendue, facilement localisable dans laquelle on trouve ce que l’on peut appeler un « nœud » ou
une « noue musculaire ». Il s’agit du point gâchette ou « trigger point »
qui est une des caractéristiques de la douleur myofasciale. La pression
manuelle sur ce point déclenche soit une douleur locale, soit une
douleur à distance dans une ou plusieurs zones référées, caractéristiques du muscle concerné. C’est d’ailleurs souvent de cette douleur
référée dont se plaignent les malades (30).
• Les associations de plaintes douloureuses : Vikat (33) a montré dans
une étude transversale, réalisée chez 11 276 adolescents âgés de
12 à 18 ans, une comorbidité des douleurs cervico-scapulaires et
lombaires : présenter un état lombalgique augmente l’odds ratio des
douleurs cervico-scapulaires de 14, et inversement. Il existe, en outre,
dans cette étude, une comorbidité des douleurs cervico-scapulaires et
des symptômes psychosomatiques (douleurs abdominales, céphalées,
fatigue, nervosité, irritabilité, troubles du sommeil). Plus le nombre
de symptômes psychosomatiques augmente, plus la prévalence des
douleurs cervico-scapulaires ou lombaires augmente : l’odds ratio est
de 4,6 - 4,7 pour plus de trois symptômes psychosomatiques présents.
LA
• La maladie de Scheuermann ou dystrophie vertébrale de croissance
se caractérise par la présence de trois vertèbres cunéiformes avec
cyphose corporéale de plus de 5°. Elle est présente dans 20 à 30 % de
la population. L’atteinte de la colonne lombaire apparaît génératrice
de douleur plus que l’atteinte dorsale. Elle s’accompagne volontiers
d’une inversion de courbure lorsque sa localisation est lombaire ou
dorso-lombaire.
Une augmentation de la prévalence de la maladie de Scheuermann
au niveau lombaire a été constatée chez les adolescents réalisant des
travaux physiques de force au moment de la croissance ainsi que
chez le jeune athlète en croissance. Il existe par ailleurs une relation
entre les signes radiologiques de maladie de Scheuermann lombaire
et les signes de dégénérescence discale visibles à l’IRM aux étages
concernés (24, 25). Elle est considérée comme une dystrophie traumatique secondaire à des microtraumatismes répétés ou des traumatismes aigus sur le complexe disco-épiphysaire survenant sur un os
fragilisé par la croissance.
• Hernies de matériel discal : hernie intra-spongieuse centrale, hernie
rétro marginale antérieure et latérale, hernie pré marginale postérieure
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z La maladie de Scheuermann et les lésions
de la plaque cartilagineuse vertébrale
125
avec fracture-arrachement du limbus. L’arrachement du limbus (partie
antérieure ou postérieure de l’anneau cartilagineux plateaux vertébraux) est spécifique de l’enfant, survenant dans un contexte traumatique sportif (6, 17).
LA
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z La spondylolyse et le spondylolisthésis
126
L’existence d’une spondylolyse correspond à une interruption de la
pars interarticularis, au niveau de l’arc postérieur. Lorsque cette
atteinte est bilatérale, ceci peut progressivement provoquer un glissement de la vertèbre supérieure en avant par rapport à la vertèbre inférieure : ceci définit le spondylolisthésis. Selon la théorie dysplasique,
la spondylolyse résulterait d’un trouble de la formation de l’isthme au
cours de la croissance sous l’influence de conditions mécaniques défavorables. Il s’agit d’une dysplasie régionale expliquant l’association
de la lyse isthmique, à d’autres malformations à type d’allongement
ou d’amincissement de l’isthme, d’hypoplasie des apophyses articulaires, de déformations du corps vertébral le plus souvent en trapèze,
d’arrondissement du bord supérieur du sacrum et de modifications
de l’angle lombo-sacré. À partir de 30 % de glissement, il existe des
modifications morphologiques visibles proportionnelles à l’ampleur
du listhésis. Elles sont dues au raccourcissement du tronc et à l’augmentation de la cyphose lombo-sacrée qui composent l’hyper lordose
lombaire. On peut trouver un pli cutané médio-abdominal dans la
forme avec cyphose lombo-sacrée évoluée.
Dans ces formes évoluées, des troubles de la marche peuvent se
rencontrer. La prévalence est plus élevée chez les jeunes athlètes
en croissance et dans certains types d’activité sportive (gymnastes,
plongeurs, lutteurs, haltérophiles) (14, 28). L’étude de Rossi (23) retrouve
une prévalence radiologique de 13,9 % de spondylolyse chez 4 243
athlètes d’élite lombalgiques dont 47,5 % de spondylolisthésis.
Z La scoliose idiopathique
C’est une déformation structurale du rachis intéressant les trois plans
de l’espace apparaissant et évoluant pendant la période de croissance
et sans relation avec tout autre processus pathologique décelable,
ce qui la distingue des scolioses dites secondaires (neuromusculaires, génotypiques…). La douleur lombaire reste exceptionnelle
chez l’enfant présentant une scoliose idiopathique ; l’existence de la
douleur doit faire rechercher une autre étiologie et particulièrement
un processus infectieux ou tumoral. Son diagnostic repose sur un
examen clinique rigoureux comportant l’examen de la statique du
tronc en position debout et un examen dynamique du rachis et des
membres inférieurs. Il faut souligner que toute scoliose dépistée avant
la puberté présente un risque d’aggravation au cours de la croissance
devant justifier d’un suivi spécialisé orthopédique.
LA
La dégénérescence discale
Différentes études démontrent que des images de dégénérescence
discale sont présentes chez 20 à 30 % d’adolescents asymptomatiques,
mais que cette fréquence atteint 40 à 60 % chez les adolescents
présentant des douleurs lombaires permanentes ou récurrentes (20).
L’étude cas-témoins réalisée par Salminen suggère que les dégénérescences discales d’installation précoce favorisent la survenue de
lombalgies les années suivantes : les sujets porteurs de dégénérescence discale à l’âge de 15 ans rapportent trois ans après, à l’âge de
18 ans, des lombalgies permanentes ou récurrentes dans 53 % des cas
contre 19 % des cas en l’absence de dégénérescence discale initiale.
Le risque relatif de lombalgie permanente ou récurrente à l’âge de
18 ans est de 16,0 (2,2 - 118,8) pour les adolescents de 15 ans ayant
des images de dégénérescence discale. Il en est de même des protrusions discales avec respectivement 83 % et 23 % (24, 25). Il semble donc
que la dégénérescence discale soit d’une relative fréquence chez les
adolescents après la phase de croissance rapide. Leur prévalence
apparaît plus élevée chez les lombalgiques et elle se développe plus
rapidement et plus précocement chez ces sujets. De nombreux
auteurs ont mis en évidence une association entre dégénérescence
discale du sujet jeune et le pincement discal, les protrusions discales
et la maladie de Scheuermann. En outre, il existe une prévalence
accrue de signes dégénérescence discale chez les athlètes par rapport
aux cas témoins ainsi qu’une corrélation entre la fréquence des
anomalies discales visibles à l’IRM et le niveau de compétition des
athlètes, l’intensité de l’entraînement physique, les traumatismes
rachidiens et la nature du sport pratiqué (7, 14, 28).
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z Les atteintes dégénératives disco-vertébrales
127
La hernie discale
Elle est considérée comme rare à cet âge. La prévalence (bien que
difficile à apprécier dans la littérature) s’établit entre 0,4 et 5,9 % des
adolescents.
FACTEURS ASSOCIÉS AUX LOMBALGIES
DITES NON SPÉCIFIQUES
Z Lombalgie et âge
La prévalence et l’incidence de la lombalgie augmentent avec l’âge
avec un odds ratio de 1,82 (1,61 - 2,07) par année d’âge, entre les âges
de 8 à 16 ans (3).
L’incidence des lombalgies dans l’étude longitudinale de Burton4
passe de 12 % à l’âge de 12 ans à 21,5 % à l’âge de 15 ans. Le pic
de fréquence des lombalgies coïncide avec celui de la croissance
pubertaire. En outre, la prévalence des douleurs continues ou
récurrentes et de la demande en consultation médicale augmente
avec l’âge (3, 29).
LA
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z Lombalgie et sexe
128
La prévalence des lombalgies est plus élevée chez les filles que
chez les garçons avec un odds ratio qui varie selon les études entre
1,89 et 2,4. La prévalence des douleurs continues ou récurrentes
est plus élevée chez les filles avec un odds ratio compris entre 2,14
et 2,8. Il en est de même pour les demandes en consultation médicale,
les douleurs continues ou récurrentes et le retentissement fonctionnel (3, 15, 31, 33).
Z Lombalgie et paramètres anthropométriques
La prévalence des lombalgies apparaît plus élevée chez les adolescents de grande taille mais n’apparaît pas dans l’étude longitudinale
de Salminen comme un facteur prédictif de lombalgie entre 15 ans et
18 ans (3, 17, 31).
Z Lombalgie et antécédents familiaux
Il existe une association entre lombalgie chez les parents et leurs
enfants avec un odds ratio qui s’établit en moyenne à 2,0 dans les
études transversales (31). Par ailleurs, les antécédents familiaux de
lombalgie durant l’adolescence représentent un facteur de lombalgie à
l’âge adulte, dans l’étude prospective réalisée sur 25 ans de Harreby (12)
avec un odds ratio à 2,8.
Une incidence familiale a été constatée pour les hernies discales, les
lyses isthmiques et les douleurs non spécifiques. Cette association
peut être expliquée par l’intervention soit de facteurs génétiques, soit
de facteurs environnementaux et/ou psychosociaux.
Z Lombalgie et posture rachidienne
La cyphose dorsale isolée n’est pas corrélée avec les lombalgies. Des
auteurs ont confirmé sur le plan clinique cette absence d’association (4, 31).
Z Lombalgie et force des muscles abdominaux et spinaux
Il n’est pas retrouvé dans la littérature d’association significative entre
lombalgie et force musculaire des muscles abdominaux et spinaux (2).
En particulier dans l’étude longitudinale de Salminen (24) réalisée entre
les âges de 15 à 18 ans, un déficit de la force musculaire n’apparaît
pas comme un facteur prédictif de l’apparition d’une lombalgie.
Cependant, Sjolie (27) a montré que la force musculaire des spinaux est
corrélée de façon significative avec une activité physique régulière de
vélo ou de marche.
LA
Il n’est pas constaté de corrélation dans la littérature entre lombalgie
et mobilité sagittale du rachis lombaire en flexion ou en extension,
la raideur des muscles ischio jambiers ou l’hyper mobilité articulaire
périphérique (2, 4, 14, 20). Cependant, Sjolie (27) a montré que l’extension
du rachis lombaire, la flexion et l’extension de hanche sont corrélées
avec une activité physique régulière de marche ou de vélo.
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z Lombalgie et mobilité rachidienne,
souplesse articulaire et musculaire
129
Z Lombalgie et activité physique sportive
Il n’est pas constaté d’association entre lombalgie et faible activité
physique ; en particulier, ce facteur n’apparaît pas prédictif de l’apparition d’une lombalgie (3, 20). Par contre, il existe, dans plusieurs études
transversales, une association entre une forte activité physique quantifiée en métabolites équivalent par semaine et les lombalgies, avec
un odds ratio moyen de 1,4 (3, 4, 20, 31). Chez les adolescents, il existe
une association probable lombalgie et sport, notamment avec le
Volley (odds ratio moyen compris entre 1,83 et 3,21).
LA
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z Lombalgie et traumatismes rachidiens
130
Il est constaté dans la littérature une forte association entre lombalgie
et traumatismes rachidiens avec un odds ratio qui s’établit entre 3,4
et 5,4 selon les études. L’origine des traumatismes rachidiens étant
essentiellement d’ordre sportif (80 à 85 %) (24, 25). En outre chez
l’athlète en croissance entre les âges de 10 et 13 ans, et de 13 et
16 ans, il existe une relation significative lombalgie et traumatismes
rachidiens au cours de l’activité sportive dans l’étude longitudinale
de Kujala réalisée sur trois ans (14). De plus, dans cette même étude,
il est constaté une relation significative, toujours chez l’athlète en
croissance, entre les traumatismes rachidiens sportifs et l’apparition
de nouvelles anomalies radiologiques visibles à l’IRM.
Z Lombalgie et activité sportive
chez l’athlète en croissance
Il est rapporté une augmentation de la prévalence et de l’incidence
des lombalgies chez l’athlète en croissance par rapport à une population témoin, liée essentiellement aux traumatismes rachidiens et
à l’intensité de l’entraînement sportif, ainsi qu’à la nature du sport.
Ainsi, dans l’étude de Sward, la prévalence des douleurs chez les
gymnastes masculins est de 85 %, 69 % pour les lutteurs, 65 % chez
les gymnastes féminins, 58 % pour les footballeurs et 50 % chez les
tennismen (28).
Dans l’étude longitudinale sur trois ans de Kujala (14), le risque relatif
de lombalgie est de 2,6 pour les athlètes qui ont une diminution de
la mobilité du rachis lombaire. Le risque relatif de lombalgie est de
2,5 pour les athlètes masculins qui ont une diminution de la flexion
du rachis lombaire et le risque relatif de lombalgie est de 3,4 pour
les filles qui ont une diminution de l’extension du rachis lombaire.
En outre, dans cette population d’athlètes, il existe une corrélation
entre lombalgie et anomalies radiologiques thoraco-lombaires, avec
une fréquence qui augmente de 9 % d’anomalies radiologiques dans
la Pré-Elite à l’âge de 12 ans, à 43 % chez les Elites âgés de 17 ans, et,
à 63 % au niveau olympique chez les sujets de 26 ans. Par ailleurs,
la prévalence des anomalies radiologiques ou IRM visibles est plus
élevée par rapport à une population témoin, notamment pour les
signes de dégénérescence discale, de lésions du listel marginal et de
hernie de Schmorl. En outre, il existe une corrélation probable dans
ces études, entre la sévérité des douleurs lombaires et la présence
d’anomalies multiples radiographiques ou IRM (14, 28).
Enfin, la prévalence de la spondylolyse et du spondylolysthésis est
plus élevée que dans la population générale (23).
Z Lombalgie et poids du cartable
Viry (28) a retrouvé une association à l’âge de 14 ans entre un poids
du cartable de plus de 20 % du poids du corps et les antécédents de
douleurs du rachis (odds ratio à 3,1) et la demande en consultation
médicale (odds ratio à 5,2). Il existe, de même, une association dans une
étude transversale de Grimmer (9) à l’âge de 8 à 12 ans entre l’existence
d’une lombalgie récente et le poids et le temps de transport du cartable.
Z Lombalgie et tabagisme
Il est retrouvé dans les études transversales une association entre l’intoxication tabagique et la lombalgie avec un odds ratio compris entre 1,5 et
3,3 (3, 31). Dans une étude longitudinale réalisée sur un an par Feldman (8),
le risque relatif d’être lombalgique pour les fumeurs est de 2,4. Cet
LA
Harreby (10) a constaté une association entre lombalgie continue ou
récurrente et le port de charges lourdes, par rapport à une population
témoin avec un odds ratio à 1,95 (1,43 - 2,65).
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z Lombalgie et port de charges
au cours des activités de loisir
131
auteur a établi aussi une relation dépendante avec un odds ratio qui
passe de 2,28 pour une intoxication tabagique de moins de 25 cigarettes
par semaine à un odds ratio de 3,78 pour les adolescents présentant une
intoxication tabagique à plus de 25 cigarettes par semaine.
Z Lombalgie et facteurs psychosociaux
Il semble exister une association dans les études transversales publiées
entre le rendement scolaire et les douleurs lombaires, et, entre les
douleurs musculo-squelettiques et les facteurs psychologiques (29, 32, 33).
Les traumatismes psychologiques survenus durant l’enfance sont corrélés
avec un taux accru d’échec après intervention chirurgicale sur le rachis
lombaire et avec un risque accru de lombalgie chronique (26). Les facteurs
psychologiques qualifiés de positifs sont associés à une réduction des
douleurs lombaires, tandis que les facteurs qualifiés de négatifs s’accompagnent d’une augmentation de ces mêmes douleurs. Il est retrouvé
des associations comparables entre les facteurs psychologiques et la
demande en soins médicaux pour lombalgie ainsi qu’avec la limitation
fonctionnelle due à celle-ci.
LA
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z Lombalgie et station assise
132
Plusieurs études transversales retrouvent une augmentation significative de la prévalence des lombalgies en position assise par rapport
à la position debout, la marche ou la position couchée. La position
assise apparaissant comme un mode de survenue fréquent de l’état
lombalgique (31).
LA PRISE EN CHARGE GLOBALE
Une fois le diagnostic étiologique de la lombalgie posée, il faut donner
des explications claires à l’enfant et à ses parents. Les pédiatres savent
à quel point cette implication des parents joue un rôle important dans
la prise en charge des enfants. Cette phase d’explication, mais aussi
d’écoute, est un pivot essentiel dans l’éducation thérapeutique.
Dans une situation de douleur chronique, il est essentiel que les
parents sachent gérer leur enfant, la douleur mais aussi leurs propres
angoisses, doutes et limites. Nous savons actuellement à quel point
soit trop d’empathie, soit une attitude décourageante de la part de
l’environnement socio-familial peuvent avoir un effet néfaste sur
l’intensité et la qualité de la douleur (16, 22).
Dans cette éducation thérapeutique, il faut inclure tous les acteurs
psycho-socio-professionnels prenant en charge l’enfant y compris
les médecins et infirmières scolaires. Ceci peut se faire soit par un
contact et échange directs soit sous forme d’un PAI scolaire (projet
d’accueil individuel).
Les antalgiques centraux faibles
•La codéine : des alertes récentes en 2013 de la FDA et du PRAC
concernant la codéine amènent à restreindre actuellement sa prescription aux enfants de plus de 12 ans après échec du paracétamol et/
ou des AINS. En raison d’une variabilité génétique importante concernant une enzyme du cytochrome P450, le métabolisme de la codéine
est soit ralenti, soit accéléré. Ceci entraîne soit une inefficacité, soit
un risque de surdosage d’une molécule qui, par ailleurs, a un pouvoir
antalgique modeste. (21)
• Le tramadol, à la dose de 2-8 mg/kg/j en 3-4 prises, sans dépasser
400 mg/j (AMM 3 ans) peut être indiqué.
• La nalbuphine dont les doses préconisées sont de 0,2 mg/kg soit par
IV lente (> 20 minutes afin d’éviter un phénomène de flash) soit en
LA
Elle repose sur le traitement étiologique de la lombalgie (ex. chimiothérapie en cas de sarcome d’Ewing ou de neuroblastome ; traitement
antibiotique en cas d’atteinte infectieuse, etc.) associé à des traitements antalgiques médicamenteux et non-médicamenteux.
En ce qui concerne les traitements médicamenteux, les antalgiques périphériques peuvent être prescrits en monothérapie ou en association :
• En ce qui concerne le paracétamol, la dose est de 15 mg/kg/6h, on
privilégie la voie orale puis IV. La voie rectale n’est plus recommandée
en raison de sa faible bio-disponiblité et de son délai d’action long de
2-3 heures.
• Pour les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) :
- L’ibuprofène à la dose de 30 mg/kg/j en 3-4 fois (AMM 3 mois)
- Le kétoprofène à la dose de 1,5-2 mg/kg/j en 3 prises (AMM 6 mois).
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Z La prise en charge thérapeutique
133
sous-cutané 4-6 fois/j. Certains l’utilisent par voie intrarectale à la dose
de 0,3 mg/kg (AMM à partir de 18 mois).
LA
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Les antalgiques centraux forts
C’est la morphine qui occupe une place de choix. Elle peut être
indiquée en cas d’inefficacité des antalgiques périphériques ou
centraux faibles. Il faut privilégier la voie orale dont la dose d’attaque
est de 0,5-1 mg/kg/j en 4-6 prises. Par voie intraveineuse, il est
conseillé de réaliser une titration de 0,1 mg/kg suivie de doses de
0,025 mg/kg toutes les 5 minutes jusqu’à obtention d’une analgésie
satisfaisante. La dose totale ainsi injectée est ensuite administrée
toutes les 4 heures.
En revanche, les antalgiques centraux sont à proscrire dans un
contexte de douleurs chroniques avec un bilan paraclinique normal
(lombalgie fonctionnelle).
134
Les autres analgésiques
Parmi les autres analgésiques indiqués, on peut citer :
• les antiépileptiques (gabapentine) ;
• les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline).
Ces deux classes de molécules peuvent être indiquées en cas de
composante neuropathique de la douleur. Chez un certain nombre
de patients, la douleur chronique peut également entraîner une irritabilité, un ralentissement thymique ou intellectuel, un repli sur soi,
comme dans un syndrome dépressif. Le recours aux antidépresseurs
peut être nécessaire.
Z Les traitements non-médicamenteux
Ils s’associent actuellement de plus en plus aux traitements médicamenteux dans la prise en charge des patients. L’éventail est large,
nous citons les thérapies qui nous semblent le plus indiquées dans la
prise en charge.
Les thérapeutiques physiques
• La thermothérapie au chaud qui, grâce à ses effets vaso-dilatateurs,
amènera une détente musculaire et donc un soulagement.
• La neurostimulation transcutanée externe (TENS) qui peut être prescrite dès l’âge de 6-8 ans.
• Le toucher-massage qui est un excellent moyen de rentrer en
contact avec l’enfant et de détendre les muscles.
• La kinésithérapie qui reste un moyen traditionnel dans la prise en
charge des lombalgies.
• L’acupuncture.
Les lombalgies sont une plainte douloureuse fréquente. Bien que
rares, les causes tumorales, inflammatoires ou infectieuses nécessitent
d’effectuer un bilan clinique et médical rigoureux et exhaustif. C’est
aussi l’âge d’apparition des troubles de croissance, comme la scoliose
ou la maladie de Scheuermann, qui doivent être dépistés et suivis
durant la puberté.
C’est enfin, l’âge d’apparition des premiers signes de dégénérescence
disco-vertébrales. Les examens radiologiques et biologiques sont
demandés en fonction du bilan clinique.
Une fois le diagnostic clinique posé, la prise en charge de l’enfant doit
être globale, holistique selon un modèle bio-psycho-social. C’est grâce
à cette multidisciplinarité que les cliniciens feront de leur mieux pour
éviter à l’enfant de devenir un futur adulte douloureux chronique.
LA
CONCLUSION
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Les thérapeutiques cognitivo-comportementales
• La relaxation est un moyen intéressant pour détendre les muscles.
L’enfant peut apprendre cette technique par un professionnel de
santé formé à la relaxation.
• L’hypnose est un outil intéressant dans la prise en charge des
douleurs aiguës et chroniques.
• La psychothérapie individuelle, familiale ou en groupe est à proposer
au « cas par cas ».
• Les approches globales « corps-esprit » ne visent pas à agir directement sur la douleur ou ses causes, mais à favoriser l’expérience
de la perception de l’unité corps-esprit à travers une qualité
particulière de vécu dans le corps. Ceci peut permettre de mettre
de la distance par rapport aux douleurs et leurs retentissements
émotionnels. Citons parmi différentes techniques la méditation ou
le yoga (5).
135
Bibliographie
1.
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LA
LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
En résumé
138
• La lombalgie de l’enfant et de l’adolescent est une entité
clinique fréquente avec une prévalence cumulée entre
30-50 %.
• La prise en charge de l’enfant doit être globale, holistique.
• Dans un premier temps, le médecin doit rechercher une
cause organique (ex. infectieuse, inflammatoire, tumorale) ou un trouble de la croissance (ex. maladie de
Scheuermann).
• Mais les aspects psycho-socio-familiaux dans lesquels
l’enfant évolue sont également à prendre en considération
car ils peuvent expliquer certains types de lombalgies,
notamment celles qui ne s’expliquent pas par des causes
organiques ou des troubles de la croissance.
7. TRAITEMENTS
PHARMACOLOGIQUES
DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
TRAITEMENTS
Un an après un épisode de lombalgie aiguë commune, jusqu’à un
tiers des patients va rapporter la persistance de douleurs modérées
à sévères. Les facteurs de risque de chronicité et d’incapacité de
la lombalgie commune sont multiples, parmi lesquels les facteurs
psychiques et professionnels apparaissent au premier plan, bien avant
les facteurs organiques donnés par l’examen clinique et l’imagerie.
Malgré leur très grande fréquence, peu d’études ont porté sur l’évaluation des antalgiques dans les lombalgies chroniques. Plusieurs revues
de la littérature (2, 5, 14, 29) se sont attachées à préciser l’efficacité des
antalgiques dans la prise en charge des lombalgies et se sont heurtées à
la mauvaise qualité des différentes études publiées : hétérogénéité des
patients (lombalgies aiguës ou chroniques plus ou moins associées à
une radiculalgie), durée des traitements (injection unique ou traitement
de plusieurs semaines), critères d’inclusion mal spécifiés ou modalité de
tirage au sort des patients non précisée…
Les traitements les plus couramment prescrits dans les lombalgies
sont les médicaments, non parce qu’ils vont changer l’évolution
naturelle de la lombalgie mais surtout parce qu'ils vont permettre aux
patients de rester plus actifs et parfois de mieux dormir. Sont prescrits
en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (69 % en
soins primaires, les myorelaxants (35 %) et les antalgiques opioïdes
(12 %). Vingt pour cent des patients ne reçoivent aucun traitement
et seulement 4 % du paracétamol (5). Les patients présentant les symptômes les plus sévères (douleur et fonction) ont plus de chance de
recevoir un traitement par opioïde ou myorelaxant.
Les médicaments ont une efficacité limitée comprise entre 10 et 20
points sur une échelle visuelle analogique de 100 (5, 16). Cette efficacité
est encore plus questionnable dans la lombalgie chronique en grande
partie du fait de la complexité du syndrome et des implications sociales
et psychologiques sous-jacentes. Ce résultat très partiel justifie le
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
Anne Coutaux
139
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
TRAITEMENTS
140
recours à d’autres mesures thérapeutiques parfois validées2 : la rééducation (classique ou plus intensive dans des structures de réadaptation
fonctionnelle), la physiothérapie, les manipulations vertébrales, la
relaxation, l’acupuncture, la neurostimulation transcutanée, les techniques cognitivo-comportementales… (cf. chapitre 8).
Quoi qu’il en soit, le praticien se doit de procéder à une démarche
diagnostique rigoureuse afin d’éliminer toute lombalgie symptomatique. La prise en charge s’oriente secondairement vers l’évaluation
de ce patient et de son symptôme.
L’ANAES (1) a publié en 1999 des recommandations sur l’évaluation
des patients douloureux chroniques et propose aux thérapeutes d’utiliser une grille d’entretien structuré (histoire de la maladie, contexte
psychologique, aspect socioprofessionnel, examen clinique…), un
schéma de la douleur, un questionnaire de la douleur de Saint-Antoine
(QDSA) qui permet de préciser la composante qualitative et affective
de la douleur, et une évaluation de l’état thymique du patient par
un auto-questionnaire d’anxiété et de dépression. L’existence d’une
douleur neuropathique associée, suggérée par les caractéristiques de
la douleur données sur le QDSA, pourra être confirmée par le questionnaire DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) spécifique de
ces douleurs.
De la qualité de l’évaluation initiale pourra dépendre le succès thérapeutique. Il a été montré récemment que 20 à 55 % des patients
souffrant de lombalgies chroniques ont des symptômes évoquant une
douleur de type neuropathique (10, 12). Cette donnée est importante à
prendre en compte puisqu’elle justifie le recours à des traitements par
antiépileptique ou antidépresseur, en absence même de dépression.
ANTALGIQUES ET LOMBALGIE CHRONIQUE
Z Les antalgiques dits « périphériques »
Le paracétamol
Un seul essai contrôlé a porté sur l’efficacité du paracétamol chez les
lombalgiques chroniques. Le paracétamol était administré à raison de
4 g/j chez 12 patients pendant 4 semaines et comparé à l’efficacité
d’un AINS considéré comme traitement de référence, le diflunisal
1 000 mg/j en deux prises, chez 16 patients. Après 2 et 4 semaines de
De ces études, il ressort que les AINS :
- comparés à un placebo sont plus efficaces (évidence cependant
faible) sur l’amélioration de la douleur avec plus d’effets indésirables.
- ne semblent pas plus efficaces que le paracétamol dans la lombalgie
aiguë, mais le diflunisal tend à l’être dans la lombalgie chronique avec
ici encore plus d’effets indésirables,
- sont aussi bien tolérés que le placebo ou le paracétamol,
- ont une efficacité comparable (piroxicam, indométacine, naproxène,
diflunisal, ibuprofène, diclofénac, kétoprofène, celecoxib), qu’ils
soient non sélectifs ou inhibiteurs sélectifs de la COX2. Cependant,
TRAITEMENTS
Les anti-inflammatoires
Nous ne parlerons ici que des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont largement utilisés
dans le traitement de la lombalgie pour leur propriété antalgique
et anti-inflammatoire. Leur utilisation est recommandée dans tous
les guidelines publiés ces dernières années dans le traitement de
la lombalgie, le plus souvent en seconde intention après le paracétamol. En plus de la diminution de la douleur, le retour à une activité
quotidienne normale est un autre objectif d’un traitement par AINS.
Cependant, leur toxicité au long cours justifie d’en réserver l’usage à
des périodes de lombalgies plus intenses et échappant au traitement
antalgique habituel, à la posologie efficace la plus faible et ce pour
la plus courte période permettant de contrôler l’accès douloureux,
en évaluant régulièrement leur bénéfice et leur toxicité notamment
cardio vasculaire.
Il n’existe que neuf études ayant évalué l’efficacité des AINS dans la
lombalgie chronique, certaines très anciennes d’autres plus récentes
et de meilleure qualité depuis la commercialisation des AINS spécifiques de la cyclo-oxygénase 2 (COX 2) (15, 22). La durée de traitement
est variable de 14 jours à 6 semaines, lorsqu’elle est précisée.
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
traitement, le nombre de patients ne souffrant plus de lombalgie ou de
lombalgie peu intense était respectivement de 9 et 7 dans le groupe
paracétamol versus 11 et 13 dans le groupe « diflunisal ». Par ailleurs,
plus de patients dans le groupe « diflusinal » ont considéré leur traitement comme bon à excellent (10/16) comparé au groupe « paracétamol » (4/12). Les deux traitements ont été également tolérés.
141
ces derniers entraînent significativement moins d’effets indésirables
notamment gastro-intestinaux.
L’adjonction d’un myorelaxant ou de vitamine B n’augmente pas l’efficacité antalgique.
Il n’existe pas d’étude concernant l’utilisation des AINS en topique
dans la lombalgie chronique, cependant leur faible passage systémique (10 % d’une dose équivalente per os) pourrait améliorer l’index
thérapeutique des AINS dans cette indication.
Enfin, dans une étude, le doloteffin est apparu aussi efficace que l’harpagophytum procumbens au long cours (2).
TRAITEMENTS
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
Z Les opioïdes
142
Nous parlerons ici de la codéine, du tramadol et des morphiniques
forts. Il existe une seule étude portant sur la dihydrocodéine
(Dicodin®) chez des patients déjà traités par codéine.
Seulement huit études contrôlées se sont intéressées à l’efficacité des
opioïdes dans le traitement des lombalgies chroniques dont quatre
ont été écartées du fait de groupes de patients non homogènes
(mélange de pathologies) ou de l’absence de groupe contrôle.
Efficacité des morphiniques faibles : codéine et tramadol
• La codéine : Atkinson et al (3) se sont intéressés à l’efficacité d’un
traitement par codéine à libération prolongée dans une population de
patients souffrant de douleurs chroniques d’origine ostéo-articulaire
parmi lesquelles 9 patients porteurs de lombalgie chronique. Il s’agissait d’une étude contrôlée en double aveugle versus placebo. Chaque
groupe recevait de la codéine à libération prolongée matin et soir ou
le placebo respectivement, associé à un traitement par paracétamol
codéiné si besoin dans la journée, pendant sept jours. Cette période
contrôlée était ensuite suivie d’un traitement en ouvert jusqu’à
19 semaines. La mesure de l’efficacité du traitement a porté sur
la mesure de l’intensité douloureuse par EVA et échelle verbale à
5 points alors que la mesure de la fonction était réalisée par le
Pain Disability Index, avant et après traitement. La consommation de paracétamol codéiné était également mesurée dans chaque
groupe. Trente participants ont terminé l’étude. Les auteurs ont
montré que la codéine à libération prolongée (Dicodin LP®) ajoutée
au traitement classique par paracétamol codéiné permettait une
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
La morphine et ses dérivés
La prescription de la morphine et de ses dérivés dans les douleurs chroniques d’origine non maligne a été le sujet de controverses multiples.
Depuis, son utilisation dans cette indication a fait l’objet de consensus
et de recommandations nationales diverses (américaine, australienne,
française…) (13) dont l’objectif n’est pas de promouvoir la prescription
large de cette classe d’antalgiques mais de donner aux thérapeutes des
conseils de prescription pour en optimiser l’efficacité et en réduire les
effets indésirables. Il existe cependant ces dernières années aux ÉtatsUnis un accroissement très préoccupant de la toxicomanie aux opiacés,
secondaire semble-t-il à une augmentation de leur prescription peutêtre insuffisamment encadrée. Jusqu’à la moitié des années 1990, on
ne disposait pas d’étude contrôlée en double aveugle sur l’efficacité de
ce traitement au long cours dans cette indication. Les différents travaux
publiés jusque-là étaient souvent de médiocre qualité méthodologique, et les traitements évalués et comparés portaient sur l’ensemble
des analgésiques centraux. Ainsi, une même étude mêlait codéine,
morphine, méthadone…
L’utilisation de la morphine chez les patients souffrant de lombalgie
chronique reste très controversée compte tenu de l’hétérogénéité
TRAITEMENTS
diminution significative de la douleur par rapport au paracétamol
codéiné seul (EVA : 35 ± 18 vs 49 ± 16, p = 0.0001). Le Pain
Disability Index était également amélioré dans le groupe traité
versus placebo (25.0 ± 7.7 vs 35.1 ± 802, p = 0.0001). Cette amélioration des paramètres mesurés pouvant être rapportée à une posologie quotidienne de codéine plus importante dans le groupe traité
(353 ± 141 mg/j vs 135± 71 mg/j) au prix d’effets indésirables plus
importants (nausées), mais d’une réduction de la posologie quotidienne de paracétamol (1 080 ± 1 050 mg/j vs 1 890 ± 960 mg/j). Cette
amélioration s’est maintenue dans la seconde phase en ouvert jusqu’à
19 semaines de suivi.
• Le tramadol : Il existe trois études de bonne qualité méthodologique
portant sur l’efficacité du tramadol dans cette indication. Le tramadol
seul est supérieur au placebo pour soulager la douleur, améliorer
la fonction. L’association synergique tramadol + paracétamol chez
des patients souffrant de lombalgies d’intensité au moins modérée
(EVA > à 40/100) a permis d’améliorer la douleur, la fonction (échelle
de Rolland et Morris) et la qualité de vie, comparé au placebo (2).
143
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
TRAITEMENTS
144
des patients et de la complexité de ce syndrome (4). Cependant, les
études contrôlées (2) montrent une efficacité supérieure de l’opioïde
testé (oxycodone) sur la douleur et parfois sur le sommeil versus
AINS ou placebo. Il faut souligner la persistance d’une EVA sous
traitement élevée (50 mm (19)) et l’absence de reprise significative
de l’activité physique malgré un traitement adapté à chaque patient
après une phase de titration. Le traitement poursuivi pendant la phase
ouverte doit être interrompu chez un grand nombre de patients
du fait d’effets secondaires, et ce malgré une titration de la dose
optimale, confirmant la mauvaise tolérance des opioïdes dans cette
indication. Dans les études ouvertes concernant essentiellement le
fentanyl, 2/3 des patients semblent améliorés par leur traitement
(douleur, qualité de vie, sommeil) avec une préférence du patient
pour le fentanyl lorsque celui-ci est comparé à la morphine. La
reprise d’une activité physique ou l’amélioration des performances
physiques n’est cependant pas précisée. Enfin, Shofferman rapporte
son expérience du traitement par opioïdes de patients souffrant de
lombalgies chroniques réfractaires (2). L’originalité de ce travail réside
dans la recherche pour chacun des patients traités de la molécule la
mieux tolérée et ou efficace en pratiquant une rotation des opioïdes.
Un premier traitement par morphine (associant morphine à libération
prolongée (LP) et morphine à libération immédiate (LI)) était proposé
au patient avec une technique de titration afin d’obtenir la posologie
optimale. En absence d’efficacité suffisante ou en présence d’effets
indésirables trop importants ne permettant pas d’augmenter les
doses, une nouvelle molécule était proposée (principe de la rotation
des opioïdes). Quatre différentes molécules ont pu être ainsi testées
sur une période initiale de titration de 6 à 12 semaines. Les patients
étaient ensuite inclus dans la seconde phase de l’étude avec un suivi
de 32 mois. L’efficacité du traitement était évaluée par un score
de douleur (EVS) et une échelle de fonction (Owestry Disability
Questionnaire). Cinq patients sur 33 ont dû arrêter l’étude du fait
d’effets indésirables trop importants. Parmi les 28 patients restant,
21 ont vu une amélioration de la douleur et de la fonction et 2 ont
pu reprendre leur travail. Cette étude observationnelle, proche de
la pratique dans certains centres de la douleur, suggère qu’un suivi
très régulier de ce type de patient, avec la recherche de la molécule
la mieux adaptée à chacun peut permettre une amélioration de la
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
TRAITEMENTS
douleur et de la fonction. Elle met cependant en avant les limites du
traitement médical seul dans la prise en charge de ces patients.
• Le tapentadol est un antalgique d’action centrale qui possède deux
mécanismes d’action : agoniste des récepteurs opioïdes μ et inhibiteur de la recapture de la noradrénaline. Il a été testé dans de vastes
études de phase III sur des patients souffrant de lombalgie chronique
ou d’arthrose des membres inférieurs (30). Comparé (posologie de
100 à 250 mg x 2/j) en ouvert à l’oxycodone (20 à 50 mg/j) chez
1 117 patients interprétables (au moins une prise), le tapentadol paraît
aussi efficace et permet une réduction de l’EN de 7,6 à l’entrée dans
l’étude à 4,4 en fin de traitement jusqu’à un an (EN = 7,6 et 4,5 pour
l’oxycodone). Dans les deux groupes, on note un grand nombre
d’effets indésirables (85,7 % sous tapentadol versus 90,6 % sous
oxycodone) ayant conduit à un arrêt de traitement chez 22,1 % versus
36,8 % respectivement des patients, dont arrêts pour troubles intestinaux chez 8,6 % et 21,5 % des patients. Il devrait être commercialisé
en France prochainement.
• La buprénorphine en patch : cette forme galénique de buprénorphine
(patch de 5, 10 ou 20 μg/h, sur 7 jours) est disponible aux États-Unis
et a reçu l’autorisation pour le traitement des douleurs d’origine non
cancéreuse d’intensité moyenne justifiant d’un traitement par opioïde,
ainsi que dans de nombreux pays européens (Allemagne, Suisse,
Royaume-Uni…). Il n’est cependant pas disponible en France. Son efficacité antalgique a été montrée dans des études contrôlées en double
aveugle versus placebo, avec cross over chez des patients souffrant de
lombalgies chroniques plus ou moins naïfs de morphiniques (in 20).
Avant d’entrer dans l’étude comparative, les patients sous opioïdes
devaient arrêter ce traitement, les autres antalgiques non opioïdes
pouvant être poursuivis à dose stable. Une titration de la buprénorphine ou du placebo était réalisée sur 3 semaines et la posologie définie
poursuivie de 1 à 12 semaines suivant les études. Les patients étaient
ensuite inclus dans l’autre bras. Dans les quatre études rapportées, la
buprénorphine est plus efficace que le placebo sur la douleur (EVA et
EVS). Comme le placebo, elle améliore la fonction (Pain and Disability
Index, the Quebec Back Pain Disability Scale) et le sommeil (Pain
and Sleep questionnaire) par rapport aux valeurs initiales et tend à
lui être supérieure. Les effets indésirables sont ceux rencontrés avec
les opioïdes avec en plus un érythème et un prurit local. Le patch est
cependant mieux toléré que la buprénorphine sublinguale.
145
TRAITEMENTS
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
Citons enfin cette étude ouverte chez 77 patients lombalgiques chroniques sous opioïdes suivis en centre de la douleur aux États-Unis
chez lesquels l’utilisation d’un comprimé de fentanyl transmuqueux a
montré une efficacité supérieure au placebo au cours d’accès douloureux à 60 min (p = 0.01) mais également à 120 min (p < 0,0001) avec
des effets indésirables attendus pour un morphinique (21). L’utilité au
long cours de cette approche reste à démontrer.
146
Recommandations
Plusieurs revues de la littérature (2, 5, 7, 29) ont été effectuées, dont les
conclusions à partir de 7 études sont contradictoires et plaident pour
la réalisation d’études contrôlées sur des populations homogènes de
patients. On peut cependant retenir que les patients sous opioïdes
rapportent un soulagement de la douleur supérieur au placebo
(évidence faible) avec plus d’effets indésirables – constipation,
ébriété, transpiration – (évidence faible). Comparés à un autre traitement (le naproxène), les opioïdes ne semblent pas plus efficaces sur
la douleur (très faible évidence).
Des recommandations françaises récentes (28) (mise à jour des recommandations de Limoges de 1999), proposent de réserver les morphiniques à certains patients lombalgiques chroniques « sélectionnés »
chez lesquels les composantes psychologiques et socioprofessionnelles ne sont pas prépondérantes, après échec des traitements
conventionnels médicamenteux et non médicamenteux afin de
permettre la mise en place d’un programme réadaptatif, chez des
patients réévalués très régulièrement.
Z Les autres analgésiques
Des propriétés antalgiques ont été découvertes de façon plus ou
moins fortuite pour des molécules initialement développées pour
d’autres indications que l’analgésie. Ces molécules regroupent les
antidépresseurs et les antiépileptiques et sont recommandées en
première intention dans le traitement des douleurs neuropathiques (6).
Les antidépresseurs ont perdu leur AMM dans les algies rebelles et
possèdent actuellement une AMM plus restreinte dans les douleurs
neuropathiques de l’adulte (amytriptiline : douleur neuropathique
périphérique, clomipramine, imipramine : douleur neuropathique,
duloxetine : douleurs neuropathiques associées au diabète). Parmi les
TRAITEMENTS
Les antidépresseurs
Les antidépresseurs sont largement prescrits dans les lombalgies chroniques du fait de leur mode d’action basé sur la modulation des neurotransmetteurs (sérotonine et noradrénaline) qui interviennent dans les
systèmes médullaires de contrôle de la douleur (8). Ils sont également
tout à fait indiqués du fait de la fréquence de la dépression chez ces
patients douloureux chroniques.
Par contraste avec les douleurs neuropathiques, peu d’essais contrôlés
ont été réalisés pour évaluer l’efficacité des antidépresseurs dans la
lombalgie chronique et ils sont anciens. Plusieurs revues ont conclu
à l’efficacité des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la
noradrénaline et de la sérotonine ou de la noradrénaline seule versus
placebo sur la douleur mais non sur la fonction. Leur utilisation
dans le traitement des lombalgies chroniques est recommandée par
le groupe de travail européen (2) et par l’American Pain Society (5).
Plus récemment, la duloxétine a été testée versus placebo dans deux
essais (à dose fixe 60 mg ou avec une augmentation de la posologie
à 120 mg à 7 semaines si la réponse était < 30 %) portant sur un
grand nombre de patients et une période d’au moins 12 semaines (26).
Ces deux études ont montré une efficacité de cette molécule sur la
douleur et la fonction avec plus d’arrêt de traitement dans le groupe
traité du fait des effets indésirables. Les antidépresseurs spécifiques
de la sérotonine, mieux tolérés au plan clinique, n’ont pas d’action
antalgique démontrée dans la lombalgie chronique.
Des recommandations ont été publiées quant à l’utilisation pratique
des antidépresseurs (19). Nous en rappellerons ici les principales : après
information du patient et vérification de l’absence de contre-indication à son utilisation, le traitement doit être débuté à faible dose et la
posologie augmentée progressivement jusqu’à la posologie efficace ou
maximale tolérée ou maximale recommandée. L’effet antalgique peut
apparaître rapidement, classiquement avant l’effet antidépresseur. Si le
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
antiépileptiques, la gabapentine est indiquée dans les douleurs neuropathiques périphériques, la prégabaline dans les douleurs neuropathiques périphériques et centrales. Le clonazepam (Rivotril®) a été
largement utilisé dans le traitement de la composante paroxystique
des douleurs neuropathiques en absence de toute étude contrôlée
montrant son efficacité. Sa prescription est actuellement restreinte
aux neurologues et pédiatres.
147
TRAITEMENTS
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
traitement est efficace, il doit être poursuivi au moins 4 à 6 mois à posologie
fixe avant de débuter sa décroissance progressive et d’envisager son arrêt
si possible. Sinon, il faut maintenir la posologie minimale efficace. Les effets
indésirables doivent être recherchés et traités.
À noter que dans des revues plus récentes de la littérature portant sur
le traitement de la lombalgie chronique, les antidépresseurs ne sont
pas recommandés (14, 29).
148
Les antiépileptiques
• La prégabalinie : Une équipe italienne s’est intéressée à l’utilisation
de la prégabaline dans la lombalgies chronique en prenant pour hypothèse qu’il existait chez un grand nombre de lombalgiques chroniques
une composante neuropathique à leur douleur en absence même de
radiculalgie associée (cf. chapitre 2). Cette étude a porté sur l’évaluation de la prégabaline versus celecoxib ou de leur association chez
des patients souffrant de lombalgie chronique (23). Trente-six patients
ont reçu de manière aléatoire 3 traitements de 4 semaines (celecoxib
+ placebo ou prégabaline + placebo ou prégabaline + celecoxib).
La combinaison de traitement a été plus efficace que chacun des
produits pris séparément. La prégabaline seule a été efficace uniquement chez le sous-groupe de patients pour lesquels une composante
neuropathique avait été diagnostiquée grâce à une échelle spécifique
(LANSS Score). Inversement, le celecoxib a été efficace chez les
patients pour lesquels le score de LANSS ne permettait pas de retenir
une composante neuropathique. Cette première étude, malgré un
petit nombre de patients, apporte des arguments pour l’utilisation
de molécules possédant des modes d’action différents mais surtout
adaptés au type de douleur retrouvée à l’examen clinique (douleur
nociceptive ou neuropathique).
• Le topiramate est un antiépileptique utilisé dans les douleurs neuropathiques mais également dans le traitement de fond de la migraine.
Il a été testé versus placebo chez 96 patients souffrant de lombalgie
chronique, sur une période de 10 semaines (18). Les patients traités ont
vu leur score de la douleur (questionnaire de Mc Gill Pain) diminué
de manière significative (p < 0,001) ainsi qu’une perte de poids plus
élevée que dans le groupe placebo (p < 0,001). Cependant, les effets
indésirables de cette molécule (notamment d’ordre psychiatrique)
doivent en faire réserver l’usage à des médecins spécialistes de la
douleur après échec des traitements habituels.
La multitude des modalités thérapeutiques proposées dans le traitement des lombalgies chroniques et le peu d’efficacité rapportée pour
certaine d’entre elles, rend compte de la nécessité de proposer un
traitement plurimodal, en s’appuyant sur une évaluation précise du
syndrome dans sa particularité familiale, sociale et professionnelle.
Il convient de garder à l’esprit que quelle que soit l’efficacité des antalgiques, la prise en charge des patients lombalgiques chroniques ne
se limite pas à la prescription de ceux-ci. C’est en s’appuyant sur des
projets réalistes et réalisables, définis avec le patient, que le changement pourra avoir lieu. Ce qui est thérapeutique ce n’est pas le médicament mais bien de reprendre une vie « la plus normale possible ».
Le médicament n’est qu’un outil au même titre que les mesures
de rééducation, d’éducation, parfois les techniques cognitivo-
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
UTILISATION PRATIQUE DES ANTALGIQUES
CHEZ LE LOMBALGIQUE CHRONIQUE
TRAITEMENTS
Les myorelaxants
Il existe plusieurs types de décontractants musculaires appartenant
à la classe des benzodiazépines (diazepam et tetrazepam) ou non
(les molécules testées dans les études ne sont pas commercialisées
en France) auxquels on peut ajouter les antispasmodiques (baclofen
et dantrolène) qui réduisent la spasticité musculaire. Les benzodiazépines sont efficaces pour diminuer la douleur à court terme mais ne
semblent pas avoir d’effet sur la contracture musculaire. Leur mécanisme d’action antalgique n’est pas parfaitement élucidé. Rappelons
que ce sont des molécules qui possèdent de nombreuses propriétés :
anxiolytique, sédative, hypnotique ou anti-convulsivante qui peuvent
participer à une amélioration du sommeil, une diminution du stress
et, donc, entraîner une amélioration globale du patient et des
douleurs. L’importance de leurs effets indésirables (somnolence,
vertiges, allergie, développement d’une dépendance…) justifie de
leur utilisation brève, en cas de mauvais contrôle de la douleur par
d’autres traitements (27). L’efficacité antalgique des myorelaxants non
« benzodiazépines » n’est pas démontrée et ils ne sont pas plus actifs
sur le spasme musculaire. Aucune étude n’a été retrouvée concernant l’utilisation des antispasmodiques dans la lombalgie.
149
comportementales ou un soutien psychothérapeutique, voire psychiatrique le cas échéant.
Nous rappellerons ici que l’existence d’un conflit avec un tiers ou un
organisme social, etc., rend impossible toute tentative d’amélioration
par les médicaments seuls et nécessite de travailler avec le patient
sur la résolution du conflit avant de proposer un traitement adapté
de son syndrome. De même, une dépression chez un patient lombalgique peut rendre un traitement parfaitement adapté inefficace et
son évaluation difficile voire impossible : plaintes identiques, absence
d’amélioration des performances physiques, difficultés à initier un
changement…
Cette prise en charge peut être réalisée au mieux dans des structures
pluridisciplinaires.
TRAITEMENTS
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
◗ Nouvelle conception dans le traitement
des lombalgies chroniques
150
Ces dernières années ont été marquées par une meilleure compréhension des caractéristiques de la douleur chez le lombalgique chronique avec la découverte que 20 à 55 % de ces patients souffraient
de douleurs mixtes : nociceptive et neuropathique même en absence
de radiculalgie associée (10, 12). La présence d’une composante neuropathique est responsable d’une douleur plus intense et d’un recours
au système de soins plus fréquent (25). Elle devrait d’emblée justifier
la prescription d’un traitement combinant des antalgiques « classiques » à des antidépresseurs ou des antiépileptiques recommandés
en première intention dans les douleurs neuropathiques (17, 24). Cette
approche empirique, pratiquée depuis de nombreuses années dans les
centres de la douleur, commence à être étayée par la parution d’études
randomisées en double aveugle (pour une revue voir 24), elle n’est
cependant évoquée dans aucune des revues récentes sur le traitement
médicamenteux des lombalgies chroniques. Ainsi, ont déjà été testées
les associations du celecoxib à la prégabaline avec une supériorité de
l’association par rapport à chacune des molécules prises séparément,
de la buprénorphine en patch à la prégabaline avec une supériorité
de l’association à deux mois, de la morphine à la nortriptyline avec un
résultat non concluant dans la lombosciatique chronique du fait d’un
grand nombre d’arrêts pour effets indésirables, du tramadol et du paracétamol avec une supériorité de l’association.
TRAITEMENTS
Le traitement médicamenteux n’est qu’une composante de cette prise
en charge indissociable d’une reprise de l’activité physique (kinésithérapie intensive voire reconditionnement à l’effort). Il doit être prescrit
sur mesure à chaque patient.
En l’absence de situation standard, seules des recommandations
peuvent être formulées :
• rassurer le patient sur ses douleurs. Une exacerbation des douleurs
correspond rarement à une aggravation des lésions organiques ;
• débuter par un antalgique périphérique à dose efficace et ne
réserver les traitements par AINS qu’aux crises douloureuses plus
intenses si nécessaire ;
• respecter les contre-indications propres au patient et s’appuyer
sur ses croyances si elles ne sont pas dommageables pour lui, afin de
renforcer l’effet placebo ;
• privilégier la voie per os ;
• adapter la posologie à l’intensité des douleurs ;
• adapter la posologie à l’horaire des douleurs ;
• en traitement préventif et non curatif, aider le patient à identifier les
facteurs d’exacerbation des douleurs (efforts physiques, stress, mauvais
sommeil…) grâce à un agenda de la douleur rempli par ses soins ;
• prescrire un traitement systématique et non au coup par coup ;
• rechercher la posologie minimale efficace ou tolérée ;
• prévenir systématiquement les effets indésirables ;
• traiter le stress, la dépression, les troubles du sommeil, le cas
échéant (médicaments, relaxation, psychothérapie…) ;
• utiliser des antidépresseurs ou des antiépileptiques à prescrire à
posologie très progressive jusqu’à la dose maximale tolérée ou efficace.
Prévenir le patient des effets indésirables possibles ;
• discuter avec le patient des objectifs du traitement et les lui expliquer : le plus souvent permettre de reprendre une activité physique
régulière voire reprendre l’activité salariée en cas d’arrêt de travail.
Expliquer et faire comprendre au patient que la reprise de l’activité
physique est en elle-même thérapeutique (effet antalgique segmentaire). Rendre le patient autonome dans la gestion de ses douleurs ;
• évaluer régulièrement l’efficacité du traitement sur le score de
douleur et, surtout, l’indice fonctionnel, la reprise d’une activité, la
mise en place des projets.
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
Z Initiation d’un traitement antalgique
chez un lombalgique chronique
151
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
TRAITEMENTS
152
En l’absence d’amélioration malgré un traitement adapté et bien pris,
il convient à nouveau de rechercher des facteurs d’entretien de la
douleur (qui prennent parfois beaucoup de temps à se dévoiler) avant
de discuter un traitement antalgique majeur par les morphiniques.
Une telle prescription doit se faire associée à des critères précis d’évaluation du traitement (28). En effet, chez certains patients, il existe
une véritable spirale ascendante, où la douleur chronique entraîne
une véritable kinésiophobie d’où découle un déconditionnement
progressif à l’effort puis pour des gestes de plus en plus anodins, d’où
une exacerbation des douleurs, une majoration du stress, une apparition d’un syndrome dépressif (parfois d’emblée)… Le but de la prise en
charge médicamenteuse est de pouvoir faire expérimenter au patient
une analgésie relative, la perception de message proprioceptif plutôt
que nociceptif (avec la reprise de l’activité physique) et donc de rompre
cette spirale. Il apparaît alors légitime de proposer au patient un test à la
morphine associée aux antalgiques périphériques (paracétamol, AINS)
et aux antidépresseurs et/ou antiépileptiques. Les recommandations
françaises réactualisées en 2012 (28) peuvent aider le clinicien à en optimaliser la prescription. Elle se fera à posologie progressive en associant
des formes à libération prolongée et normale pour couvrir les accès
douloureux intercurrents dans la journée. La surveillance du patient
doit être régulière et l’évaluation de l’efficacité du traitement précise.
Certains patients diront que la douleur est identique et que le traitement n’est pas efficace alors qu’ils auront décuplé leur performance
physique. Chez d’autres, le traitement sera efficace sur la douleur mais
ne permettra pas d’améliorer les performances physiques. Est-il justifié
alors de poursuivre le traitement par morphine au long cours ?
QUAND ADRESSER UN PATIENT LOMBALGIQUE
CHRONIQUE AU CENTRE D’ÉVALUATION
ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR ?
L’HAS a publié en 2009 des recommandations quant au parcours
de soins du patient douloureux chronique et de la place des structures spécialisées dans l’évaluation et le traitement des douleurs (11).
Ces structures, du fait de leur pluridisciplinarité constitutionnelle,
permettent une évaluation précise du patient et de son symptôme en
• Difficulté d’évaluation du symptôme et de son patient : discordance
radio clinique très importante qui fait évoquer un facteur d’entretien
de la douleur psychique ou social
• Demande d’avis concernant la mise en route d’un traitement par
morphinique
• Suspicion d’une conduite illicite après prescription de morphinique
• Sevrage en morphinique
• Sevrage lors d’intoxications médicamenteuses multiples
• Problème social au premier plan
• Problème psychiatrique rendant la prise en charge de patient
impossible ou nécessitant un avis et un suivi spécialisé
• Instituer un traitement par neurostimulation transcutanée
• Changement de thérapeute rendu nécessaire par l’évolution de la
relation avec le patient (manipulation du médecin par le patient,
désintérêt du praticien pour la problématique du patient, impression
d’échappement thérapeutique du patient)
• Prise en charge du patient dans un programme de réentraînement à
l'effort. Certains centres proposent des programmes pluridisciplinaires
intensifs (HDJ, > 100 H de prise en charge) ou plus léger en
ambulatoire (2 H par semaines sur 8 à 10 semaines)
TRAITEMENTS
Tableau 1 : Situations conduisant à adresser un patient
en consultation de la douleur
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
insistant sur la composante sociale et psychique (présence d’une assistante sociale et d’un psychiatre). L’évaluation initiale peut nécessiter
plusieurs consultations au cours desquelles tous les intervenants de la
prise en charge du patient sont associés afin de définir les modalités
et les objectifs du traitement. Ainsi, il n’est pas rare de travailler en
collaboration avec le médecin traitant, le rhumatologue, le psychiatre,
les médecins de la sécurité sociale et du travail, pour pouvoir trouver
les meilleures solutions médico-sociales. Une bonne communication entre les différents acteurs de soins est indispensable : le projet
thérapeutique doit être décidé autour et avec le patient et il est très
important que celui-ci puisse ressentir une véritable cohésion dans
l’équipe soignante. Certaines situations dans lesquelles il apparaît
justifié d’adresser un patient au centre de la douleur sont rappelées
dans le tableau 1.
153
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
TRAITEMENTS
154
Les prises en charge proposées sont multiples associant traitement médicamenteux, psychothérapie, thérapie comportementale,
hypnose, relaxation, kinésithérapie… Une infirmière est souvent
affectée à ces structures, ce qui permet de proposer au patient la
neurostimulation avec plusieurs séances test si besoin.
Certains centres proposent des programmes d’éducation thérapeutique qui se déroulent sur 8 à 12 séances hebdomadaires de 2 heures.
Un programme d’éducation est proposé au patient concernant la
douleur (physiopathologie et enjeux), les traitements médicamenteux
et autres, apprentissage de la relaxation, thérapie comportementale…
Les intervenants (médecins, psychologues, kinésithérapeutes) dans
ces structures proposent un véritable recadrage du patient face à
la lombalgie (mise en évidence de conditionnement opérant, rôle
du stress, travail sur le détournement de l’attention par rapport à la
douleur…). Il n’existe pas de programme standardisé, ce qui rend
l’interprétation des études difficile. Il existe une efficacité immédiate
évoluant de façon parallèle à l’enthousiasme des patients et on note
souvent un épuisement dans le temps après six mois. Cette prise
en charge pluridisciplinaire doit être proposée le plus rapidement
possible. En effet, après deux ans d’arrêt de travail pour lombalgie, 1 %
seulement des patients reprendront le travail. De la rapidité de la prise
en charge du symptôme lombalgie et de l’incapacité du patient dépend
peut-être le succès thérapeutique. En effet, il a été montré que l’intensité de la douleur per opératoire pouvait rendre compte du développement de douleur chronique post-chirurgie. De même, l’intensité
des douleurs lors des épisodes de lombalgies aiguës serait un facteur
prédictif de chronicité en plus de l’association à une radiculalgie.
EN CONCLUSION
Les médicaments dans la lombalgie chronique, bien que possédant
une efficacité faible, sont souvent indispensables pour permettre au
patient une reprise d’activité physique et l’inscription dans un projet
de vie, qui sont eux thérapeutiques. Une meilleure évaluation des
différentes composantes de la douleur lombaire, nociceptive et/ou
neuropathique, pourrait guider le clinicien à prescrire un traitement
plus adapté mais également à une meilleure évaluation de l’efficacité « réelle » du traitement en fonction de la caractéristique traitée.
De nouvelles études bien conduites concernant l’utilisation des
morphiniques mais également des antidépresseurs et antiépileptiques
pourraient permettre de mieux préciser la place de chacun de ces
traitements dans le traitement de la lombalgie chronique.
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TRAITEMENTS
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
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157
TRAITEMENTS
PHARMACOLOGIQUES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
En résumé
158
• Ces dernières années, plusieurs revues de la littérature ont
été publiées concernant les traitements pharmacologiques
et non pharmacologiques des lombalgies chroniques. Elles
mettent l’accent sur la mauvaise qualité des études les plus
anciennes, pour lesquelles l’interprétation des résultats est
parfois contradictoire. De nouvelles molécules (antidépresseurs, antiépileptique, opioïde) et formes galéniques
(fentanyl muqueux) ont conduit à la réalisation d’études
dont les résultats apparaissent encore préliminaires (petit
nombre de patients traités). Ainsi le paracétamol est
plus efficace que le placebo mais moins que les AINS.
Les morphiniques sont efficaces sur la douleur, au prix
d’effets indésirables qui en limitent l’utilisation, mais
ne permettent pas une amélioration de la fonction. La
faible efficacité des différents traitements étudiés (10 à
20 points d’amélioration sur une échelle de 0 à 100) rend
nécessaire une prise en charge plurimodale de ces patients
par une équipe pluri-professionnelle (kinésithérapeute,
psychologue, assistante sociale…) autour d’un projet réaliste déterminé avec le patient.
• Le traitement de la lombalgie chronique par des antalgiques est actuellement discuté par la découverte que 30
à 55 % de ces patients souffriraient également de douleurs de type neuropathique ce qui pourrait justifier le
recours d’emblée à des traitements associant antalgiques
et antidépresseurs et/ou antiépileptiques. Cette approche
combinant des traitements de mode d’action complémentaire, souvent proposée dans les structures d’évaluation et
de traitement de la douleur, pourrait être confortée par la
réalisation de nouvelles études s’appuyant sur des critères
d’évaluation plus adaptés à chacun des composants de la
douleur.
8. TRAITEMENTS
NON MÉDICAMENTEUX
ET LOMBALGIE CHRONIQUE
Introduction générale
8•1 Neurostimulation électrique transcutanée
et lombalgies
8•4 Acupuncture
TRAITEMENTS
8•3 Apport de l’hypnose dans le traitement
de la lombalgie chronique
NON MÉDICAMENTEUX ET LOMBALGIE CHRONIQUE
8•2 Thérapies cognitives et comportementales,
psychoéducation et lombalgie chronique :
où en est-on ?
159
TRAITEMENTS
NON MÉDICAMENTEUX ET LOMBALGIE CHRONIQUE
Introduction générale
160
Nous aborderons dans ce chapitre quelques traitements non
médicamenteux qui sont utilisés pour le traitement des douleurs
lombaires :
• La neuro-stimulation électrique transcutanée
La neuro-stimulation transcutanée ou TENS est une technique
ancienne renforcée par l’amélioration récente des matériels, une
meilleure connaissance des mécanismes et un élargissement des
indications, y compris dans la douleur chronique dont la lombalgie.
L’effet thérapeutique pourrait être basé sur plusieurs mécanismes
de contrôle de la douleur. Le plus connu reste le contrôle de la porte
mais aussi le renforcement du contrôle opioïde avec le relargage
de substances opioïdes endogènes voire même la mise en action du
contrôle inhibiteur avec des courants de haute intensité et de haute
fréquence. Il existe des contre-indications au TENS : le pacemaker
et l’électrophobie. L’intérêt du TENS dans la lombalgie chronique
est abordé dans ce chapitre. Plusieurs études sont présentées pour
approcher le bien-fondé de cette prescription et juger de l’efficacité
de la TENS qui se heurte à la méthodologie. D'autre part, réaliser une TENS avec un placebo-leurre ne délivrant ni courant ni
sensation transcutanée compromet la qualité des études. La TENS
est une méthode d’analgésie non invasive, son efficacité dans la
lombalgie chronique n’est pas encore parfaitement validée. Son
prix modeste, son effet placébo surajouté, en font néanmoins une
thérapeutique intéressante surtout lorsque l’on est démuni.
NON MÉDICAMENTEUX ET LOMBALGIE CHRONIQUE
TRAITEMENTS
• La thérapie cognitive et comportementale
Les Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC) sont une
psycho-éducation largement utilisée chez les Anglo-Saxons dans
la lombalgie chronique.
Le thérapeute se base sur son programme des croyances erronées
c’est-à-dire des pensées propres au patient lombalgique chronique, de ses émotions, de son comportement douloureux, de
ses manœuvres d’évitement. Les TCC se proposent de limiter la
kinésiophobie, les évitements des activités et de favoriser le mouvement, l’exercice physique : ce sont des programmes renforçant
le « coping », c’est-à-dire la capacité à s’adapter, à s’ajuster et
à faire face. Pour ce faire, il faut utiliser certains leviers : être
actif, renforcer les bonnes convictions, utiliser l’environnement,
utiliser la distraction, privilégier les techniques physiques… Il
existe aussi une thérapie cognitive et comportementale dont les
résultats sont très encourageants.
• L’hypnose
L’hypnose, qui est un déplacement de l'attention, une mise en
sommeil de la conscience, est un acte naturel que chacun peut
vivre plusieurs fois par jour, c’est ce que les gens appellent
« l’esprit s’échappe ». C’est un état spécifique distinct du
sommeil, du rêve et de la veille ; il peut être produit par la
suggestion et il importe de connaître les indications et les contreindications de l’hypnose. Cette dernière peut exercer un effet très
bénéfique pour contrôler la composante affective de la douleur
et sa composante sensorielle et, contrairement à l’effet placebo,
l’analgésie hypnotique n’est pas liée aux endorphines puisque
l’injection de naloxone n’annule pas l’effet antalgique en cours.
L’utilisation de l’hypnose est très répandue, elle s’adapte aux
différentes situations des lombalgies chroniques avec très peu
d’effets indésirables ; son efficacité définitive reste à démontrer
par des études randomisées de bonne qualité.
• L’acupuncture
Le geste acupunctural entraîne une libération de peptides
opioïdes, notamment de béta-endorphines qui jouent un rôle
important, évidemment, dans l’analgésie. Son effet s’atténue progressivement une fois l’aiguille retirée. Une séance d’acupuncture
161
TRAITEMENTS
NON MÉDICAMENTEUX ET LOMBALGIE CHRONIQUE
dure environ 20 à 25 minutes. La preuve que les peptides opioïdes
sont impliqués a été renforcée par les effets inversés qu’exerce la
naloxone sur le geste. D’autres médiateurs sont impliqués comme
l’adenosine. Le lieu d’implantation des aiguilles se fait le long de
la colonne vertébrale et les points d’action sont nombreux sans
être exhaustifs. L’acupuncture a un rôle à jouer : il est parfois
considéré comme modeste, mais souvent bien accepté de la part
des patients souffrant de lombalgie chronique.
162
8.1 NEUROSTIMULATION
ÉLECTRIQUE
TRANSCUTANÉE ET LOMBALGIES
Malou Navez, Bernard Laurent
L’EFFET THÉRAPEUTIQUE POURRAIT ÊTRE BASÉ
SUR PLUSIEURS MÉCANISMES DE CONTRÔLE
DE LA DOULEUR
Le premier est celui décrit par Wall et Malzack en 1965 et appelé le
contrôle de la porte (gate control), suggérant une inhibition de la
NEUROSTIMULATION
La Neurostimulation Transcutanée (TENS ou Transcutaneous electrical
nerve stimulation) est proposée en complément des autres thérapeutiques (médicamenteuse et non médicamenteuse) dans la prise en
charge de la lombalgie et de la lombo-radiculagie. Son efficacité a fait
l’objet d’évaluation dans cette population avec un bénéfice rapporté
sur la douleur lombaire, mais surtout sur la douleur neuropathique radiculaire. Sa mise en œuvre est simple, le matériel a beaucoup progressé
mais elle nécessite, pour obtenir les meilleurs résultats, une éducation
du patient, son adhésion et une observance optimale.
La Neurostimulation Transcutanée (TENS) est une méthode d’analgésie
non médicamenteuse par administration d’un courant électrique par voie
transcutanée réalisée à l’aide d’un stimulateur électrique relié à des électrodes appliquées sur la peau. C’est une technique ancienne réactualisée
grâce à l’amélioration des matériels (générateur de courant, programme
de stimulation, batterie, fiabilité des connectiques), une meilleure connaissance des mécanismes et un élargissement des indications qui ont fait
l’objet d’évaluation, même si toutes ne sont pas validées : douleur aiguë
(post opératoire, dysménorrhée, angine de poitrine…), douleur chronique (arthrose, lombalgie, douleur neuropathique…).
Le TENS est beaucoup plus adapté dans le cadre d'une radiculalgie
associée à une lombalgie.
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE ET LOMBALGIES
INTRODUCTION
163
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE ET LOMBALGIES
NEUROSTIMULATION
164
transmission du message nociceptif par la stimulation des grosses
fibres myélinisées du tact et de la proprioception. En effet, la stimulation des grosses fibres périphériques au travers de la peau à des
intensités bien tolérées et administrée directement par le patient va
soulager la douleur en inhibant la transmission du message au niveau
de la corne postérieure de la moelle.
Le deuxième mécanisme concerne le renforcement du contrôle
opioïde avec le relargage de substances opioïdes endogènes (endorphines et ses précurseurs dans le LCR) et une inhibition par la
naloxone de l’effet antalgique de la stimulation en mode acupunctural (16). L’hypothèse d’une médiation endorphinique est évoquée
dans le modèle expérimental de rat monoarthritique (4) ou l’application de la TENS induit une tolérance aux molécules ß et μ agonistes,
respectivement pour les hautes et basses fréquences. L’augmentation
de la tonicité du système opioïde endogène pourrait expliquer l’effet
de post-stimulation et la possibilité d’une tolérance croisée chez les
patients traités conjointement par stimulation et opiacés (4).
D’autres mécanismes sont évoqués comme la mise en action du
contrôle inhibiteur diffus, en particulier avec des courants de haute
intensité et haute fréquence (8) ou encore une action plus périphérique ainsi que la participation du système sympathique. Enfin, l’effet
placebo participe également à l’effet antalgique (3).
Matériel nécessaire à la mise en œuvre de la TENS
Ce matériel est composé d’un générateur électrique, auto-alimenté
par une pile ou une batterie rechargeable, autorisant la délivrance en
ambulatoire de courants à partir d’électrodes en élastomère siliconé,
conductrices, hypoallergiques, souples et de taille variant de 1 cm2 à
160 cm2 fixées sur la peau du patient et reliées au générateur par des
câbles flexibles, de longueur adéquate adaptée à la morphologie du
patient et à la localisation de la zone à stimuler.
Plusieurs paramètres de stimulation sont proposés et varient en
fonction de la fréquence des impulsions (1 Hz à 100 Hz), de l’intensité
du courant électrique (0-50 mA), de la largeur de l’impulsion (0,1 à
0,5 ms). On peut globalement retenir deux modes de stimulation.
NEUROSTIMULATION
• Le mode haute fréquence ou TENS conventionnelle (contrôle
de porte ou C-TENS) associe une stimulation continue en haute
fréquence (80 - 100 Hz) avec des largeurs d’onde de 50 à 100 μs et des
basses intensités. Il procure des paresthésies non douloureuses dans
le territoire stimulé. Les électrodes sont positionnées dans le territoire
douloureux au niveau de distribution du nerf ou à l’étage métamérique (territoire sciatique, crural…) avec une électrode proximale
posée à la racine du membre et l'autre placée à sa partie distale. L’effet
antalgique apparaît rapidement pendant la stimulation mais cet effet
ne persiste pas après la stimulation (6).
• Le mode de stimulation discontinue ou « burst », dit aussi « acupuncture like » (AL-TENS), associe des courants basses fréquences entre
1 et 4 Hz, des largeurs d’onde entre 100 et 400 μs et des hautes intensités ; ce mode de courant est ressenti comme de faibles secousses
musculaires. Les stimulations de basses fréquences et hautes intensités sont réalisées en territoire extra-segmentaire et procurent une
analgésie rapide qui augmente durant la stimulation et persiste après
l’arrêt de celle-ci (post effet). Les électrodes sont placées en pararachidien en regard du segment lombaire douloureux et souvent de
diamètre plus important (16).
Certains impératifs de stimulation sont à respecter et vont conditionner l’efficacité de la technique, comme la présence d’un nombre
suffisant de fibres myélinisées à stimuler (éviter les zones très désafférentées) ; il faut également préférer les fibres superficielles plus
accessibles à la stimulation et déclencher, pour les courants hautes
fréquences, des paresthésies localisées dans la zone douloureuse, et
à des niveaux d’intensité inférieurs au seuil douloureux. Au cours de
la stimulation, le patient peut signaler une atténuation du ressenti de
la stimulation au bout de 5 à 10 minutes, « effet de fading », correspondant à l’adaptation des fibres Aß mais cet effet n’interfère pas
sur le barrage de la transmission des fibres C, en diminuant l’effet
de contrôle de porte et l’inhibition de la douleur (8). La proposition
de moduler les courants pour atténuer cet effet n’a pas modifié
l’efficacité et aucune différence n’a été rapportée entre l’utilisation
de courants fixes ou variables (8) même s’ils sont de pratique courante.
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE ET LOMBALGIES
Les deux modes de stimulation
165
Il n’y a pas de consensus sur le bon placement des électrodes même
s’il est admis que les courants haute fréquence doivent être appliqués
au niveau du métamère douloureux (trajets nerveux des lombosciatiques par exemple) et les courants basse fréquence en zone extra
segmentaire pararachidienne dans la lombalgie. Il est à noter que les
patients préfèrent eux-mêmes certaines positions d’électrodes qu’ils
vont juger plus efficaces et/ou plus tolérables. La période d’apprentissage est fondamentale pour mettre le patient en confiance et trouver
avec lui le mode de stimulation adéquat afin de lui permettre une
participation active à son traitement (HAS 2009 (12)). De même le
consensus sur le meilleur type de stimulation à proposer n’est pas
formel, en pratique, le TENS conventionnel donne une analgésie plus
rapide et plus courte par rapport à l’AL-TENS.
NEUROSTIMULATION
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE ET LOMBALGIES
Contre-indications et précautions d’emploi
166
Les contre-indications et précautions d’emploi sont la présence d’un
pacemaker en raison de risque d’interférence, mais les nouvelles
technologies dans ce domaine font que ces deux thérapeutiques
peuvent être proposées dans le même temps, en particulier dans la
lombosciatique ou la stimulation est très à distance du cœur. Certaines
caractéristiques psychopathologiques du patient incitent à quelques
précautions comme les états psychotiques ou l’électrophobie ; des
précautions sont également nécessaires chez les patients épileptiques non stabilisés. Les principaux effets indésirables sont des effets
cutanés irritatifs d’où la nécessité de modifier la position des électrodes régulièrement.
QUEL EST L’INTÉRÊT DE LA TENS
DANS LA LOMBALGIE CHRONIQUE?
La TENS est une technique non médicamenteuse très largement utilisée
dans les structures de douleur chronique en complément des autres traitements en particulier les médicaments. Une enquête réalisée en 2005 a
montré que la TENS était proposée de manière régulière dans 14 centres
sur 23 interrogés dans la lombalgie chronique (60 % en moyenne) (2).
Dans la lombalgie aiguë ou subaiguë, elle fait partie de l’arsenal physiothérapeutique proposée par les kinésithérapeutes et rééducateurs. Elle
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE ET LOMBALGIES
NEUROSTIMULATION
est utilisée dans la lombalgie post-opératoire précoce dont celle accompagnant le travail obstétrical. Une étude positive chez des femmes parturientes durant leur troisième mois de grossesse a montré l’intérêt de la
TENS par rapport au traitement antalgique et au groupe contrôle (14).
Dans la lombalgie chronique, l’intérêt de la TENS a fait l’objet
de plusieurs études (5, 9, 13, 17) et d’une revue Cochrane (15). L’analyse des
résultats est difficile car seules quatre études ont une méthodologie
correcte. Les biais les plus souvent retrouvés sont les populations
de faibles tailles et surtout hétérogènes (lombalgie, lombo-sciatalgie,
ancienneté différente de la pathologie, antécédent de chirurgie ou
non…), des critères d’inclusion et d’évaluation mal identifiés (douleur,
sévérité, handicap, suivi court…), des applications de TENS variables
(type de courant, durée d’application...) avec, dans la plupart des cas,
l’absence de groupe contrôle ou de placebo.
La plupart des études voulant prouver l’efficacité de la TENS se sont
heurtées à la difficulté de réaliser un vrai groupe contrôle avec une
TENS leurre qui ne délivre pas de courant, donc sans sensation transcutanée, mais avec une diode qui s’allume donnant l’illusion d’un
appareil qui fonctionne. Ce système de leurre a pu être découvert
chez certains patients suspectant l’absence de courant effectif. De
plus, il existe probablement une corrélation non négligeable entre le
ressenti de la stimulation et le contrôle de la douleur (9).
Parmi les études portant sur des lombalgies chroniques au-delà de six
semaines, les résultats divergent. Des résultats positifs sont rapportés
à court terme par Flowerder en 1997 (10) dans une population de
lombalgiques et par Cheing en 1999 (5) comparant la TENS active à
un placebo. Par contre, Deyo en 1990 (9), avec une population certes
plus hétérogène, ne retrouvait aucun effet de la TENS, de même Van
Tulder en 1999 (18) rapportait le peu de bénéfice du TENS dans cette
indication. Cependant, le Quebec Task Force recommandait l’utilisation de la TENS comme modalité de rééducation et d’analgésie dans
la lombalgie.
Plus récemment, nous avons mené une étude comparant une population de patients lombalgiques et lombo-radiculalgiques chroniques
qui souffraient depuis plus de trois mois en identifiant l’existence
conjointe ou non d’atteintes neurologiques et les antécédents de
chirurgie. Cette étude multicentrique (25 structures de la douleur
en France) en simple aveugle évaluait en termes de répercussions
fonctionnelles à 6 semaines l’effet de la TENS active comparé à un
167
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE ET LOMBALGIES
NEUROSTIMULATION
168
placebo dans ces deux populations de patients, suivies à 6 semaines
et 3 mois (1).
Les choix des paramètres de stimulation, le mode d’application, le site et
la durée du traitement ont été prédéterminés et couvraient les champs de
traitement à la fois de la lombalgie et de la lombo-radiculalgie et détaillés
plus haut. Le programme de courants variables mêlait à la fois le gate
control et les très basses fréquences.
Sur les 236 patients, 41,1 % souffraient de lombalgie et 58,9 % de
lombo-radiculalgie, 117 bénéficiaient d’une « TENS active » et 119
d’une « TENS leurre ». Parmi ces patients, le délai de prise en charge
moyen était de 36,5 mois et 61,3 % avaient un DN4 > 4. La classification dans la Quebec Task Force était de 25,8 % type 1, 25, 8 % type
2, 19,7 % type 3, 28,8 % type 4. Tous bénéficiaient de traitements
similaires ; seules les infiltrations étaient exclues dans les trois mois
précédant l’inclusion.
Les résultats ne rapportent pas de différence significative sur l’amélioration fonctionnelle mesurée par l’échelle de Roland à six semaines. Par
contre, on note une amélioration de la douleur lombaire (p : 0,0015)
et surtout lombo-radiculaire (p : 0,0009) entre TENS active et TENS
leurre. Cette amélioration de l’EVA est proportionnelle au temps dans le
groupe actif ce qui va à l’encontre d’un effet placebo et le bénéfice est
plus important pour l’EVA radiculaire que pour l’EVA lombaire. La population de patients, lombalgiques ou radiculalgiques, ayant un DN4 > 4
(61,3 %) donc classée comme douleur ayant un mécanisme potentiellement neuropathique répondait mieux à la TENS active avec des améliorations significatives sur la douleur. L’analyse en sous-groupe montrait
une légère amélioration non significative de l’échelle fonctionnelle dans
le groupe avec radiculalgie, et pour les patients des groupes 3 et 4 de la
QTF (population avec composante neuropathique radiculalgique).
On ne note pas de différence d’observance de la TENS dans les deux
groupes, les patients avec la TENS leurre n’abandonnent pas plus leur
traitement, ce qui s'explique sans doute par l’importance de la prise
en charge dans un CETD d’ailleurs corroborée à la satisfaction globale
de la prise en charge dans les deux groupes.
La population de patients étudiés évoluait depuis longtemps avec des
indices de gravité importants avec un passé de chirurgie lombaire
(6 %) (13).
Les séances de TENS étaient pratiquées régulièrement pendant trois
mois à raison de 4 h/jour en comparaison des autres études qui n’éva-
luaient pour la plupart que l’efficacité à court terme (2-4 semaines) et
après 30 minutes à 1 heure de stimulation (13).
Le taux important d’observance et la satisfaction élevée quelle que
soit la TENS (active ou leurre) montrent la compliance des patients et
l’intérêt de cette technique ambulatoire auto-administrée impliquant
le patient et lui donnant un degré d’autonomie et de participation
active à sa prise en charge.
L’intérêt de la TENS est bien sûr son efficacité sur la douleur neuropathique rapportée dans une méta-analyse (7) mais également sur la
composante nociceptive lombaire ou plutôt mixte telle qu’elle a été
documentée par Freynhagen and Baron (11). Le choix d’un programme
associant gate control et acupuncture like explique probablement
cette double action et son intérêt en pratique clinique de TENS.
NEUROSTIMULATION
Elles ont été bien codifiées dans le rapport HAS en 2009. La prescription doit être faite par un médecin exerçant dans une structure de
traitement de la douleur ou ayant validé un Diplôme Universitaire
de prise en charge de la douleur ou une Capacité d’évaluation et
de traitement de la douleur. Elles nécessitent un essai préalable,
et l’éducation du patient (le cas échéant en collaboration avec un
autre professionnel de santé ayant validé un Diplôme Universitaire
de prise en charge de la douleur : masseur kinésithérapeute, infirmier
diplômé d’État, pharmacien, aide-soignant). Le patient sera suivi à 1, 2, 3
et 6 mois après la prescription initiale (période de location). La location
de l’appareil est mensuelle pendant six mois maximum, puis en cas d’efficacité de la technique, l’achat de l’appareil est pris en charge avec achat
de deux paires d’électrodes par mois. Le suivi est assuré tous les six mois
minimum après l’achat de l’appareil.
Le groupe d’experts de l’HAS souligne l’intérêt de la TENS, en particulier dans les douleurs chroniques, par plusieurs arguments (HAS 2009) :
l’option de prise en charge de patients pour lesquels le traitement médicamenteux seul n’est pas satisfaisant, ses risques et effets indésirables faibles
dans les conditions normales d’utilisation, la possibilité de pratiquer un
essai avant prescription (permettant d’identifier les patients répondeurs
et motivés), la location d’appareil avant de valider l’intérêt d’un achat ; le
coût d’un appareil TENS reste modeste par rapport aux autres techniques
et est inférieur à celui d’un neuro-stimulateur implantable.
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE ET LOMBALGIES
Conditions de prescription et d’utilisation
169
NEUROSTIMULATION
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE ET LOMBALGIES
Dans un certain nombre de cas, la TENS peut être envisagée dans l’attente
d’un neurostimulateur implantable. S’il existe une bonne efficacité de la
TENS, persistant dans le temps, cela peut être un argument pour l'indication d’une stimulation médullaire. Cependant, une TENS peu ou pas
efficace ne contre-indique pas la stimulation médullaire car les fibres
périphériques peuvent être très désafférentées et le filtre peut s’exercer
plus haut ; il existe chez certains patients une extension des zones de
recouvrement lors de la stimulation. Les bons critères d’efficacité d’une
stimulation médullaire sont les potentiels évoqués somesthésiques
normaux (PES), les PES altérés donnent des résultats plus aléatoires,
l’absence de réponse des PES contre-indique la stimulation médullaire. Il
n’y a pas de règles pour proposer une stimulation médullaire après une
TENS ; cependant, elle sera volontiers indiquée dans certaines situations
où la réalisation d'une TENS sur peau irritée est rendue difficile, ou s'il y
a nécessité à stimuler efficacement plusieurs territoires radiculaires dans
ces douleurs neuropathiques étendues.
170
CONCLUSION
La TENS est une méthode d’analgésie non invasive, d’application
facile, présentant peu d’effets indésirables ou de contre-indications.
Son efficacité dans la lombalgie n’est pas parfaitement validée,
même si deux études méthodologiquement correctes sont positives.
Sa simplicité d’utilisation, les faibles risques encourus, son prix
modeste en font une technique non médicamenteuse intéressante
dans l’arsenal thérapeutique des lombalgies chroniques.
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ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE ET LOMBALGIES
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NEUROSTIMULATION
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE ET LOMBALGIES
En résumé
172
• La neuro-stimulation électrique transcutanée est une
technique de contrôle de la douleur à l’aide de courants
appliqués par l’intermédiaire d’électrodes à même la peau
et basée sur plusieurs mécanismes de contrôle de la douleur
dont le plus connu est le contrôle de la porte mais aussi
le renforcement du contrôle opioïde avec le relargage de
substances opioïdes endogènes, voire d’autres mécanismes
inhibiteurs comme les courants de haute intensité et de
haute fréquence, voire l’effet placebo.
• Elle est très largement proposée en CETD dans la douleur
chronique et, en particulier, dans la lombalgie et lomboradiculalgie. Une étude multicentrique, comparant une
stimulation active et leurre dans ces indications, a rapporté
son efficacité sur l’intensité de la douleur neuropathique
radiculaire, mais également sur la composante lombaire
chez les patients présentant une composante neuropathique
avec un DN4 > 4 . Dans ces deux groupes, l’effet placebo
était important puisque les deux groupes rapportaient un
soulagement et une satisfaction globale quasi équivalents.
L’amélioration des matériels, la meilleure connaissance
des mécanismes, l’éducation thérapeutique à cette prise
en charge autonomisent le patient et font de ce traitement
un outil important dans la prise en charge du patient
lombo-radiculagique.
8.2 THÉRAPIES
COGNITIVES
ET COMPORTEMENTALES –
PSYCHOÉDUCATION ET LOMBALGIE
CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
Françoise Laroche
Différentes caractéristiques communes rassemblent les patients qui
souffrent depuis plusieurs mois, voire des années. Il s’agit des pensées,
–
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
LES PATIENTS LOMBALGIQUES CHRONIQUES
THÉRAPIES
La lombalgie chronique représente 7 % des patients mais aussi 80 %
des coûts financiers en termes de soins prodigués et de coûts indirects
socio-professionnels (10). Il est donc devenu indispensable de repenser
l’évaluation et la prise en charge et de se référer au modèle bio-psychosocial. Ce modèle prend en compte la diversité des patients et permet
de proposer une stratégie globale de traitement. Les Thérapies
Comportementales et Cognitives (TCC) ou psycho éducation sont
en continuité avec cette approche multidisciplinaire de la lombalgie
chronique et s’intègrent dans le cadre d’une démarche scientifique
expérimentale, basée sur les théories de l’apprentissage. En effet, la
douleur chronique est considérée comme un comportement conditionné, le travail thérapeutique est ainsi centré sur le « comment faire
face » au comportement qui pose problème. Ces thérapies s’aident
de plusieurs stratégies de traitement de manière concomitante et
présentent moins de clivage entre le modèle médical et le modèle
« psy ». De ce fait, elles sont bien acceptées par les patients. La littérature est abondante et montre une efficacité de ces thérapies.
PSYCHOÉDUCATION
INTRODUCTION
173
Tableau : Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux
chronique, l’évaluer et orienter le patient (recomandations HAS)
Méthode
de travail
• Consensus formalisé (CF)
Date de mise
en ligne
• Janvier 2009
• Uniquement disponible sous format électronique
Objectif(s)
• Favoriser la mise en œuvre de parcours de soins adaptés pour
PSYCHOÉDUCATION
les patients exprimant une douleur chronique :
- identifier un patient présentant une douleur chronique
- définir les situations nécessitant une orientation vers une structure
spécialisée d’évaluation et de traitement de la douleur chronique, à
partir d’une évaluation par les professionnels hors structures spécialisées
- définir le contenu de la première évaluation en structure spécialisée
- définir les critères décisionnels permettant d’orienter le patient à l’issue
de cette première évaluation
• Favoriser les échanges entre les professionnels des structures
spécialisées et ceux qui leur adressent des patients :
- définir les éléments à transmettre entre professionnels lors de
l’orientation vers une structure spécialisée et à l’issue de la première
évaluation dans cette structure.
• Médecins généralistes ou spécialistes, exerçant en ambulatoire
THÉRAPIES
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
–
ou en établissements sanitaires ou médico-sociaux
• Médecins des structures spécialisées (anesthésistes, rhumatologues,
neurologues, psychiatres, etc.)
• Tout professionnel de santé, psychologues
174
Demandeur
• Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD)
Promoteur
• Haute Autorité de Santé (HAS), service des bonnes pratiques
Financement
• Fonds publics
Pilotage
du projet
• Coordination : Mme Joëlle André-Vert, chef de projet, service des bonnes
pratiques professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Patrice Dosquet)
Secrétariat : Mme Laetitia Gourbail • Recherche documentaire : Mme Gaëlle
Fanelli, avec l’aide de Mmes Julie Mokbhi et Yasmine Lombry (chef du service
de documentation : Mme Frédérique Pagès)
Participants
• Sociétés savantes, comité d’organisation, groupe de pilotage, groupe
professionnelles
de cotation, groupe de lecture : cf . liste des participants Les participants
au comité d’organisation et aux groupes de pilotage et
de cotation ont communiqué leur déclaration d’intérêts à la HAS
• De janvier 1985 à décembre 2007 (cf. stratégie de recherche documentaire
Recherche
dans l’argumentaire)
documentaire
Auteur de
l’argumentaire
• Dr Jean-Pierre Vallée, médecin généraliste, Colleville-Montgomery
des émotions et des comportements douloureux en réaction à la
douleur souvent vécue dans l’isolement. Une analyse de ces éléments
permet de proposer des stratégies. Dans ce sens, l’entretien semi-structuré de l’ANAES proposé en 1999 est une bonne base d’évaluation (7).
–
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
THÉRAPIES
Les croyances erronées des patients douloureux chroniques sont
des facteurs d’incapacité (4, 5, 18 19, 24). Il s’agit d’interprétations sur
la cause de la douleur, sur la gravité de la maladie et son retentissement, mais aussi des attentes de traitement et de soulagement.
Ces croyances constituent un frein au changement et, lorsqu’elles
sont méconnues du praticien, empêchent toute observance thérapeutique. Certaines croyances sont liées à des informations reçues lors
du parcours médical, d’autres témoignent de leur propre analyse des
informations (4, 5, 18, 19, 24). Par exemple, la plupart des patients lombalgiques expriment des croyances ou cognitions dysfonctionnelles
concernant la cause de la douleur (« Si la douleur persiste, c’est
qu’une maladie grave évolue ») et la gestion de cette douleur (« Si
la douleur augmente lors de l’effort, c’est que je dois arrêter toute
activité »). De plus, certains patients pensent que gérer la douleur
est possible si la douleur n’est pas trop intense et non pas que cette
gestion permette à la douleur d’être moins intense.
On observe souvent un envahissement des pensées par la douleur.
Ces pensées peuvent être à type de catastrophisme (ou dramatisation)
défini comme un état de focalisation exclusive des patients sur les
aspects aversifs et négatifs de la douleur empêchant toute adaptation.
Ce catastrophisme est une réponse cognitive et affective à la douleur
avec rumination, amplification, impuissance et focalisation exclusive
du patient sur l’expérience douloureuse. Il entraîne une majoration de
la douleur d’environ 15 % et est responsable de comportements douloureux, d’une détresse émotionnelle, d’un handicap et de la prise de
médicaments. Le catastrophisme est corrélé à d’autres variables qui
influencent la douleur telle que la dépression, l’incapacité, la kinésiophobie (peur du mouvement) et l’évitement. L’« attitude catastrophiste » est aussi un style de coping (ou de gestion) avec recherche
d’attention, d’empathie mais sans objectif de diminution de la douleur.
Différents questionnaires existent afin d’identifier et de mesurer
PSYCHOÉDUCATION
Pensées des patients lombalgiques chroniques
175
l’importance du catastrophisme chez un patient douloureux tel que le
Pain Catastrophyzing Scale proposé par Sullivan en 1995 (26).
THÉRAPIES
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
–
PSYCHOÉDUCATION
Émotions des patients lombalgiques chroniques
176
L’anxiété est fréquemment associée à la douleur (25 %) et peut
être préexistante chez 77 % des patients. L’anxiété est plus souvent
associée à la sévérité et à l’ancienneté de la douleur (16). Elle peut être
expliquée par de nombreux facteurs : la chronicité des douleurs, son
retentissement, mais aussi l’ignorance du patient et la non-reconnaissance de cette affection par le corps médical et/ou l’entourage (4).
L’identification des facteurs émotionnels d’aggravation de la douleur
et de son retentissement constitue une première étape à la gestion du
stress. En effet, demander au patient de s’auto-observer et de lister, en
deux colonnes par exemple, les éléments qui aggravent et ceux qui
améliorent la douleur permet de proposer des stratégies adaptatives
anticipées.
Comportements douloureux des patients
lombalgiques chroniques
Les comportements sont les manifestations observables, verbales
et non-verbales, en réaction à la douleur. Il s’agit de manœuvres de
soulagement de la douleur souvent accompagnées d’une réduction
des comportements bien portants avec utilisation d’outils techniques
(canne, lombostat, prise d’antalgiques, arrêt de travail…). La plupart
des comportements douloureux sont appris et considérés comme
conditionnés. L’impact comportemental d’une douleur est généralement accepté comme un indicateur de gravité d’une douleur (29, 31). Les
comportements inappropriés vis-à-vis de la douleur sont nombreux
(évitement, repli…) et réactionnels à la douleur (non anticipés). Il s’agit
de la recherche de solutions externes et passives (par exemple, les
massages) sans confiance en leur propre capacité à gérer la douleur.
Les patients douloureux chroniques sont peu préparés à une démarche
active, d’anticipation des situations, centrée sur la gestion et l’amélioration des capacités fonctionnelles (19).
François Boureau, médecin spécialiste de la douleur (Hôpital SaintAntoine, Paris) proposait régulièrement aux patients douloureux chroniques des injonctions paradoxales afin de tester les comportements
douloureux. Il avait rédigé une liste de dix « conseils » pour qu’une
douleur devienne vraiment rebelle :
1. Cesser toute activité (physique, intellectuelle).Attendre sans rien faire.
2. Dès qu’il y a un mieux, s’activer et ne savoir s’arrêter qu’une fois la
douleur devenue trop insupportable.
3. Attendre toujours le dernier moment pour prendre les calmants
efficaces.
–
Il existe aussi des « confronteurs » qui se différencient par l’intensité
de la peur (29, 31). En effet, ces patients déclarent parfois avoir eu un
style de vie trépidant avec tendance au surmenage. Cette « propension
excessive à l’action » (« ergomanie ») se caractérise par un haut niveau
d’engagement dans de multiples activités avec incapacité de s’arrêter.
Elle est souvent associée à une absence de prise en compte des
besoins de base du corps (fatigue). Elle est bien décrite par le modèle
« Stop rules and current mood » de Vlaeyen (29, 31).
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
Confrontation
THÉRAPIES
L’évitement est défini comme « la performance d’un comportement
qui suspend ou détourne la présentation d’un événement aversif » (29).
À la phase initiale, les comportements d’évitement sont perçus comme
adaptés et efficaces pour réduire la douleur. À un stade plus tardif, ces
comportements peuvent persister, être entretenus et constituer un
facteur de gravité en cas d’évitement permanent des activités de la vie
quotidienne (29). L’évitement est influencé par l’attente qui suppose que
la prochaine exposition sera source de souffrances. On peut rapprocher
cette peur du mouvement de ce que l’on observe chez les patients
phobiques. Il y a donc chevauchement entre la peur d’avoir mal, la peur
des activités et la peur du mouvement… On peut identifier parmi les
patients douloureux, des « éviteurs », avec pour conséquence un déconditionnement physique issu de ce cercle vicieux qui contribue à son
tour à augmenter l’invalidation fonctionnelle, voire la sédentarisation,
selon le modèle de kinésiophobie de Vlaeyen (25, 31).
PSYCHOÉDUCATION
Évitement
177
4. Toujours prendre le moins possible de médicaments. Penser
qu’obligatoirement les médecins cachent quelque chose d’encore
plus grave.
5. Vouloir à tout prix que les autres comprennent.
6. Ne jamais rater une occasion de parler de sa douleur.
7. Changer sans cesse de traitement et de médecin. Penser que vous
n’y pouvez rien et que c’est exclusivement l’affaire des médecins.
8. Refuser la douleur, la combattre, s’irriter contre elle.
9. Ne tenir compte que du côté négatif des choses.
10. S’assurer sans cesse que la douleur est toujours là.
THÉRAPIES
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
–
PSYCHOÉDUCATION
En pratique
178
Les objectifs de la psycho-éducation sont de modifier les peurs et les
croyances des patients, de limiter la kinésiophobie, l'évitement des
activités, de favoriser le mouvement, l’exercice physique, d'améliorer la
qualité de vie, le sommeil, l’humeur, le niveau de confiance, la relation
aux autres, maintenir/reprendre les activités professionnelles, réduire le
nomadisme médical et la dépendance aux soins (passifs).
Différents programmes de TCC sont décrits dans la littérature internationale, notamment celui effectué au CETD de l’Hôpital SaintAntoine mis en place par François Boureau (19). Ils mettent l’accent
sur le coping ; c’est-à-dire la capacité à s’adapter, à s’ajuster, à faire
face. Les patients apprennent à gérer le fond douloureux et les crises
en se posant les bonnes questions sur les facteurs d’aggravation
(physiques, émotionnels…). Ils trouvent alors leurs propres solutions, telles que :
• être actif,
• rechercher des positions de confort,
• utiliser l’environnement,
• réinterpréter la douleur,
• utiliser la distraction,
• continuer à « fonctionner » sans se marginaliser familialement,
professionnellement ou socialement,
• savoir utiliser les médicaments de secours,
• valoriser les techniques physiques antalgiques (douche, sèchecheveux, bouillotte, hot-pack, serviette chaude…),
• utiliser la relaxation,
• garder l’esprit positif en évitant la dramatisation.
–
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
Les outils de la thérapie comportementale sont la réactivation
physique (pour limiter la kinésiophobie, les évitements et le déconditionnement physique), l’apprentissage de la relaxation (avec exposition en imagination) et de la gestion du stress et, enfin, l’exposition
progressive graduée (aux situations redoutées et évitées). Certaines
équipes travaillent sur l’extinction des comportements douloureux (11).
La perception de la douleur peut être modifiée par l’apprentissage opérant et des techniques d’extinction « pour désapprendre
et réapprendre » (re-learning). Il s’agit de répéter des phases de
comportements bien portants sur une durée prolongée. Les principes d’extinction doivent être renforcés, ils dépendent du contexte
(hôpital, domicile…). Ils sont facilement modifiés par le stress ou la
douleur et peuvent être oubliés spontanément. Une nouvelle trace est
THÉRAPIES
Les processus mis en œuvre au cours de la thérapie cognitive sont la
reformulation qui est permanente afin que les patients comprennent
chaque étape du programme et en quoi il diffère de ce qu’ils ont
préalablement appris. Pour favoriser l’accrochage relationnel, l’acquisition des étapes cognitives est bien évaluée au fur et à mesure des
séances. Les outils utilisés sont l’éducation et l’information, la reformulation des croyances sur la maladie et le rôle à adopter, l’apprentissage des stratégies de coping et la réassurance afin de renforcer
l’efficacité personnelle. On utilise aussi la décentration, la distraction,
les auto-injonctions positives, l’appropriation des succès, la réinterprétation des situations, la réévaluation des projets, la résolution des
problèmes par découpage, l’utilisation des ressources antérieures et
l’humour. On travaille, par exemple, sur les cognitions dysfonctionnelles telles l’inférence arbitraire (conclusion sans preuve), l’abstraction sélective (sélection d’un élément du tout), le raisonnement
dichotomique (en tout ou rien), la généralisation, la personnalisation,
la minimalisation du positif et la maximalisation du négatif.
PSYCHOÉDUCATION
Les patients inclus dans ces programmes de TCC sont sélectionnés au
bon moment pour eux (diagnostic éducatif, information et entretiens
motivationnels au préalable) afin d’être engagés dès le début des
séances. Ils doivent avoir compris les enjeux (motivation, rôle actif),
ne pas être en attente d’un traitement supposé curatif ou radical, ne
pas souffrir d’une pathologie addictive ou de troubles psychiatriques
lourds.
179
faite, qui est seulement « réécrite », c’est-à-dire labile. Il est donc nécessaire de reprendre régulièrement le réapprentissage et d’être attentif
aux résistances à l’extinction du comportement douloureux (33)..
ÉTUDES D’EFFICACITÉ
THÉRAPIES
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
–
PSYCHOÉDUCATION
Résultats
180
Différentes études ont évalué l’intérêt des TCC dans la lombalgie
chronique dont deux méta-analyses, incluant quarante-cinq études
(1 672 patients) (22, 28). Parmi les études recensées, on observe des
résultats supérieurs lorsque les interventions sont associées (exercices, TCC, traitements conventionnels). Plusieurs revues de la
Cochrane dont celle d’Ostelo en 2005, actualisée en 2012 par
Williams (25 études) (23, 32), concluent à une efficacité supérieure
sur la douleur, le handicap, l’humeur et le catastrophisme, à court
terme des TCC sur la douleur lombaire par rapport à une liste
d’attente (les patients n’ont pas de traitement de type TCC dans
la même période et reçoivent les traitements « conventionnels »).
Une autre méta-analyse publiée en 2007, a été effectuée parmi
22 études poolées avec calcul de 205 effets taille (14). Il semble que
les approches multidisciplinaires incluant une psychothérapie soient
plus efficaces sur les conséquences de la douleur, la qualité de vie
liée à la santé, la dépression et le retour au travail dans la lombalgie
chronique (9, 12, 14). Une étude de Linton publiée en 2005 a été effectuée
parmi 158 patients lombalgiques poursuivant leur activité professionnelle. La précocité des interventions proposées et la durée du suivi sur
12 mois en font l'originalité (20). L’évaluation concerne la consommation
de soins et l’absentéisme professionnel. Trois groupes ont été randomisés ; information (groupe 1), information + TCC (groupe 2) et information + TCC + réhabilitation physique (groupe 3). Les résultats montrent
une différence statistiquement significative en faveur des groupes 2
et 3 en nombre de consultations médicales. De plus, le risque d’arrêt
de travail de plus de 15 jours est 5 fois supérieur dans le groupe information seule (OR = 4,80 ; 95% CI : 1,29 - 19,32) par rapport aux deux
autres groupes. Albaladejo a publié une étude randomisée, contrôlée
avec 348 patients (80 % chroniques), d’une durée de 6 mois. Elle comparait un traitement usuel (avec information de 15 minutes) versus le
même traitement usuel avec une éducation contenant un autre livret (et
15 minutes supplémentaires d’entretien) et quatre sessions d’une heure
d’exercices (avec encouragement à leur pratique) (3). Le critère principal
était la capacité fonctionnelle en relation avec la lombalgie à 6 mois. Les
résultats ont montré dans le groupe traitement associé une amélioration
supplémentaire (mais modeste) de la fonction, la douleur, la qualité de
vie, et du catastrophisme.
Henschke a publié en 2010 une revue Cochrane sur les approches
comportementales de la lombalgie chronique (13). Trente essais randomisés parmi 3 438 patients lombalgiques chroniques ont été analysés.
Les résultats de cette analyse montrent avec un niveau de preuve
faible, des bénéfices sur la douleur à court terme mais pas à moyen ou
long terme.
–
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
THÉRAPIES
Ces résultats tendent à nous faire réfléchir à la méthodologie des
études non médicamenteuses. En effet, ces études sont très différentes
des essais médicamenteux. Le double aveugle est impossible, les
groupes contrôles sont difficiles à construire (liste d’attente, traitement conventionnel…), le suivi des études est rarement prolongé, les
programmes sont variés, les pratiques différentes d’un pays à l’autre
(nombre de séances, techniques utilisées…), les thérapeutes et les
évaluateurs parfois non dissociés dans l’analyse des données et les
compétences des thérapeutes peu détaillées (8, 18, 27, 30).
De plus, les questionnaires génériques ne permettent pas de savoir
exactement ce que les patients mettent en pratique, ni ce sur quoi
il faudrait poursuivre la psycho éducation. Il s’agit le plus souvent
de questionnaires qui évaluent par exemple les stratégies de coping
(CSQ : Coping Strategy Questionnaire) ou les peurs avec évitement
(FABQ : Fear Avoidance Belief Questionnaire). Ces questionnaires
sont de très bons outils de consultation mais ne sont pas suffisants
et l’évaluation pourrait être complétée par des analyses qualitatives au cours d’entretiens individuels. En outre, l’évaluation de la
douleur chronique par les EVA n’est probablement pas appropriée.
En effet, on observe que le niveau de douleur change peu (ou alors
de façon peu pertinente cliniquement) à la fin des programmes. Les
patients le formulent d’ailleurs assez bien : « J’ai toujours aussi mal,
mais cela n’a plus du tout la même importance ». En revanche, la
PSYCHOÉDUCATION
Réflexions méthodologiques
181
fonction, la qualité de vie, l’impression globale de changement du point
de vue du patient (PIC : Patient Global Impression of Change) et leur
satisfaction varient beaucoup plus et sembleraient plus pertinents.
Une étude anglaise coût/efficacité effectuée parmi 701 travailleurs a
été publiée en 2010 dans le Lancet par Lamb (17). Cette étude compare
un traitement usuel à un traitement usuel associé à six séances de
TCC (17). Les patients ont été évalués à un an à l’aide de questionnaires fonctionnels et de handicap (Roland Morris, Von Korff, SF12),
de peur avec évitement (FABQ), d’efficacité personnelle (Pain Self
Efficacy Scale) et de coût/efficacité (QALY). Les résultats montrent
une supériorité de l’association traitement usuel et TCC, pour tous les
paramètres d’évaluation, parmi les patients analysés (85 %). En termes
de coût/efficacité, le QALY (additional quality-adjusted life-year),
c’est-à-dire le coût annuel de vie gagnée avec une bonne qualité de
vie serait est meilleur dans le groupe traitements associés (usuel +
TCC) (p = 0,099). L’augmentation du coût annuel par patient avec une
bonne qualité de vie serait de 1 786 livres sterling parmi les 70 % des
patients analysés. D’autres auteurs concluraient dans ce sens (21).
THÉRAPIES
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
–
PSYCHOÉDUCATION
LES BÉNÉFICES/COÛTS
182
LES PATIENTS QUI EN PROFITENT LE PLUS
Différents paramètres modifient la réponse aux programmes publiés
dans la littérature. Il est donc indispensable d’analyser ces éléments au
préalable (30). La sélection des patients le plus tôt possible dans le cours
de la maladie est un facteur de succès, d’autant que les patients sont
encore actifs professionnellement. Les co-morbidités psychosociales,
les attributions causales (distorsions cognitives), le « locus of control »
(lieu de contrôle de la douleur – externe/interne) de la douleur, la
kinésiophobie, la motivation au changement, les stratégies de coping
(ou de gestion), les attentes, la crédibilité du traitement pour le patient
et ses préférences sont autant de facteurs à prendre en compte.
Il semble indispensable d’adapter les TCC aux caractéristiques
des patients, par exemple selon l’importance de la composante
émotionnelle ou fonctionnelle, on oriente plus la TCC sur le versant
cognitif, émotionnel ou comportemental). Enfin, les « talents » du/
des thérapeute(s) jouent un rôle non négligeable dans la réussite de
toute approche non médicamenteuse d’autant plus qu’elle aborde les
aspects psycho-sociaux (18, 30).
La prise en charge des patients lombalgiques chroniques nécessite une
évaluation globale selon le modèle bio-psycho-social qui intègre les
composantes médicales, fonctionnelles, émotionnelles, cognitives,
comportementales et socioprofessionnelles des patients. Les approches
thérapeutiques non médicamenteuses telles les TCC ou psycho
éducation impliquent activement les patients en individualisant la prise
en charge. Ces programmes de self management rencontrent beaucoup
de succès car ils mettent le patient en situation d’acteur et de réussite.
Le monde anglo-saxon, canadien et les pays du nord de l’Europe
–
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
CONCLUSION
THÉRAPIES
Les recommandations ANAES 2000 « Diagnostic, prise en charge
et suivi des malades atteints de lombalgie chronique » concluent :
« Les thérapies comportementales sont efficaces sur l’intensité de la
douleur et le comportement vis-à-vis de la douleur en comparaison
à un placebo ou à une liste d’attente (grade C). Aucune technique
n’est supérieure aux autres. Les thérapies comportementales associées à un autre traitement (exercice physique, kinésithérapie…)
semblent plus efficaces sur la douleur que ce même traitement
seul (grade C) » (1). Les recommandations COSTB13(2) notent que :
« L’utilisation des TCC chez les patients lombalgiques chroniques
est plus efficace pour la douleur, la fonction et les comportements
que le placebo, pas de traitement ou une liste d’attente (niveau A). »
Enfin, la recommandation 7 des guidelines de la Société américaine de
la douleur (APS) et du Collège américain des médecins (ACP) incite à
associer les TCC à des exercices actifs de restauration fonctionnelle
dans le cadre d’une prise en charge interdisciplinaire. Ces stratégies
permettraient de diminuer les arrêts de travail dus à la lombalgie
chronique (6, 15).
PSYCHOÉDUCATION
LES RECOMMANDATIONS
183
développent de façon pragmatique ce type de programmes, associant
aux traitements médicamenteux,des exercices physiques,de l’éducation,
de la relaxation et de la TCC.
Les questions qui restent en suspens concernant ce type d’approches
multidisciplinaires de la lombalgie chronique commune sont :
• leur généralisation dans la prise en charge,
• leur utilisation la plus précoce possible dans le cours de la maladie,
notamment lorsque les patients sont encore en activité professionnelle,
• leur adaptation aux caractéristiques des patients,
• leur optimisation en fonction des comorbidités psychosociales,
• leur homogénéisation,
• leur évaluation,
• la formation des thérapeutes.
1.
COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
THÉRAPIES
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COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
ET LOMBALGIE CHRONIQUE : OÙ EN EST-ON ?
THÉRAPIES
• Depuis plusieurs années, les thérapies cognitives et
comportementales (TCC) ou psycho éducation sont utilisées dans la prise en charge de la lombalgie chronique
commune, notamment dans les pays anglo-saxons et du
nord de l’Europe. Leur efficacité est documentée dans la
littérature et les TCC font l’objet de nombreuses recommandations internationales.
• En effet, la prise en charge des patients lombalgiques
chroniques représente des coûts de santé très importants et nécessite une approche globale. Le modèle
bio-psycho-social répond à cette vision en intégrant les
différentes composantes de la douleur : somatiques, fonctionnelles, émotionnelles, cognitives, comportementales et
socioprofessionnelles.
• Ces approches thérapeutiques non médicamenteuses sont
centrées sur « l’ici et le maintenant », le « comment faire
face » et impliquent activement les patients. Elles s’aident
de stratégies multidisciplinaires individualisées et associent un travail cognitif (sur les pensées et croyances), un
travail comportemental (d’évitement et de repli) et, enfin,
se centrent sur les aspects émotionnels et le retentissement
de la douleur dans la vie quotidienne.
PSYCHOÉDUCATION
En résumé
187
188
8.3 APPORT
DE L’HYPNOSE
DANS LE TRAITEMENT
DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
L’hypnose est un déplacement de l’attention, une mise en sommeil
de la conscience pour permettre à l’imagination de la personne de
sortir de la réalité ou d’en inventer une nouvelle. Le fonctionnement
hypnotique est naturel, présent plusieurs fois par jour, et peut survenir
pour des circonstances plaisantes, agréables, tristes ou douloureuses.
Naturellement, nous le vivons en conduisant, lors d’un spectacle, en
nous promenant, dans une soirée qui ne nous convient pas, etc.
Selon les auteurs, on parlera d’un quatrième état spécifique, distinct
du sommeil, du rêve et de la veille ou d’un rêve lucide où l’inconscient
parle, un simple produit de la suggestion, voire une sorte de jeu de rôle.
Pour Erickson (1): L’inconscient est le protecteur respectueux de la
personne dans sa totalité, sorte de magasin de toutes nos expériences,
de tous nos apprentissages et de toutes nos attitudes ; c’est un inconscient positif.
Pour François Roustang (18) : « Cet état commun aux humains » n’apparaît pas en tant que tel, c’est comme une veille paradoxale.
Nous vivons dans un état de veille ordinaire qui convient à l’accomplissement des tâches du quotidien. Nous restons en relation avec
l’extérieur par nos sens et notre raison.
La veille paradoxale apparaît lors d’une fixation ou d’une concentration sur une pensée ou une activité. La personne se sépare de ses
fonctions réflexives et intellectuelles et s’installe dans une sensorialité
qui fonctionne par le corps en dehors de la raison.
APPORT
DÉFINITION DU FONCTIONNEMENT HYPNOTIQUE
DE L'HYPNOSE DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
Anne Coutaux, Éric Gibert
189
APPORT
DE L'HYPNOSE DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
Mais pour tous, le fonctionnement hypnotique appartient au potentiel
psychologique humain.
Il n’y a donc rien d’extraordinaire dans ce processus et pour reprendre
cette phrase de François Roustang (18) : « Nous sommes en présence
non pas de quelque chose de mystérieux mais de constamment
et d’universellement humain. Le caractère étrange de l’hypnose
prend sa source dans le peu de cas que nous faisons de ce pouvoir
dont disposent les humains ». C'est dans le contrôle de la douleur
que l'hypnose développe de surprenantes facultés. Le contrôle n'est
souvent pas absolu mais peut autoriser, chez certains patients, un
geste chirurgical (4) : les patients perçoivent la douleur mais n'en sont
plus conscients.
190
LES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
À L’UTILISATION DE L’HYPNOSE
Guérir ou soulager par l’hypnose ne consiste pas à supprimer des
symptômes mais à produire un vécu ou une perception nouvelle qui
modifient le lien au symptôme (19).
Puisqu’il s’agit d’un fonctionnement propre à l’humain, son utilité est
donc évidente pour toutes les affections mais à des degrés divers et de
façon différente pour chaque personne.
Son usage dépend des ressources du patient et de ses capacités à
lâcher-prise, mais aussi de la relation créée par le thérapeute.
Les indications regroupent les pathologies psychosomatiques, les
dépressions, l’anxiété, les insomnies, les névroses phobiques et posttraumatiques et le domaine sportif. L’hypnose peut être très performante dans les addictions, mais avec des résultats variables dépendant
de la motivation du sujet. C’est dans le contrôle de la douleur qu’elle
développe de surprenantes facultés.
Les contre-indications sont peu nombreuses à condition que l’hypnose
soit menée par des thérapeutes formés. Elles concernent le domaine
des maladies psychiatriques, les paranoïaques en particulier, et les
psychotiques bien que, pour ces derniers, des résultats étonnants sont
parfois obtenus par des psychiatres formés. L’hypnose doit rester une
manipulation contrôlée et effectuée dans un cadre éthique et déontologique et doit être pratiquée par des professionnels de santé.
INTÉRÊT DE L’HYPNOSE
DANS LA DOULEUR AIGUË
Pour toute agression corporelle, la douleur ajoute une angoisse qui
préexiste dans le conscient et l’inconscient des patients (18).
S’il s’agit d’un geste agressif induit par le médecin, l’hypnose va agir
comme un réducteur de la composante émotionnelle alors que l’acte
provoque une sensation désagréable « qu’objectivement et physiquement » le patient peut trouver parfaitement tolérable.
Notre expérience (6) en situation montre que six patients sur dix sont
prêts à accepter une « technique de relaxation ». S’il s’agit d’un geste
APPORT
Lorsque nous vivons sans contrainte, le corps et l’esprit sont en
symbiose, libres et ensemble.
Un stimulus déclenche l’expérience douloureuse physique ou mentale
relayée par la crainte de sa persistance, le souvenir de souffrances analogues personnelles ou dans l’environnement immédiat (famille, amis, etc.).
Puis, une attention focalisée s’installe sous la forme d’une spirale
d’auto-suggestion négative qui va rigidifier le patient. La pathologie
apparaît alors comme une forme d’arrêt, de sidération de l’entité
corps-esprit, un blocage physique et mental, une fixation négative du
comportement qui maintient la personne à l’écart du mouvement de
la vie. Inconsciemment, il agit ainsi pour des raisons de sauvegarde
physique et/ou psychique, de son intégrité personnelle et sociale.
Puisque la pathologie s’installe dans l’immobilité, la thérapie hypnotique va chercher, avec l’accord du patient et s’il est prêt à lâcher-prise,
à détourner son attention, à remettre de la mobilité. Le thérapeute
va replacer le patient dans son tissage émotionnel, mobiliser ses
ressources pour l’aider à retrouver son unité en réintégrant la partie
dysfonctionnante puis lui autoriser le retour à une réassociation.
L’hypnose peut conduire à des modifications lentes et parfois, sans
raisons bien établies, autoriser un changement rapide à la surprise du
patient et de son entourage.
DE L'HYPNOSE DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
QUE SE PASSE-T-IL LORS D’UNE SITUATION
DITE PATHOLOGIQUE ?
191
APPORT
DE L'HYPNOSE DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
interventionnel rapide à effectuer, il est possible d’éviter de passer
trop de temps à atténuer l’anxiété véhiculée par le mot d’hypnose.
Dans les quatre autres cas, l’état hypnotique sera suffisamment léger
pour que le patient ne s’en rende pas vraiment compte mais lui
permettra d’accepter un geste que, dans d’autres circonstances, il
n’aurait pas toléré, ou péniblement ou encore après beaucoup d’efforts et de persuasion qui renforcent ses peurs.
L’hypnose permet au patient de s’échapper des contraintes de l’acte,
de l’anxiété et de laisser momentanément son corps à l’écart du
circuit émotionnel, et ainsi d'apaiser les décharges hormonales et
l’hyperstimulation du système neuro-végétatif.
192
INTÉRÊT DE L’HYPNOSE
DANS LA DOULEUR CHRONIQUE
Il y a douleur chronique, lorsque la douleur persiste au-delà de ce qui
est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur
évolue depuis plus de trois mois, répond insuffisamment au traitement
et s’associe à une détérioration significative et progressive du fait de la
douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans
ses activités de la vie quotidienne, au domicile comme au travail (13).
Elle est associée, dans un grand nombre de cas, à des comorbidités
d’anxiété et de dépression à des troubles du sommeil, de la fatigue, des
troubles cognitifs (16), qui en complexifient le traitement et peuvent
représenter, pour certains d’entre eux, des facteurs de renforcement
voire de chronicisation de la douleur comme cela a été montré dans la
lombalgie chronique.
Nous disposons de nombreux médicaments et techniques thérapeutiques pour maîtriser la part physique de la douleur, avec une
efficacité souvent partielle. De fait, la dimension émotionnelle de la
douleur est, pour de nombreux auteurs, largement prédominante dans
les douleurs chroniques (13). L’hypnose peut permettre de modifier la
composante sensorielle de la douleur mais également émotionnelle
souvent minimisée par le patient. Elle peut également avoir un impact
sur les troubles du sommeil, l’anxiété, la consommation d’antalgiques,
favoriser le retour au travail ou à l’activité, améliorer le coping…
L’hypnose est un outil précieux pour initier un processus de changement. Il ne s’agit pas d’une main mise du thérapeute sur un sujet mais
DE L'HYPNOSE DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
APPORT
la création, par le premier, d’un cadre d’échanges relationnels où le
second pourra naviguer dans les ressources de sa créativité.
Le thérapeute peut alors proposer au patient, lors de la séance,
d’échapper à la réalité de l’instant, en retrouvant un moment de sa
vie émotionnellement agréable (5). En s’installant dans cette remémoration, il s’autorise à échapper à la force du réel et à découvrir que la
douleur peut varier, diminuer ou disparaître au moins momentanément, comme il peut l’avoir déjà constaté lorsqu’il visionne un film ou
écoute de la musique.
Lorsque la douleur reste immuable, invariable, le thérapeute peut aussi
chercher à l’aggraver et cette aggravation va bouger ce « bloc » que
représente une douleur chronique. C’est une métaphore du changement, elle peut se traduire par : « qui peut le plus peut le moins ».
Le thérapeute peut aussi lui suggérer d’inventer, d’imaginer, de créer une
douleur « plus confortable » ou la déplacer dans une autre zone corporelle, ou ne la percevoir que durant une période précise de la journée.
Et ces créations surprenantes sont opérantes, comme si évoquer une
possibilité ne faisait que préfigurer un avenir et devenir actif.
Il existe bien d’autres propositions que le thérapeute va créer au
contact de son patient, lui aussi doit faire confiance à son inventivité.
L’hypnose peut être un élément surprenant dans notre stratégie de
suivi des douloureux chroniques, elle éclaire des histoires personnelles
de souffrance ancienne souvent cachées dans le pré-conscient ou
l’inconscient mais qui renvoient par des correspondances intérieures
à la douleur du moment. Que le thérapeute initie puis accompagne
le processus du changement par l’hypnose et le patient acceptera
beaucoup mieux une prise en charge psychologique conjointe si cela
s’avère nécessaire et il en sera le premier convaincu.
L’un des éléments utile de l’hypnose est le contrôle de la douleur et/ou
des symptômes associés, par le sujet, par la pratique de l’auto-hypnose.
Le thérapeute a progressivement expliqué aux patients, pendant les
séances et souvent après une discussion, comment utiliser les exercices effectués ensemble chez eux, sans la présence du thérapeute, au
moment où ils en auront le plus besoin. Il s’agit là d’un apprentissage
que le patient peut s’approprier lentement ou, parfois, très rapidement.
Dans le contrôle de cette douleur, Price et Barber (17) ont démontré
que l’hypno-analgésie diminuait la composante affective de la douleur
de 80 % et sa composante sensorielle de 45 %.
193
Foster (6) a confirmé que l’analgésie obtenue chez les patients est le fruit
de la qualité des suggestions et non du degré d’hypnosabilité des sujets.
Contrairement à l’effet placebo, l’analgésie hypnotique n’est pas liée
aux endorphines (8) : l’injection de naloxone n’annule pas l’effet antalgique en cours.
APPORT
DE L'HYPNOSE DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
HYPNOSE ET DOULEUR : LES DONNÉES
DE LA LITTÉRATURE
194
Comme toutes les interventions psychologiques, l’hypnose pose le
problème de son évaluation. Elle ne peut pas faire l’objet d’un double
aveugle et ne peut donc être comparée qu’à d’autres interventions
validées. Les exigences méthodologiques sont difficiles à satisfaire pour
plusieurs raisons : le thérapeute doit utiliser la même induction pour
tous sans l’individualiser alors que la pratique nous conduit constamment à nous adapter à chaque individu. Trouver une procédure standardisée orientée sur la pathologie et commune pour tous les patients,
définir l’effectivité du fonctionnement hypnotique et trouver un « Gold
standard » pour chaque thème à évaluer peut se révéler extrêmement
complexe. Ces difficultés sont cependant plus facilement contournables dans le traitement de la douleur aiguë notamment au cours des
soins. Certaines équipes ont d’ailleurs préféré utiliser l’auto-hypnose
ou un texte type lu à chaque patient pour unifier la technique.
Cependant, l’hypnose est, avec les thérapies cognitivo-comportementales, la plus évaluée des psychothérapies, notamment aux USA.
L’American Medical Association a décidé de l’intégrer à l’arsenal
thérapeutique en 1958. Le National Institutes of Health la recommande depuis 1996 pour soulager les douleurs dans les cancers et les
maladies chroniques.
Dans une méta-analyse de 18 études, Montgomery et coll. (14) en 2000
ont confirmé l’action de l’hypnose sur la douleur connue depuis plus
de 200 ans et l’importance de l’effet de l’hypno-analgésie dans des
essais sur des volontaires sains ou sur des patients algiques comparée
à des interventions psychologiques non hypnotiques.
Dans une méta analyse plus large, sur l’efficacité de l’hypnose dans
des pathologies très diverses, publiée en 2003, Flammer et Bongartz (5)
ont recensé exclusivement les études cliniques comportant des
groupes contrôles randomisés. Aux 57 études retenues sur la période
DE L'HYPNOSE DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
APPORT
1887-2002, les auteurs ont ajouté des études non randomisées mais
comportant soit des groupes comparatifs, soit des comparaisons en pré
et post procédures. La méta analyse s’est ainsi établie sur 133 études.
Les techniques hypnotiques ont été séparées entre les formes de
suggestions très directes, majoritaires (que nous n’utilisons plus en
thérapie), et les méthodes de la « Nouvelle Hypnose » plus indirectes.
Elles concernent des pathologies aussi diverses que : insomnie, ulcère
duodénal, asthme, céphalées, hypertension, arrêt du tabac, anxiété,
préparations à des gestes chirurgicaux ou des soins dentaires, antalgies
lors de gestes interventionnels, de pansements chez les brûlés, antalgie
et traitement des nausées en cancérologie chez l’enfant et l’adulte.
Toutes ont conclu à l’efficacité de l’hypnose sur les thèmes choisis mais
aussi sur l’amélioration du vécu de la douleur, la réduction de l’anxiété
induite par les gestes et une meilleure récupération à moindre coût.
Dahlgren et coll (3) ont étudié l’impact de suggestions hypnotiques
relaxantes puis analgésiques chez 32 sujets très hypnotisables soumis
à une douleur expérimentale (cold pressor protocol). Ils ont montré
que les suggestions relaxantes agissent sur l’aspect déplaisant de la
douleur et les suggestions analgésiques sur son intensité.
Haanen et coll (7) ont comparé, en 1991, l’hypnose à la relaxation sur
40 patients fibromyalgiques ; l’hypnose s’est avérée significativement
plus efficace sur la qualité du sommeil et la fatigue perçue au réveil
à 12 et 24 semaines de suivi, mais si elle a réduit l’EVA douleur, le
résultat est resté non significatif.
Plusieurs études dans la douleur des soins, au cours des gestes de
radiologie interventionnelle en néphrologie (10) ou à visée diagnostique dans les pathologies tumorales du sein (15), ou au cours des
IVG (11), ont montré un meilleur contrôle de la douleur et de l’anxiété
dans le groupe hypnose, avec une diminution de la consommation des
produits anesthésiques par rapport à une prise en charge habituelle
ou une simple intervention de distraction. Il en résultait un coût global
de l’intervention inférieur à une prise en charge habituelle du fait
d’une moindre consommation de produit mais également de la durée
de la procédure.
Stoeb (20) et al ont publié en 2009, une revue de la littérature portant
sur l’efficacité de l’hypnose dans le traitement des douleurs aiguës ou
chroniques. Ils concluent que :
- l’hypnose améliore de nombreux paramètres liés à la douleur par
rapport au traitement standard ou à l’absence de traitement ;
195
- l’hypnose est souvent supérieure aux autres interventions non hypnotiques comme l’éducation ou les thérapies de soutien ;
- les effets de l’hypnose sont au moins égaux à ceux des autres interventions
comportant des éléments proches de l’hypnose, comme la relaxation.
APPORT
DE L'HYPNOSE DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE
HYPNOSE ET LOMBALGIE CHRONIQUE
196
Peu d’études, et elles sont déjà anciennes, portent sur le « traitement »
de la lombalgie chronique par l’hypnose. Elles portent sur des pathologies diverses ou des petites séries avec des méthodologies pas
toujours rigoureuses ou bien elles n’ont évalué que l’auto-hypnose,
plus facile à standardiser. Citons trois d'entre elles :
• McCauley et coll. (12) ont comparé, en 1983, la relaxation (n = 8) à
l’auto-hypnose (n = 9) chez 17 patients lombalgiques chroniques en
8 séances à raison d’une par semaine après une période placebo de
8 jours préalable. Les évaluations s’effectuaient à J-1 semaine, J0, à 1
semaine après la fin des séances et à J0 + 3 mois. Il existait une amélioration des paramètres mesurés (EVA douleur, questionnaire McGill
douleur, niveau de dépression) dans une comparaison avant après
traitement. Les deux méthodes ont montré une efficacité équivalente,
elles ne se différencient pas.
• Spinhoven et coll. (19) ont étudié, en 1989, l’impact de l’auto-hypnose
et de l’information didactique sur la gestion de la douleur chez
45 patients souffrant de lombalgies chroniques en cross over avec une
période de deux mois entre les deux interventions sans traitement.
Les deux traitements ont montré une efficacité similaire et significative dans la baisse de consommation d’antalgiques et sur l’échelle
d’appréciation de l’impact psychologique de la douleur, mais pas
d’impact sur l’EVA douleur.
• Crawford et coll. (2) en 1998, ont expérimentalement montré chez
15 patients lombalgiques l’intérêt d’agir tôt par un auto-apprentissage
hypnotique du contrôle de la douleur, associé aux thérapies usuelles,
pour éviter sa chronicisation.
CONCLUSION
L’utilisation de l’hypnose est de plus en plus répandue dans le traitement de nombreuses affections douloureuses. Son intérêt réside
dans la grande diversité des suggestions qu’elle peut offrir et donc de
pouvoir s’adapter à de nombreuses problématiques rencontrées chez
le patient lombalgique chronique, avec très peu d’effets indésirables.
Son efficacité doit cependant être démontrée dans des études randomisées de bonne qualité.
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En résumé
• La pathologie s'installe dans l'immobilité, la sclérose
imposée au corps par toutes les constructions mentales
échafaudées autour du symptôme.
• L'hypnose se propose non pas comme une théorie ou une
norme, mais comme une possibilité d'imaginer la mobilité par le déplacement de l'attention, de créer l'ouverture
remettant le patient dans le présent.
8.4 ACUPUNCTURE
Nous n’aborderons que la prise en charge de la lombalgie commune en
éliminant les causes de lombalgies symptomatiques d’affections comme
les fractures, tassements, les métastases, les infections, la spondylarthrite
ankylosante et le syndrome de la queue-de cheval (3). Le siège des zones
douloureuses dans la région lombaire ainsi que ses caractéristiques
(unilatéralité, irradiations ou non vers les fesses, dans les membres inférieurs…) et l’existence ou non de points gâchettes, permettent le choix
de différents points à poncturer lors de la prise en charge.
La prise en charge thérapeutique fait la part belle à une théorie
moderne qui repose sur la sécrétion neuro-hormonale déclenchée par
la piqûre dans une zone douloureuse. La piqûre entraîne une libération de peptides opioïdes notamment de bêta endorphines qui jouent
un rôle important dans l’analgésie acupuncturale. Dans un travail
de recherche, qui est devenu une référence dans l’acupuncture, les
concentrations de bêta endorphines dans le LCR de patients souffrant de douleur sont augmentées, tandis que le groupe témoin, sans
acupuncture, n’a eu aucun changement (2).
Des études ultérieures ont montré que l’effet de l’acupuncture
provoque une augmentation graduelle des endorphines pour atteindre
un pic au bout de 20 minutes, s’atténuant ensuite après avoir retiré les
aiguilles. Il faut noter que dans la tradition une séance d’acupuncture
dure environ 20 à 25 minutes.
La preuve que les peptides opioïdes sont impliqués dans l’acupuncture a été renforcée par la découverte de certains effets qui peuvent
être inversés par la nalaxone (6, 8, 11).
D’autres transmetteurs sont concernés autant que les opioïdes :
comme la sérotonine qui est un transmetteur important dans le
contrôle de la douleur, impliqué au niveau du tronc cérébral dans l’activation du contrôle descendant de la douleur, l’ocytocine qui a des
effets analgésiques, anxiolytiques et sédatifs (12) et enfin, l’adénosine
ACUPUNCTURE
Bruno Ternisien d’Ouville
199
ACUPUNCTURE
200
naturellement présente dans l’organisme qui joue un rôle important
dans les propriétés anti-nociceptives de l’acupuncture.
L’acupuncture provoque une production locale d’adénosine (5).
La composante sensorielle de la douleur est enregistrée au niveau
du cortex somato sensoriel et la composante affective au niveau du
système limbique. À partir d’études d’imagerie, il existe des preuves
solides que l’acupuncture a un effet sur le système limbique (7, 10).
La théorie traditionnelle en acupuncture repose sur l’implantation d’aiguilles dans les zones douloureuses à la palpation (points
gâchettes ou trigger points), dans les points d’acupuncture portés par
les méridiens passant le long de la colonne vertébrale (1).
Le siège de la douleur ainsi que ses irradiations (lombaire, sacro iliaques,
fesses, membres inférieurs) permet d’évoquer le type de méridien en
cause et donc de choisir certains points lors du traitement :
- Points locaux : ce sont vessie 23 renforce le dos, vessie 25, vessie
26 qui sont des points situés de chaque côte de la colonne vertébrale
s’étageant de L1 à L5 (13,14).
- Trigger points : ce sont des points sensibles au niveau des inter
épineuses, des articulations sacro iliaques, du sommet des fesses, dans
les muscles paravertébraux qui doivent être piqués.
- Quant aux points à distance, il y en a plusieurs : cœur 7 qui calme
les lombalgies en calmant aussi l’esprit, intestin grêle 3 et vessie 62,
ces deux points peuvent être associés. Quant à vessie 60, il s’agit
d’un point antalgique par excellence, quelquefois appelé aussi point
« aspirine » (4).
Cette liste de points est loin d’être exhaustive ; on peut les utiliser et
les associer en fonction du caractère de la douleur, de ses irradiations
et de l’état du patient.
Plusieurs médecins ont mené des études qui ont montrées comment
l’acupuncture pouvait faire économiser de l’argent à la sécurité
sociale britannique. Myers et al. ont trouvés que les patients ayant
bénéficié d’acupuncture ont utilisés de plus petites quantités d’antalgiques et d’anti inflammatoires pendant les six mois suivants (9).
Dans l’ensemble, l’acupuncture a un rôle à jouer dans la gestion de la
douleur chronique du dos. Son taux de réussite peut sembler modeste
quoique respectable en comparaison à d’autres traitements dont les
effets indésirables nuisent à leur poursuite.
Les compagnies d’assurances allemandes ont décidé de rembourser
l’acupuncture pour « le mal de dos » pour cette même raison.(15)
CONCLUSION
La mise en évidence de l’action de l’acupuncture sur le Système
nerveux périphérique(fibres Adelta, etc.), sur le Système Nerveux
Central via les contrôles inhibiteurs spinaux et supra-spinaux, ainsi
que le rôle des systèmes opioïdes, adrenergiques, cholinergiques,
GABAergiques, en font une technique utilisable dans la prise en
charge du patient douloureux (15).
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En résumé
• L'acupuncture n'est pas la panacée, mais son utilisation,
seule ou associée à l'allopathie et à d'autres techniques,
permet d'améliorer la qualité de vie des patients
douloureux.
• Des essais cliniques randomisés (15) avec des niveaux de
preuves suffisants, montrent une certaine efficacité ; l'absence d'effet secondaire et de contre-indication fait que
l'acupuncture pourrait être proposée plus précocement
dans la prise en charge de la douleur.
202
9. INFILTRATIONS
ET LOMBALGIE
Violaine Foltz
L’ensemble des recommandations de la prise en charge de la lombalgie
soulignent la nécessité d’intervenir à deux niveaux : soulagement et
maintien de l’activité. Le maintien ou la remise en activité peut se faire
par différents moyens, plus ou moins « lourds » selon la chronicité de la
douleur, ses répercussions dans les activités de la vie quotidienne, ses
répercussions au niveau moral, social… Concernant le soulagement,
différents moyens sont proposés dont les infiltrations en sus ou à la
place des médicaments, des manipulations, voire la chirurgie.
INFILTRATIONS
Proposer des infiltrations dans le cadre de la lombalgie sous-entend
que l’on est essentiellement dans un contexte de lombalgie commune
et que l’on a identifié la cause de la douleur (zone que l’on veut
infiltrer). Éliminer une cause symptomatique de lombalgie semble
relativement simple. En revanche, reconnaître l’étiologie exacte de
la douleur semble beaucoup plus ambitieux. En effet, le groupe des
lombalgies est très hétérogène en termes de durée (douleurs aiguës
et chroniques), d’intensité et d’étiopathogénie (douleurs discogèniques, non discogéniques, non spécifiques…) rendant difficile leur
évaluation et leur prise en charge thérapeutique. Les études épidémiologiques suggèrent que les lombalgies résultent de l’atteinte de
différentes structures incluant les ligaments, les articulations postérieures, le périoste des corps vertébraux, les muscles et fascias paravertébraux, les vaisseaux, le disque intervertébral et les nerfs (9). Dans
près de 85 % des cas, le diagnostic précis anatomique ne peut être
donné (9). Cela est d’autant plus difficile qu’il y a peu de corrélation
entre la clinique et l’imagerie (9). Cela signifie que les anomalies radiologiques n’ont par forcément de traduction clinique et que l’imagerie
moderne (scanner, IRM…) ne permet pas de voir toutes les causes
ET LOMBALGIE
INFILTRER EN FONCTION DE QUELS SYMPTÔMES ?
203
douloureuses. Cette problématique de l’étiologie de la douleur est
rendue encore plus difficile lorsque l’on connaît la complexité des
phénomènes douloureux ou différents facteurs intriqués peuvent
intervenir : physique, psychologique, ethnoculturel, affectif, cognitif,
comportemental et environnemental.
Une seule anomalie a démontré une bonne corrélation radio clinique, le
Modic 1 (18). Cette anomalie décrite en IRM correspondant à un hyposignal T1 des plateaux, vertébraux se réhaussant en T2. Elle est associée
quasi systématiquement à un tableau douloureux plutôt d’horaire
inflammatoire qui pourrait être expliqué par les phénomènes inflammatoires observés localement ou systémique (26).
Dans le cadre de la lomboradiculalgie, le problème est différent car on
recherche sur l’imagerie la zone à infiltrer correspondant à la zone de
conflit. Néanmoins, les données sont aussi un peu plus compliquées
puisqu’un certain nombre d’anomalies sont asymptomatiques et que, là
encore, l’expression et le vécu de la douleur et de son intensité varient
d’un sujet à l’autre.
Au total, l’interrogatoire et l’examen clinique visent à éliminer une
lombalgie symptomatique et à définir avec l’imagerie si besoin, la
zone qui semble impliquée dans la douleur du patient pour éventuellement proposer une infiltration.
INFILTRATIONS
ET LOMBALGIE
POURQUOI INFILTRER ?
204
L’indication des infiltrations est la douleur. Les recommandations
reposent à n’importe quel stade sur une réassurance, un contrôle des
symptômes douloureux et le maintien ou la reprise de l’activité (36).
On distingue la douleur aiguë qui, dans la majorité des cas, évolue
favorablement spontanément en quelques semaines (9) ne justifiant
donc pas de traitement invasif et/ou agressif. En cas d’insuffisance
d’efficacité des médicaments habituellement utilisés dans le syndrome
douloureux aigu, les infiltrations rachidiennes peuvent se discuter.
L’objectif est dans ce cas d’aider à passer un cap douloureux difficile
pour aboutir à la guérison.
Dans le cadre de la douleur chronique, les infiltrations sont le plus
souvent proposées lors d’une exacerbation de l’intensité de la douleur.
L’objectif n’est plus alors vraiment la guérison mais le retour à l’intensité
des douleurs antérieures.
COMMENT AGISSENT LES INFILTRATIONS ?
Durant ces dernières années, il a été démontré que le mécanisme des
douleurs, notamment dans les radiculalgies, n’impliquait pas uniquement un phénomène compressif mécanique. Ces conclusions ont
découlé de plusieurs observations (37) : résorption spontanée fréquente
non chirurgicale des fragments discaux herniés, persistance des
images de hernie discale malgré la guérison des patients, présence de
hernie discale sur l’imagerie de patients asymptomatiques, symptômes
lombaires et radiculaires en l’absence de hernie discale. Ainsi d’autres
hypothèses probablement intriquées, ont été avancées (37) : phénomène
d’hypoxie radiculaire, intervention de neuropeptides, de médiateurs
immunohistochimiques et de médiateurs de l’inflammation.
Il semble donc que des phénomènes micro inflammatoires locaux
(non visible à l’imagerie), d’adhérence neurologique et/ou vasculaire
puissent intervenir dans les causes douloureuses. L’idée d’utiliser les
infiltrations repose sur l’espoir de palier et d’inhiber les phénomènes
inflammatoires en injectant localement des produits ayant une action
anti-inflammatoires. En effet, les corticoïdes sont connus pour avoir
une action anti-inflammatoire, liée à l’inhibition de la synthèse de
prostaglandine et de la réponse immunitaire. Ils ont également un rôle
antalgique en inhibant la synthèse et l’action des neuropeptides, en
bloquant la conduction des fibres C.
INFILTRATIONS
Plusieurs localisations d’infiltrations lombaires sont proposées : les
infiltrations épidurales (ED), articulaires postérieures (IAP), loco
dolenti, intradurales et intradiscales.
• Les infiltrations épidurales comprennent elles-mêmes trois zones
d’infiltrations différentes : les infiltrations par la voie inter-épineuse
(ED-IE), les infiltrations par la voie du hiatus saccro-coccigien
(ED-HSC), et les infiltrations trans-foraminales (ED-TF).
Les deux premières techniques s’effectuent en général sans contrôle
scopique. Cependant, dans ce cas, White et coll ont montré que
l’aiguille n’était correctement placée que dans 75 % des ED-HSC et
70 % des ED-IE (39). Au contraire, d’autres équipes ont montré que les
ET LOMBALGIE
QUELLES SONT LES LOCALISATIONS
RACHIDIENNES « INFILTRABLES » ?
205
INFILTRATIONS
ET LOMBALGIE
ED-IE étaient plus fiables puisque mieux placées que les ED-HSC (93 %
versus 64 %)(24). Dans la même étude, les auteurs ont étudié les facteurs
prédictifs de succès de l’infiltration qui sont l’indice de masse corporel,
l’expérience de l’opérateur et la voie d’injection choisie. Les auteurs en
concluent qu’il n’est pas nécessaire de faire une infiltration ED-IE sous
contrôle scopique sauf chez les patients obèses. En revanche pour eux
le contrôle radiographique serait indispensable lors des ED-HSC.
Plusieurs raisons théoriques font en général préférer la voie ED-IE : la
structure anatomique varie moins, le placement de l’aiguille est donc
plus facile, l’injection se fait à proximité des zones pathologiques
ciblées, l’effet potentiellement bénéfique du produit aurait donc une
concentration plus importante et plus proche de la lésion. Au contraire,
dans les ED-HSC, le corticoïde doit traverser une zone large et profonde
avant d’atteindre le site désiré. Enfin cette technique est en général
plus douloureuse. Le HSC présente cependant un certain nombre
d’avantages : il comporte a priori moins de risques lorsque le patient
a été opéré au niveau rachidien et le risque d’effectuer une ponction
lombaire accidentelle est diminué.
Les ED-TF consistent à injecter un corticoïde à proximité de la racine
nerveuse douloureuse dans son passage foraminal. Elle nécessite, de façon
systématique, un contrôle scopique ou, mieux, scannographique pour
vérifier le bon placement de l’aiguille et l’absence de fuite vasculaire.
206
Au total les infiltrations ED sont largement effectuées lors de la présence
d’un syndrome radiculaire. Le choix entre telle ou telle technique se
fait en fonction d’un certain nombre de critères. Les ED-IE sont en
général faites en première intention sans contrôle scopique sauf en cas
de surpoids, de déformation importante de la colonne vertébrale. Les
ED-HSC sont faites prioritairement en cas d’antécédent de chirurgie ou
d’arthrose inter épineuse évoluée. Enfin, selon les recommandations de
l’AFSSAPS d’octobre 2008, les injections ED-TF radioguidées ne doivent
pas être réalisées en première intention et s’adressent au traitement des
lomboradiculalgies communes, rebelles au traitement médical (pouvant
inclure des injections épidurales inter-épineuses) bien conduit et chez
un patient informé des risques d’accidents neurologiques.
• Les infiltrations articulaires postérieures (IAP) nécessitent un contrôle
scopique ou scannographique. Ces dernières se comportent comme de
véritables articulations en étant composées des mêmes structures (carti-
lage, capsule, synoviale). Elles sont richement innervées par la branche
postérieure nociceptive des nerfs rachidiens. En dehors des traitements
médicamenteux, de la rééducation, des mobilisations, les IAP ont été
proposées dans la prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique de
douleurs secondaires à une atteinte des articulations postérieures. La difficulté réside dans le fait qu’il n’existe pas de syndrome clinique ni de signe
d’imagerie pathognomonique permettant de définir une atteinte articulaire
postérieure de façon fiable et reproductible (27). Pour essayer de sensibiliser l’implication des articulaires postérieures dans l’origine douloureuse,
certains utilisent la réponse aux injections locales de produit anesthésiant.
Deux techniques ont été décrites : les injections intra-articulaires et les
blocs. C’est un test simple dont l’objectif est de contenir le produit à l’intérieur de l’articulation. La disparition de la douleur après injection de l’anesthésiant impliquerait l’articulaire dans la genèse des douleurs et inciterait
à une injection complémentaire de corticoïdes pour prolonger l’effet de
l’anesthésiant. Cependant ces effets dépendent de la bonne diffusion du
produit en intra-articulaire et toute rupture capsulaire risque de fausser les
résultats (cf. chapitre efficacité des infiltrations). Une efficacité réitérée du
bloc articulaire postérieur peut amener à proposer une thermocoagulation
du nerf articulaire postérieur scannoguidée.
QUELS TYPES DE PRODUIT ?
L’acétate de methylprednisone est le corticoïde le plus utilisé dans
la littérature. D’autres corticoïdes sont également injectés dans les
différentes études publiées : sels de triamcinolone, diacetate de triamcinolone, betamethasone, acetate/propionate betamethasone et la
dexamethasone.
INFILTRATIONS
• Enfin, les infiltrations intradurales et intra discales, on le verra, sont
aujourd’hui très peu utilisées.
ET LOMBALGIE
• Les infiltrations locales correspondent à toutes les infiltrations non
décrites précédemment. Elles sont le plus souvent effectuées en loco
dolenti, et regroupent des techniques et des localisations considérablement différentes pour des symptômes très hétérogènes. Elles
correspondent en règle générale à des infiltrations sans contrôle radiographique au niveau du point douloureux.
207
ET LOMBALGIE
INFILTRATIONS
208
En France, seules deux suspensions : l’acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®) et le cortivasol (Altim®) disposent d’une
AMM dans les injections. Dans la mesure où l’Altim® ne peut pas
être injecté par voie intradurale (toujours possible, de brèche durale
lors d’une infiltration épidurale), ce produit n’était jusqu’à présent
que peu utilisé. Néanmoins, la majorité des accidents neurologiques
(cf. chapitre effets secondaires) ayant eu lieu avec l’acétate de prednisolone, la tendance est aujourd’hui d’utiliser davantage l’Altim®. Cependant,
compte tenu des habitudes des praticiens, il semble que ce produit soit
peu utilisé pour les injections cortisoniques rachidiennes radioguidées.
De ce fait, il n’y a pas de donnée suffisante disponible permettant d’établir l’innocuité de l’Altim®. Le rationnel pour expliquer la plus grande
fréquence des accidents neurologiques de l’Hydrocortancyl® par rapport
à l’Altim® serait que la taille des agrégats cristallins de la suspension du
premier produit est supérieure à celle du second favorisant ainsi les
emboles de dérivé cortisonique et l’obstruction d’une petite artère à
destinée médullaire. Il n’existe aucune preuve directe de ce mécanisme
dans les accidents rapportés mais la taille des particules des diverses
suspensions cortisoniques, pourrait ici jouer un rôle.
Aucun travail n’a comparé l’efficacité d’un produit versus un autre.
Les corticoïdes sont injectés seuls ou en dilution avec d’autres produits.
Les anesthésiques locaux ou le sérum physiologique sont dans ce cas
utilisés. Une seule étude randomisée, prospective, a comparé la dilution
des corticoïdes avec du sérum physiologique ou des anesthésiques
locaux, sans montrer de différence entre les différentes préparations (42). Malgré l’absence de preuve, plusieurs avantages théoriques
peuvent être rapportés en faveur de la dilution avec un anesthésique.
L’amélioration immédiate, spectaculaire de la douleur produit un effet
psychologique bénéfique pour le patient. Par ailleurs, l’anesthésique
permettrait d’améliorer la relaxation musculaire en cassant le cycle
vicieux « douleur musculaire - spasme - ischémie ».
QUELLE DOSE INJECTER ?
La dose à injecter lors des infiltrations épidurales est arbitraire car
aucune étude ne les a comparées. Dans l’AMM de l’Hydrocortancyl®, le
volume maximal à injecter est de 2 ml par injection, alors que dans celle
de l’Altim®, le volume maximal recommandé est de 1,5 ml par séance
(sachant que la posologie habituellement utilisée est de 0,5 à 1,5 ml selon
la localisation).
Dans une analyse portant sur plusieurs études, l’effet de l’injection
semblait indépendant du volume total injecté (17). Dans une revue
beaucoup plus récente, Rabinovitch et al ont évalué l’influence du
volume injecté en épidurale sur le soulagement des symptômes douloureux (25) et retrouvaient des résultats contradictoires. Il existait une corrélation positive entre un volume injecté plus important et le soulagement
de la douleur lombaire et/ou radiculaire. Ces résultats doivent être néanmoins confirmés par des études de qualité supérieure.
Au total pour les infiltrations épidurales, il semble qu’il soit nécessaire
que le volume soit suffisant pour pouvoir atteindre l’objectif désiré,
mais pas trop important pour ne pas avoir d’effet compressif ou totalement fuir en dehors de l’espace désiré.
Lors des IAP, le volume maximum à injecter ne doit pas dépasser 2 cc.
La plupart des auteurs recommandent même la dose de 1,5 cc. Au-delà
le produit peut diffuser dans l’espace épidural, péridural ou dans les
tissus péri rachidiens, rendant ce geste moins spécifique.
Dans les études concernant les infiltrations locales, les intradurales et
les intradiscales, ces paramètres n’ont jamais été évalués, ni définis.
INFILTRATIONS
Aucun travail ne s’est réellement intéressé à la première question. Les
études sont très hétérogènes concernant le nombre d’infiltrations à
proposer. En revanche, dans une revue récente, il était noté que des
patients non soulagés par la première infiltration épidurale, pourraient
l’être après une deuxième ou une troisième (35). Il ne semble pas y avoir
d’intérêt à effectuer plus de trois infiltrations ; de même, il n’y a aucune
information disponible permettant de savoir si des injections supplémentaires sont nécessaires lorsque la première injection a permis
d’obtenir une indolence.
La question de la fréquence des injections n’est également pas résolue.
Swerdlow et Sayle-Creer suggéraient qu’une infiltration de methylprednisolone pouvait rester in situ plus de deux semaines (33). Existe-t-il un
intérêt à répéter le geste dans l’espoir d’obtenir un effet cumulatif des
doses ou faut-il patienter et voir si le sujet rechute ? La question reste sans
réponse sauf si l’on se base sur l’étude de Green et coll (12). Dans ce travail,
ET LOMBALGIE
NOMBRE ET INTERVALLE DES INJECTIONS ?
209
les auteurs montraient que plus de la moitié (63 %) des patients étaient
soulagés dans les six jours, contre seulement 37 % au deuxième jour. Il
n’y aurait donc pas d’intérêt à refaire une deuxième infiltration avant six
jours si le patient est soulagé, le risque étant de le « surtraiter ». Il n’y a, par
ailleurs, aucune donnée dans la littérature sur la conduite à tenir lorsque
le patient rechute. Le risque de la dose cumulée des produits utilisés et le
risque du geste doivent être contrebalancés avec le bénéfice du traitement.
En ce qui concerne les IAP, il n’y a pas d’intérêt à réaliser d’autres
infiltrations lorsque la première n’a pas donné de résultats.
Il n’y a pas de données sur la « récidive » des infiltrations intra-discales
mais compte tenu de leur faible évaluation, de leur côté invasif, il ne
semble pas recommandé de les prescrire à nouveau chez un patient,
notamment dans un délai court.
QUELS SONT LES RÉSULTATS ?
Les lombalgies affectent un grand nombre de personnes à un moment
ou à un autre de leur vie. Dans la majorité des cas, ces douleurs disparaissent spontanément en quelques semaines (9) ne justifiant donc pas
de traitement « agressif ». Le traitement consiste alors à soulager le
patient et à le remettre en activité aussi rapidement que possible. Les
infiltrations font partie de « l’arsenal » thérapeutique de ces douleurs
chroniques : sont-elles réellement efficaces ?
INFILTRATIONS
ET LOMBALGIE
Épidurales
210
Il n’y a aucun argument permettant d’utiliser les injections épidurales
dans le traitement des lombalgies aiguës sans radiculopathie (30). En
revanche, pour les lombalgies chroniques, elles sont utilisées mais
leur pratique est discutée. Dans une revue incluant 15 études en 1999,
Koes et al concluaient qu’il n’y avait aucune évidence en faveur de
l’efficacité des infiltrations épidurales chez les patients souffrant de
lombalgies chroniques sans irradiation sciatique (14).
Jusqu’au développement de l’evidence based medecine dans les
années 70, l’efficacité des traitements était basée sur les études
observationnelles traditionnelles et le jugement d’experts. Les
études cliniques et les expertises considéraient les épidurales comme
efficaces pour le traitement des radiculopathies. Cependant, à la
Dans le cadre de la lomboradiculalgie sur canal lombaire rétréci :
• Résultats de la littérature sur les ED-IE. Les études observationnelles
sont en faveur d’une efficacité à court terme. Une étude prospec-
INFILTRATIONS
Dans le cadre de la lomboradiculalgie d’origine discale :
• les ED-IE ont le plus souvent été étudiées. Dans deux revues récentes
Boswell et al en 2003 (4) et Abdi et al en 2007 (1) rapportaient une efficacité
modérée à forte des épidurales à court terme mais limitée à long terme.
Parr et al ont évalué dans leur revue de haute qualité méthodologique
l’efficacité des ED réalisées en aveugle de scopie (21). Leur conclusion est
proche : preuve modérée de l’efficacité sur la douleur à court terme, et
preuve limitée de leur efficacité à long terme.
• Les ED-HSC ont été étudiées dans trois revues systématiques (1, 4, 8).
Les trois rapportent des résultats similaires : preuve forte d’efficacité à
court terme et modérée à plus long terme.
• Aucune des études évaluant les ED-IE ou ED-HSC n’a démontré avoir
une efficacité sur le recours à la chirurgie. Néanmoins, les résultats
des études observationnelles ou contrôlées comparant chirurgie
versus traitement conservateur ne montrent pas franchement de différence à moyen et long termes sur la douleur et la fonction entre les
deux groupes (3, 22, 38).
• Les ED-TF sont le plus souvent effectuées sous contrôle scopique
après injection d’un produit de contraste. Quatre études randomisées
de design différents ont été réalisées (13, 20, 28, 34). Trois sur quatre ont
conclu à une efficacité de ces infiltrations. Une de ces études a montré
une réduction du recours à la chirurgie (28). Deux des trois études
qui comparaient les injections épidurales aux trans-foraminales ont
montré une meilleure évolution avec le deuxième type d’injection.
Les résultats d’une méta-analyse très récente reprenant toutes les
données des études randomisées contrôlées contre placebo et
évaluant l’efficacité des infiltrations épidurales vont dans le sens des
résultats préalablement présentés (23). Quelle que soit la voie d’injection, les données poolées sont en faveur d’une efficacité significative,
bien que faible, des injections ED de corticoïde sur la douleur radiculaire et l’incapacité à court terme. À long terme, les données poolées
donnaient des résultats plus faibles et non significatifs.
ET LOMBALGIE
fin du XXe siècle, plusieurs revues systématiques commençaient à
montrer qu’il n’y avait pas preuve claire en faveur des ED.
211
ET LOMBALGIE
INFILTRATIONS
212
tive randomisée a comparé l’effet d’une infiltration épidurale sans
contrôle scopique d’un anesthésique plus un corticoïde versus l’injection intramusculaire des mêmes produits (40). Les patients souffraient
d’une lombosciatique depuis au moins six semaines, dont l’intensité
justifiait le recours à la chirurgie. 93 patients, dont 32 avaient une
sténose canalaire, ont été inclus. Six semaines après l’injection, une
infiltration ED de corticoïdes a été réalisée à tous les patients non
améliorés par la première injection. À J 35 une amélioration statistiquement significative de la douleur était constatée dans le groupe
épidural. Cette différence est devenue significative 10 jours après
l’injection. Une deuxième injection épidurale a été réalisée dans
16 cas (7 dans le groupe épidurale, 9 dans le groupe intramusculaire).
35 % des patients ont dû être opérés (pas de différence significative
entre les groupes). À long terme aucune différence n’était observée entre
les groupes. Campbell et al dans un autre travail (5) ne notaient pas de
relation entre la taille du canal et l’efficacité des infiltrations.
• Résultats de la littérature sur les ED-HSC. Les résultats ont été étudiés dans
une étude contrôlée randomisée. L’étude randomisée de Manchikanti (16)
comparait l’injection sous contrôle scopique de lidocaïne à celle de lidocaïne plus bethamethasone. Les patients se plaignaient d’une douleur
lombaire et des membres inférieurs de plus de 6 mois et étaient en échec
du traitement conservateur incluant exercices physiques, médicaments
repos et manipulations chiropractiques. Les injections étaient faites
en ambulatoire sous scopie, et répétées en fonction de la réponse. Les
critères évaluation : douleur, fonction, statut professionnel, recours aux
opiacés, étaient mesurés à 3, 6 et 12 mois post-traitement. Vingt patients
ont été inclus dans chaque groupe. Les patients se sont améliorés dans les
deux groupes, sans différence entre les groupes.
• Résultats de la littérature sur les ED-TF. Il n’y a pas d’étude spécifique dans la littérature.
En résumé, les études d’efficacité des infiltrations dans le canal
lombaire rétréci et/ou la lombosciatique par hernie discale ne
permettent de montrer une efficacité que pour la douleur et l’incapacité, et seulement à court terme.
Infiltrations articulaires postérieures
Puisqu’il n’existe pas de signe reproductible, fiable cliniquement ou
radiologiquement, spécifique de l’atteinte des articulations posté-
ET LOMBALGIE
INFILTRATIONS
rieures, certains se basent sur la réponse aux injections locales de
produit anesthésiant pour faire le diagnostic et décider la zone à infiltrer. Ces injections ont permis d’évaluer la prévalence des lombalgies
par atteinte articulaire postérieure qui varie de 7,7 à 75 % lorsque
l’on utilise une injection unique et de 15 à 40 % lorsqu’un double
test anesthésique est utilisé (27). En effet, les injections uniques ont un
taux élevé (25 à 38 %) de faux positifs et une faible spécificité (62 %).
L’avantage des doubles injections serait ainsi d’améliorer la spécificité
de ce test, de diminuer le taux de faux positifs et de déterminer avec
davantage d’exactitude le niveau symptomatique.
Malgré les doutes qui subsistent quant à sa validité et son manque
de spécificité en tant que test gold standard, Revel et al suggèrent
que l’injection test unique reste un test acceptable pour la sélection
de patients ayant une possible lombalgie par atteinte articulaire
postérieure à condition d’établir un cut-off et que seuls les patients
améliorés à plus de 75 % soient considérés répondeurs (27). Ce test
reste, pour le moment, débattu compte tenu de son manque de
validité, du temps d’évaluation qu’il requiert, de son irradiation potentielle (test sous scopie) et de son caractère invasif.
Il semble donc impossible d’identifier avec certitude une lombalgie
induite par une atteinte articulaire postérieure, rendant difficile
l’évaluation de l’efficacité du traitement. Aucune étude n’a évalué les
lombalgies aiguës uniquement. Plusieurs études ouvertes anciennes
incluant à la fois des lombosciatiques et des lombalgies ont été
publiées. L’amélioration des douleurs à court terme oscille entre
22 et 76 % et à long terme (au-delà de 6 mois) entre 18 à 63 %. Aucun
facteur prédictif de réponse n’a été identifié à partir de ces études.
Quelques études contrôlées ont été publiées (6, 15). Avec un recul de
trois mois, aucun de ces travaux n’a montré de différence significative
entre les différents groupes (corticoïdes versus placebo ou anesthésiques locaux) en termes de douleur, d’amélioration globale, de reprise
du travail. Seule l’étude de Carette et coll a trouvé à 6 mois, une différence significative entre les groupes sur la douleur et l’incapacité fonctionnelle en faveur du groupe traité par injection de corticoïde versus
sérum physiologique (6). Cependant, plusieurs patients ont eu recours
à des traitements parallèles en nombre supérieur dans le groupe traité.
L’avantage de l’étude de Carette et coll est de n’avoir inclu et randomisé que les patients ayant eu une amélioration à plus de 50 % de leurs
douleurs après un test anesthésique intra-articulaire (6). Ce critère peut
213
cependant paraître insuffisant si l’on se réfère à ce qui a été dit précédemment sur la nécessité d’un cut-off plus élevé.
Dans les autres études randomisées, les injections étaient effectuées
en intra ou en péri articulaire. Par exemple, l’étude de Lilius et coll a
inclus 109 lombalgiques randomisés en trois groupes : injection intraarticulaire de corticoïdes et d’anesthésique versus la même injection
en péri-articualaire versus injection intra-articulaire de sérum physiologique seul (15). Les auteurs n’ont ni retrouvé de différence entre
ces trois groupes, ni par conséquent de supériorité des infiltrations
intra-articulaire. On peut cependant critiquer, là aussi, la méthodologie, compte tenu de l’importance du volume du produit injecté
(8 cc) largement supérieur à ce qui est normalement admis (environ
2 cc). Enfin, dans une revue récente, les auteurs concluaient que les
infiltrations articulaires postérieures semblaient inefficaces (19).
En conclusion, les preuves concernant l’efficacité des infiltrations
articulaires postérieures dans la lombalgie sont insuffisantes et le
resteront probablement tant que le syndrome facettaire ne sera pas
mieux défini.
Intradurales
La seule étude publiée concernant les infiltrations intradurales est
l’étude de Rocco dans les syndromes douloureux post-laminectomie (29).
Compte tenu de leurs graves complications et l’absence de supériorité
par rapport aux épidurales, elles sont aujourd’hui abandonnées.
INFILTRATIONS
ET LOMBALGIE
Loco dolenti
214
Les infiltrations locales regroupent un ensemble mal défini de gestes
et techniques. Elles sont effectuées pour divers syndromes (syndrome
de la crête iliaque, syndrome myofascial, lombalgies « non spécifiques ») dans des sites différents (ligament ilio-lombaires, point
douloureux, point d’acupuncture…). Dans les différentes études
retrouvées, il est parfois difficile de préciser la localisation des injections réalisées. Dans leur revue, Nelemans et coll ont revu les données
des trois études évaluant les patients à court terme et ont montré
ainsi qu’il n’y a pas de différence significative entre les différents
groupes traités (19). Une seule étude a évalué les symptômes avec un
recul de 6 mois révélant une différence entre les deux groupes qui se
maintient (88 % versus 39 % ; RR = 0.79) (19). Ces résultats sont actuellement insuffisants pour conclure à l’efficacité ou à l’inefficacité des
injections locales et montrent la nécessité d’études avec des tableaux
cliniques mieux définis et plus homogènes.
Intradiscales
INFILTRATIONS
Deux études randomisées en double aveugle ont été publiées avec
d’autres produits. L’une d’elles a comparé l’injection de Depomédrol ® à celle de Bupivacaïne ® (31). L’évaluation à 10-14 jours
montre que 21 % des patients sont améliorés dans le groupe corticoïde versus 9 % dans le groupe anesthésique. En ce qui concerne
l’évaluation des critères objectifs (score de la douleur et indice
d’Oswestry), aucun bénéfice n’était noté. Le nombre de patients
dans cette étude est faible (25 patients au total) et leur symptomatologie n’est pas précisée, les critères d’inclusions étant portés sur la
présence de lésions annulaires ou de protrusions discales révélées par
l’IRM ou la discographie. Dans la seconde étude, l’injection intradiscale d’hydrocortisone a été comparée à celle de chimiopapaïne (11).
L’efficacité des deux produits dans cette étude était comparable avec
un taux de succès proche de 50 %. Cependant, dans ce travail, les
ET LOMBALGIE
Les données concernant la reproduction de la douleur lombaire lors
d’une discographie effectuée en tant que test diagnostic sont très
divergentes. Certains la considèrent comme un bon outil, reproductible, spécifique de douleur discogénique et sans danger permettant
de proposer alors soit une injection de corticoïde dans le disque soit
un geste chirurgical (2). Pour d’autres, l’intensité de la douleur reproduite est trop fortement influencée par l’émotion, le profil psychologique du patient, son comportement face à la douleur chronique et la
notion d’un conflit avec recherche de bénéfice secondaire (7). Ce test
d’après les mêmes auteurs n’est pas reproductible.
Les injections intradiscales de corticoïdes ont tout d’abord montré
des résultats positifs dans des séries contrôlées ou non sur des
patients présentant des symptomatologies hétérogènes, essentiellement lombosciatiques. Cependant, par la suite avec l’hexacétonide de triamcinolone, des affaissements discaux et l’apparition de
calcifications discales et épidurales ont été constatés, faisant abandonner l’utilisation de ce produit en intra rachidien.
215
patients présentent des symptômes hétérogènes et les meilleurs résultats sont observés pour les patients hospitalisés en structure privée.
En conclusion, les indications d’un tel traitement doivent être largement définies dans la lombalgie et leur efficacité davantage étudiée.
INFILTRATIONS
ET LOMBALGIE
QUELS SONT LES FACTEURS PRONOSTIQUES
DE MAUVAIS RÉSULTATS ?
216
Plusieurs facteurs pronostiques ont été associés à un résultat péjoratif
des ED (32). Il s’agit de la présence de douleur lombaire chronique sans
radiculopathie, d’une fibrose ou d’une douleur post laminectomie,
d’une consommation tabagique, de l’abondance des traitements antérieurs, d’être sans emploi ou en accident de travail, d’avoir un examen
neurologique normal ou une paralysie neurologique complète
(motrice, sensitive ou réflexe), d’avoir un problème psychologique
sous-jacent. Ainsi, il semble que les infiltrations épidurales ne sont pas
à proposer dans le cadre de la lombalgie (sans radiculalgie), de signe
de lésion neurologique ou dans le cadre de patient présentant des
facteurs prédictifs de chronicité (litige au travail, difficulté social et
psychologique). Dans ce dernier cas, une prise en charge plus globale
et non centrée uniquement sur l’efficacité des infiltrations s’impose.
Pour les IAP, Goupille et coll ont étudié dans une étude rétrospective ces facteurs pronostiques (10). L’âge, le sexe, l’existence d’une
surcharge pondérale et le nombre d’infiltrations n’influençaient pas
les résultats du traitement. En revanche, le fait d’être travailleur de
force, en accident de travail ou d’avoir des antécédents de discectomie constituaient des facteurs de mauvais pronostic.
Les autres types d’infiltrations n’ont pas fait l’objet d’étude concernant ce thème.
QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES ?
Les effets secondaires de infiltrations sont de deux types.
• Les effets secondaires mineurs sont nombreux, variés et parfois non
spécifiques. Il s’agit de risques liés à l’acte lui-même (ponction durale
accidentelle y compris de syndrome post-dural, d’exacerbation des
douleurs locales et radiculaires, de faiblesse subjective du membre
inférieur, d’inconfort local, de réaction vagale, de céphalée transitoire, de flush et d’allergie) ou liés avec l’utilisation des corticoïdes
(hypercorticisme, décompensation d’un diabète, d’une HTA, d’une
infection occulte, rétention hydrique et prise de poids chez un patient
souffrant d’insuffisance cardiaque ou d’hypertension artérielle).
• En ce qui concerne les effets majeurs, ils sont beaucoup plus rares.
Leur incidence est actuellement inconnue, le nombre d’infiltrations
réalisées en France et dans le monde étant ignoré. Trois types de
complications graves sont décrits : les complications infectieuses, les
complications neurologiques par compressions liées à un abcès ou à
un hématome (30, 32) et les infarctus médullaires essentiellement après
infiltrations ED-TF (41).
Les articulaires postérieures ont beaucoup moins de risques, notamment neurologiques. Leurs risques sont essentiellement liés à l’infection, comme pour n’importe quelle injection, et aux complications
des corticoïdes.
Devant la gravité des complications, les infiltrations intradurales et
intradiscales ont été abandonnées par la plupart des pays, d’autant
que leur efficacité n’avait jamais été démontrée.
INFILTRATIONS
Elles sont communes à celles de tous gestes invasifs. Les contreindications absolues sont la présence d’un saignement actif, la
consommation d’anticoagulant à dose efficace compte tenu du risque
neurologique d’un hématome. Les autres contre-indications incluent
les allergies, les infections locales ou systémiques et la grossesse
lorsque le geste est fait sous radiographie. Une surveillance attentive
et particulière doit être proposée aux diabétiques (déséquilibre du
diabète) et aux personnes souffrant de cardiopathies (rétention hydrosodée).
L’utilisation d’anti-agrégant n’est pas une contre indication absolue.
On distingue les patients sous clopidogrel (Plavix®), prasugrel et
ticagrelor pour lesquels les épidurales sont contre-indiquées. En
fonction de la situation, une discussion pourra se faire avec le cardiologue du patient pour voir si l’anti-agrégant peut être arrêté (minimum
5 jours) et remplacé sans risque cardio vasculaire par un autre anti-
ET LOMBALGIE
EXISTE-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?
217
coagulant. Les épidurales sont en revanche tolérées pour les patients
sous aspirine (dont Kardégic®).
Les articulaires postérieures étant à faible risque hémorragiques, il ne
semble pas recommandé d’arrêter les anti-agrégants.
Pour tous les autres gestes rachidiens (ponction-biopsie discovertébrale, infiltration discale, cimentoplastie vertébrale, infiltration
foraminale) chez un patient sous anti-agrégants, il est recommandé
d’arrêter le traitement compte tenu du risque élevé de saignement.
INFILTRATIONS
ET LOMBALGIE
CONCLUSION
218
Il n’existe aujourd’hui aucune preuve de l’efficacité selon les EBM des
infiltrations dans la lombosciatique et encore moins dans la lombalgie.
La difficulté à montrer des résultats positifs peut s’expliquer par
plusieurs points : l’échantillon des patients traités est à chaque fois
trop faible ; l’évolution des douleurs est, par définition, favorable à
long terme dans la lombosciatique dans la majorité des cas ; les protocoles et les critères d’évaluation des patients varient d’une étude à
l’autre rendant impossible leur comparaison ; enfin, le principal écueil
concerne l’hétérogénéité des tableaux cliniques. En effet, la pathologie lombaire présente différentes causes de douleur au niveau étiopathogénique, non différenciables cliniquement ou radiologiquement
aujourd’hui de façon fiable et reproductible. Par ailleurs, l’hétérogénéité de la symptomatologie est accentuée par la gestion différente
de la douleur d’un patient à l’autre en fonction de son vécu, de ses
représentations, de ses craintes, ses croyances, son environnement…
Néanmoins, l’impression des praticiens va plutôt dans le sens d’une
efficacité de ces infiltrations, ce qui corrobore aussi les résultats de
la plupart des études qui sont loin d’être négatifs avec même une
tendance à la positivité en tout cas à court terme. Mais n’est-ce pas,
après tout, ce que l’on cherche à obtenir ? Une efficacité à court terme
pour passer un cap en attendant que le temps fasse le reste ?
Reste le problème de ces dramatiques effets indésirables graves. Il faut
néanmoins garder raison et ne pas oublier qu’ils restent très marginaux et certainement inférieurs à ceux des traitements comparateurs,
autres traitements utilisés dans la pathologie rachidienne, AINS et
chirurgie, qui ne sont absolument pas remis en cause.
Il n’y a donc aucune raison d’abandonner aujourd’hui les infiltrations
rachidiennes en cas d’échec ou de contre-indications aux traitements
médicamenteux classiques. La recherche doit cependant progresser
selon deux grands axes : parvenir à mieux définir les tableaux
cliniques des lombalgies/lombosciatiques, et étudier l’efficacité des
infiltrations selon ces différentes classifications.
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INFILTRATIONS
ET LOMBALGIE
En résumé
222
• Les infiltrations rachidiennes consistent à injecter un anti
inflammatoire localement dans la zone supposée douloureuse, afin d’obtenir un soulagement des symptômes. Ce
type de traitement se fait en règle générale après échec des
traitements médicamenteux et conjointement à une prise
en charge plus globale.
• Les études sont en faveur d’une efficacité à court terme,
mais moindre à moyen et long termes.
• Il n’y a actuellement aucun consensus sur le nombre et
l’intervalle qui doit être laissé entre deux injections. Les
contre-indications et les effets indésirables doivent être
discutés avec le patient avant ce type de traitement.
10. LOMBALGIE
ET EXERCICES
Charlotte Lanhers, Emmanuel Coudeyre
LOMBALGIE
Les méthodes de rééducation proposées au patient lombalgique sont
nombreuses. La stratégie thérapeutique s’articule autour du stade
évolutif de la maladie, de l’existence d’un syndrome de déconditionnement physique et de la présence de facteurs de risque de chronicité
(notamment les facteurs psychosociaux). Elle intègre des mesures de
prévention du passage à la chronicité au cours des lombalgies aiguës
et subaiguës. La place de l’exercice physique dépend de ces stades
d’évolution. Alors qu’en phase aiguë on ne propose qu’une simple
incitation à la poursuite des activités physiques, en phase subaiguë
ou chronique, les exercices s’intègrent dans une prise en charge
encadrée, plus ou moins intensive, faisant appel le plus souvent à
des professionnels de santé. Au cours des lombalgies chroniques,
cette stratégie repose sur une prise en charge pluridisciplinaire, avec
comme objectif principal la réduction de l’incapacité et du handicap
générés par la maladie. Les lombalgies chroniques invalidantes, dont
un marqueur est le retentissement professionnel, peuvent justifier
d’une orientation en centre spécialisé pour une prise en charge sur le
mode de restauration fonctionnelle.
Dans le cadre de la prescription d’exercices, il est nécessaire de
répondre à différentes questions :
• Quelles sont les principales techniques et méthodes à disposition du
prescripteur ?
• Quelles techniques proposer en fonction du stade de la maladie ?
• Quels sont les bénéfices cliniques et fonctionnels attendus ?
Nous aborderons cette prescription aux différents stades évolutifs de la
lombalgie en nous appuyant sur les recommandations existantes (recom-
ET EXERCICES
INTRODUCTION
223
mandations françaises de l’ANAES de 2000 (1), recommandations européennes COST B13 de 2004 (2) et recommandations du NICE de 2009 (25)).
LOMBALGIES AIGUËS
L’objectif principal de la prise en charge est l’accompagnement du
patient au cours de la phase douloureuse et la prévention du passage
à la chronicité. Cette prise en charge doit comporter une information
claire et rassurante sur le caractère bénin et rapidement régressif de la
lombalgie dans la majorité des cas (5).
Repos versus exercices
Il n’a pas été identifié dans la littérature d’arguments en faveur de
l’effet bénéfique de la prescription systématique d’un repos au lit.
Il est recommandé de rester aussi actif que possible et de reprendre
le plus tôt possible des activités ordinaires, y compris le travail. Le
conseil de conserver le maximum d’activités tolérables en termes de
douleur semble accélérer la récupération, réduire les arrêts de travail
et diminuer le passage à la chronicité. Un programme d’exercices
spécifiques (stretching, mobilisation du rachis en flexion ou extension) n’est pas recommandé.
LOMBALGIE
ET EXERCICES
Masso-kinésithérapie
224
• La masso-kinésithérapie n’a pas d’intérêt dans la lombalgie aiguë. Elle
est utilisée seulement après l’épisode aigu afin de prévenir les récidives.
• Physiothérapie : en dehors de la chaleur, aucun procédé de physiothérapie n’a démontré son intérêt. Une étude contrôlée conclut à
l’inefficacité de la stimulation nerveuse transcutanée.
• Les tractions vertébrales mécaniques pourraient avoir un effet
sédatif au moins à court terme mais elles ne sont pas recommandées.
Programme multidisciplinaire
Il n’a pas été démontré d’intérêt pour ce type de programme à la phase
aiguë. Ce type de prise en charge longue et coûteuse est réservé à des
patients lombalgiques en arrêt de travail de 4 à 8 semaines, c’est-à-dire
pour une population déjà en phase subaiguë.
LOMBALGIE
• Orthèses lombaires : de nombreux lombalgiques aigus bénéficient
du port d’une orthèse pour lesquelles trois modes d’actions peuvent
être recherchés : une action de restriction de mobilité, une action
de suppléance de la sangle abdominale et une action de rappel de
posture. Les objectifs sont la diminution des douleurs, la réassurance
des patients conduisant à une meilleure autonomie dans les activités
de la vie quotidienne. Elles sont par conséquent proposées dans la
mesure où elles permettent la poursuite des activités.
Deux types d’orthèses peuvent être utilisés : la ceinture lombaire
(orthèse en coutil baleiné) avec un matériel élastique permettant
un maintien souple vendu en pharmacie ; le lombostat, qui est une
orthèse rigide réalisée sur mesure par un orthoprothésiste permettant
une immobilisation plus stricte.
Il est important de rappeler qu’en aucun cas le port d’une orthèse
ne conduit à une amyotrophie des muscles du tronc (abdominaux et
spinaux) s’il est accompagné du maintien d’activités (10).
L’efficacité du port d’une orthèse lombaire dans la lombalgie a été relativement peu étudiée, une revue systématique de la Cochrane collaboration conclut à la nécessité de réaliser des essais cliniques de bonne
qualité pour pouvoir juger de l’efficacité de ces orthèses en insistant
sur la prise en compte de l’observance au port de ces orthèses (17).
• Manipulation vertébrale : L’efficacité à court terme semble démontrée par certaines études mais il n’y a pas d’efficacité à long terme.
Les manipulations vertébrales peuvent être recommandées chez les
lombalgiques en phase aiguë qui n’ont pas pu reprendre leurs activités habituelles.
• École du dos : Les écoles du dos réalisent des programmes de trois jours
à une semaine, basés sur le modèle biomédical, associant une information
sommaire sur l’anatomie du rachis lombaire, un apprentissage de l’ergonomie rachidienne et la réalisation d’exercices musculaires simples. Les
études les plus sérieuses montrent l’absence totale d’efficacité de ce type
de prise en charge, probablement en raison des informations délivrées ne
s’appuyant pas sur le modèle bio-psycho-social. Les écoles du dos ne sont
pas non plus une méthode de prévention secondaire ou tertiaire.
• Thérapies cognitivo-comportementales : Elles ne sont pas recommandées en phase aiguë. Elles font l'objet d'un chapitre spécifique dans
cet ouvrage (cf. chapitre 8.2).
ET EXERCICES
Traitements adjuvants
225
LOMBALGIES SUBAIGUËS ET CHRONIQUES
LOMBALGIE
ET EXERCICES
Les lombalgies subaiguës (entre 3 semaines et 6 mois)
226
Les patients toujours douloureux à ce stade évolutif ont un risque
élevé d’évolution vers la chronicité. C’est une étape charnière au
cours de laquelle les facteurs de risques de chronicité doivent être
détectés (détresse psychologique, peurs, croyances, comportements
inadaptés et difficultés professionnelles). L’analyse de la littérature
permet d'apporter une réponse sur la place des programmes d’exercices à ce stade.
Deux études publiées par Lindströmen (1992) et Lorselen (1997)
démontrent qu’une prise en charge pluridisciplinaire diminue le nombre
de congés maladie et le nombre de jours en arrêt de travail. Pengel
en 2002 (22) montre également qu’un programme graduel d’exercices
physiques permet de diminuer le taux d’absentéisme au travail chez des
patients en arrêt de travail.
Une revue systématique de la littérature de la Cochrane collaboration met
en évidence qu’un programme multidisciplinaire de rééducation sur le
modèle bio-psycho-social chez des patients toujours douloureux après
la phase aiguë peut prévenir le passage à la chronicité. Cependant, ces
programmes sont longs et coûteux et nécessitent une bonne collaboration entre le patient, l’équipe de rééducation et l’environnement professionnel (26). La coordination avec le milieu du travail et des visites du poste
de travail permettent également de favoriser les capacités de retour au
travail chez les patients lombalgiques en phase subaiguë.
L’approche des lombalgies subaiguës est comparable aux formes chroniques sur le plan théorique et peut s’appuyer sur les recommandations
du NICE (25) (cf. annexe) mais elle n’est actuellement pas suffisamment
mise en œuvre dans la pratique. En phase subaiguë, la prise en charge
peut s’appuyer sur des simples séances de kinésithérapie en libéral
associées dans la plupart des cas à une information adaptée ; pour les
patients présentant un risque élevé de passage à la chronicité, un cadre
thérapeutique plus strict au sein d’un programme pluridisciplinaire
devrait pouvoir être proposé. Associer une stratégie d’éducation, par
des interventions brèves prodiguées par un médecin ou un kinésithérapeute avec une information simple concernant la nature de la douleur
et des conseils sur les exercices physiques à réaliser, participe à la lutte
contre les facteurs de risque de chronicité (32).
Les lombalgies chroniques
LOMBALGIE
Points communs aux différentes recommandations
• Prise en charge active : l’exercice physique est efficace à court terme
dans le traitement à visée antalgique et fonctionnelle de la lombalgie
chronique par rapport à l’absence de traitement ou à un traitement
placebo. Il est impossible de conclure sur l’éventuelle supériorité
d’un type d’exercice par rapport à l’autre (exercices spécifiques
en flexion ou extension versus général de type aérobie). L’exercice
physique quel que soit son type est donc recommandé mais aucune
technique ne l’est particulièrement.
Les traitements multidisciplinaires (selon le modèle bio-psychosocial) associant des séances d’éducation, des conseils, des exercices
physiques intensifs, supervisés ou non par un kinésithérapeute,
associés à une prise en charge psychologique sont recommandés pour
le traitement à visée antalgique, fonctionnelle et, dans une moindre
mesure, pour le retour au travail des lombalgiques chroniques.
ET EXERCICES
La lombalgie chronique n’est pas une entité clinique et diagnostique,
mais plutôt un symptôme chez des patients présentant différents
stades d’incapacité et de chronicité.
En cas d’atteinte légère et de faible incapacité fonctionnelle, un
traitement simple peut être suffisant. Cette prise en charge s’appuie
sur le traitement antalgique (médicamenteux et/ou physiothérapie),
l’information claire du patient pouvant entrer dans le cadre d’un
programme d’éducation thérapeutique et la réalisation d’exercices
(généraux et/ou spécifiques). Aucun élément n’est prédominant par
rapport à l’autre, c’est la combinaison des trois qui permet une réelle
efficacité (1, 2, 25).
En raison de sa nature multidimensionnelle, la lombalgie chronique
entraînant une incapacité importante ne peut pas être prise en charge
par un traitement simple. Il est important d’utiliser tous les moyens
efficaces dont on dispose et de proposer une démarche cohérente.
Le pronostic fonctionnel de la lombalgie chronique est conditionné
par la durée de l’arrêt de travail : la proportion de patient retournant au
travail après six mois d’arrêt est estimée à 50 %, elle est proche de zéro
après deux ans. Afin d’essayer d’apporter une réponse au problème
posé par cette pathologie, différentes formes de prise en charge globale
pouvant favoriser la réinsertion peuvent être proposées.
227
LOMBALGIE
ET EXERCICES
• Prise en charge passive : les thérapies cognitivo-comportementales
(TCC) sont efficaces sur l’intensité de la douleur et le comportement
vis-à-vis de la douleur en comparaison à un placebo ou à une liste
d’attente. Aucune technique n’est supérieure aux autres. Les TCC en
association à un autre traitement (exercice physique, kinésithérapie)
semblent plus efficaces sur la douleur en comparaison à leur utilisation isolée. La preuve de l’efficacité des écoles du dos ne comportant qu’un programme d’éducation n’est pas faite dans la lombalgie
chronique. Leur association à des séances d’exercice physique a une
efficacité antalgique à court terme.
Des courtes séries de manipulations vertébrales peuvent être envisagées avec une efficacité à court terme retrouvée. Ces manipulations
nécessitent au préalable un bilan clinique et para-clinique. L’effet
antalgique est équivalent à la kinésithérapie à court terme et supérieure à l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens seuls, à
l’acupuncture et à l’école du dos.
228
Spécificités des recommandations françaises
• Massages : bien qu’il n’existe pas d’étude attestant leur efficacité, les
massages peuvent être proposés au début d’une séance de rééducation selon un accord professionnel.
• Hydrothérapie et créno-balnéothérapie : le thermalisme peut être
proposé dans la prise en charge des lombalgies chroniques car il a
un effet antalgique et parce qu’il contribue à restaurer la fonction.
La balnéothérapie peut également être proposée en raison d’un effet
antalgique et fonctionnel à court terme non retrouvé à plus long
terme.
• Physiothérapie : l’électrostimulation transcutanée semble montrer
une efficacité antalgique pendant la période d’application. La place
de l’électro acupuncture reste à définir car elle a un effet antalgique
à court terme sans qu’une technique particulière soit recommandée.
• Contention : l’intérêt d’une contention lombaire reste à démontrer dans
la lombalgie chronique, elle peut être proposée mais pas en traitement
de première intention. Cependant, son utilisation peut être une solution
à la poursuite des activités physiques. Les données récentes de la littérature apportent des éléments de réponse complémentaire. Une étude de
2007 (24) montre une diminution significative du nombre de jours avec
douleurs, de la sévérité du vécu de la douleur (échelle de Québec) et
une diminution non significative du nombre de jours d’arrêt de travail.
L’analyse post-hoc démontre par ailleurs, que dans le sous-groupe de
participants ayant une bonne adhésion au port de l’orthèse, les différences entre les groupes sont plus fortes en faveur du groupe intervention sur la diminution du nombre de jours avec douleurs y compris sur le
nombre de jours d’arrêt de travail. L’ensemble des critères de jugements
ne sont pas modifiés en fonction du type d’orthèse. Une revue Cochrane
de 2008 (31) ne met pas en évidence de différence statistiquement significative du port d’orthèses lombaires dans la lombalgie chronique par
rapport à l’absence de traitement ou une prise en charge usuelle.
• Les tractions vertébrales : elles ne sont pas recommandées.
Spécificités des recommandations européennes selon le COST B13
L’utilisation de thérapies physiques (chaud / froid, laser, ultrasons,
massages, corsets) n’est pas recommandée. L’électrostimulation transcutanée n’est pas non plus recommandée. L’électrostimulation percutanée et la neuro-réflexothérapie peuvent être envisagées lorsqu’elles
sont disponibles.
Au total, en s’appuyant sur les recommandations de bonnes pratiques,
la prise en charge des lombalgies chroniques comporte, en première
intention, la réalisation d’exercices physiques. La physiothérapie
antalgique et les massages ne sont que des traitements adjuvants et ne
sont pas prioritaires dans la stratégie thérapeutique.
LOMBALGIE
Actuellement, il existe autant de types de programmes que d’équipes
(exercices en aérobie, stretching, renforcement musculaire spécifique,
techniques de McKenzie, techniques d’Alexander). Les divers exercices
utilisés sont très hétérogènes (technique, durée, fréquence, condition
de réalisation) mais tous sont efficaces dans la lombalgie chronique. La
plupart des programmes d’exercices ont montré un effet favorable sur
l’intensité des douleurs à court, moyen et long termes, sur l'incapacité
fonctionnelle, sur l’amélioration de la mobilité rachidienne à court et
long termes, sur l’amélioration de la force musculaire à court, moyen
et long termes. Il existe également une diminution de la consommation
d’antalgiques, une diminution de la durée de l’arrêt de travail et une
diminution du nombre de rechutes douloureuses.
ET EXERCICES
CONTENU DES DIFFÉRENTS
PROGRAMMES D’EXERCICES
229
Comparaison des techniques d’exercices
LOMBALGIE
ET EXERCICES
Pilate vs exercices généraux
L’étude de Wajswelner en 2012 (34) a comparé un programme individuel basé sur la technique Pilate à des exercices de renforcement
musculaire globaux dans une population de lombalgiques chroniques.
Chaque participant a bénéficié de deux séances d’une heure deux
fois par semaine sur six semaines supervisées par un kinésithérapeute
ainsi que des auto-exercices réalisés à la maison. Le suivi est réalisé
sur 6, 12 et 24 semaines avec comme critères de jugement la douleur,
le handicap, la fonction, la qualité de vie et la perception globale
de la santé. À 6 semaines, il n’y a pas de différence statistiquement
significative entre les deux groupes sur l’échelle de Québec. Les deux
groupes montrent une amélioration significative de l’ensemble des
paramètres, avec des résultats similaires à 12 et 24 semaines de suivi.
230
Exercices aérobies vs exercices spécifiques
En 2001, Tritilanunten (30) a cherché à montrer l’efficacité d’exercices
en aérobie comparés à un programme d’exercices en flexion lombaire
dans le traitement des lombalgies chroniques ; 72 patients lombalgiques âgés entre 30 et 50 ans randomisés en deux groupes sont
suivis sur trois mois. À l’issue de ces trois mois, l’étude retrouve une
différence significative entre les deux groupes en faveur du groupe
« exercices en aérobie » ; cette étude est toutefois de faible niveau de
preuve.
L’étude de Ferreira en 2007 (11) de haut niveau de preuve a comparé
des programmes d’exercices généraux (renforcement, stretching,
exercice aérobie), à des exercices spécifiques (exercices centrés
sur les muscles du tronc, manipulations vertébrales) au cours de
lombalgies chroniques pendant 12 semaines. Les critères utilisés pour
le suivi sont la fonction et la perception globale du bénéfice par le
patient. À 8 semaines, le groupe « exercice spécifique » et le groupe
« manipulation » ont des résultats significativement supérieurs mais
dont la pertinence clinique est faible en comparaison avec le groupe
« exercices généraux ». Les trois groupes ont des résultats similaires à
6 et 12 mois.
Exercices généraux seuls versus exercices généraux
plus stabilisation du tronc
L’étude de Koumantakis en 2005 (18) tend à suggérer que des exercices
généraux de renforcement musculaire du tronc seul, sans l’association
à des exercices de stabilisation conduisent à de meilleurs résultats en
termes de handicap sur le questionnaire de Rolland Morris, comparé
à des exercices généraux associés à une stabilisation, de façon immédiate après les deux mois de prise en charge. Aucune différence n’est
retrouvée sur les paramètres de la douleur. Cette différence n’est pas
retrouvée trois mois après la fin de la prise en charge. Cette étude
confirme également le bénéfice des programmes d’exercices physiques
quels qu’ils soient dans la prise en charge des lombalgies chroniques.
LOMBALGIE
Programmes d’exercices généraux associés
à une intervention éducative
Le programme proposé par Bendix (3) et al consiste en la réalisation
de 24 séances d’exercices d’une heure et demie trois fois par semaine
pendant huit semaines en ambulatoire. Il est associé à des séances d’éducation et contribue à une réduction significative de la durée d’arrêt de
travail et de la consommation de soins. D’autres équipes (16) proposent
des protocoles comparables comportant des exercices aérobies et de
renforcement musculaire à raison d’une heure trente à deux heures
ET EXERCICES
Exercices aérobies seuls
Une étude ouverte, parue en 2011 (28), sur l’activité physique adaptée
à raison d’une heure trois fois par semaine sur 12 mois, montre l’efficacité d’une prise en charge générale en termes d’endurance cardiorespiratoire, de mobilité du rachis, de force musculaire globale,
de posture et de participation sociale chez des patients lombalgiques chroniques. Chez les patients ayant terminé l’ensemble de
l’étude, on note une réduction statistiquement significative sur les
douleurs lombaires et une amélioration de leur santé globale par
rapport aux patients ayant interrompu le programme. Une étude
parue en 2009 (20) a étudié l’impact de l’intensité d’un programme
d’exercices généraux sur la composition des fibres musculaires.
Ce projet n’a pas montré de différence statistiquement significative
de la composition du muscle multifidus en fonction de différents
niveaux d’intensité d’activité (entre moins de 1000 kcal/semaine et
plus de 2000 kcal/semaine).
231
trois fois par semaine avec apprentissage d’autoprogramme. Une
éducation thérapeutique est associée à la prise en charge comportant
des informations sur l’effet délétère de l’inactivité, la dédramatisation
de la douleur et l’apprentissage de l’intérêt pour l’activité physique.
Au total, l’ensemble de ces données montre l’intérêt des programmes
d’exercices dans la prise en charge de la lombalgie chronique. La
capacité du patient à pratiquer des exercices en aérobie dans ses activités
quotidiennes sans supervision spécifique doit être appréciée. L'autre
possibilité étant de lui proposer un programme plus spécifique de renforcement musculaire et d'étirement nécessitant un encadrement.
LOMBALGIE
ET EXERCICES
Place de l’isocinétisme
232
• Principes : le reconditionnement musculaire participe à la réduction
des croyances, des peurs et des conduites d’évitement. Ce renforcement réalisé de façon progressive peut être réalisé sur dynamomètre
isocinétique lors d’exercices gymniques ou lors de mise en situation
permettant un travail fonctionnel et/ou un travail des fléchisseurs et
des extenseurs du tronc.
Les dynamomètres isocinétiques sont des outils efficaces et validés
dans la prise en charge et l’évaluation des lombalgies chroniques,
permettant une reprise progressive de l’activité physique qui
contribue à lutter contre la cinésiophobie. L’appréhension liée à cette
reprise d’activité doit être prise en compte pour obtenir une réduction efficace visant la reprise d’une activité professionnelle. Au-delà
du gain de force pur, on peut penser que le renforcement sur dynamomètre isocinétique qui permet un mouvement guidé, avec une
résistance auto-adaptée aux possibilités de chaque sujet, contribue à
désinhiber les patients vis-à-vis de la reprise des activités physiques
et ainsi réduire leurs croyances erronées concernant l’activité considérée à tort comme génératrice de douleurs .
• Résultats : l’étude ouverte d’E. Coudeyre de 2004 (6) a montré que
le renforcement isocinétique des extenseurs du rachis notamment à
vitesse rapide, permet une prise de conscience de ses capacités par le
patient. Cette désinhibition se traduit par une amélioration de la force
musculaire, des indices fonctionnels (Québec) ainsi qu’une réduction des croyances de peur et d’évitement (FABQ) qui contribue à la
reprise du travail et à l’amélioration de la qualité de vie.
L’étude d’Olivier en 2008 (21) confirme qu’il n’y a pas de supériorité de
cette technique de réentraînement à l’effort dans la prise en charge
d’une lombalgie chronique. Elle apporte en revanche un confort dans
la rééducation et une possibilité d’adaptation aux capacités du patient
que ne peuvent fournir les machines à charge conventionnelles.
• Limites : l’étude de Bernuz en 2012 (4) a évalué les sollicitations cardiorespiratoires et métaboliques durant une évaluation de la force musculaire en mode dynamique des fléchisseurs et extenseurs du tronc par
dynamomètre isocinétique chez des patients sains. L’étude retrouve
une augmentation de la fréquence cardiaque correspondant à 84 % de
la fréquence maximale obtenue lors d’une épreuve d’effort conventionnelle et à 80 % de la fréquence maximale théorique a été mesurée.
Il existait une augmentation non significative de la tension artérielle
systolique de 20 %. Au niveau des échanges gazeux une consommation
d’oxygène correspondant à 47 % de la VO2 max a été mesurée. Lors d’un
exercice isocinétique du tronc de type « évaluation », les sollicitations
cardiorespiratoires sont importantes, et plus particulièrement lors des
tests dits « de résistance à la fatigue », comportant au moins 15 répétitions
à vitesse rapide, le plus souvent à 120°/s.
L’attitude clinique pratique qui consiste en la recherche de facteurs
de risques cardiovasculaires, voire à la réalisation d’un électrocardiogramme avant tout exercice isocinétique chez le patient lombalgique,
doit être rigoureusement respectée, même lors d’une simple évaluation. La présence de facteurs de risque cardiovasculaire devrait faire
pratiquer une épreuve d’effort si une série de type « résistance à la
fatigue » est envisagée. Le développement d’exercices isocinétiques du
tronc en mode excentrique pourrait être une alternative, compte tenu
de la moindre sollicitation cardiovasculaire de ce mode de contraction.
LOMBALGIE
Exercices en groupe supervisés vs individuel
Un essai randomisé contrôlé japonais (27) comparant une prise en
charge individuelle dans les programmes d’exercices à une prise
en charge en groupe n’a pas montré de différence statistiquement
significative dans le suivi des lombalgies chroniques. Le rapport coût/
efficacité est cependant meilleur pour la prise en charge en groupe.
Dans une méta analyse, Hayden et al (14, 15) ont conclu que la stratégie
la plus efficace pour ces patients lombalgiques chroniques consiste en
ET EXERCICES
Conditions de réalisations
233
LOMBALGIE
ET EXERCICES
des programmes d’auto-rééducation supervisés par un thérapeute lors
de consultations régulières de suivi. Une approche de groupe permet,
d’après la revue systématique de la littérature de Van Middelkoop
et al. (32), de réduire significativement l’intensité de la douleur et l’incapacité à court terme comparativement à un traitement usuel.
Les exercices basés sur un modèle de groupe permettent à la fois une
synergie d’action bénéfique pour les patients (la prise en charge est
plus didactique) et un avantage médico-économique pour la société.
234
Restauration fonctionnelle du rachis (7, 23)
• Concept : La restauration fonctionnelle du rachis (RFR) a été initiée
par T. Mayer dans les années 1990. Il propose une alternative pour
le traitement de la lombalgie chronique résistant aux thérapeutiques
classiques et occasionnant des coûts élevés de prise en charge. Ce
programme favorise la restauration des paramètres physiques du
syndrome de déconditionnement caractérisé par la perte de souplesse rachidienne, de la force et de l’endurance. En parallèle, une
réadaptation sociale, professionnelle et psychologique (prise en
charge bio-psycho-sociale) est menée. L’élément clé de la réussite
est la participation active du patient, sa motivation, l’acceptation et
la meilleure gestion de la douleur. La possibilité de faire travailler la
fonction rachidienne met en jeu des stratégies de coping qui sont
élaborées lors du programme.
• Indications : Ce type de prise en charge implique de nombreux
professionnels sur un temps court et intense, ce qui engendre
un coût supplémentaire par rapport aux méthodes classiques.
La RFR est une prise en charge appropriée en traitement de recours
dans les centres de référence. Elle s’adresse à des patients lombalgiques chroniques déconditionnés en situation de handicap avec
retentissement professionnel et pour lesquels les différents traitements se sont révélés jusqu’alors inefficaces. La progression par
contrat caractérise ce type de prise en charge.
Il existe une certaine hétérogénéité des populations de patients
inclus : la lombalgie subaiguë peut faire l’objet d’une RFR dans
certains cas, les patients inclus peuvent être en arrêt de travail ou
non. Les paramètres évalués à l’inclusion (paramètres physiques,
de douleur, d’incapacité fonctionnelle, score d’anxiété–dépression)
varient suivant les équipes.
ET EXERCICES
LOMBALGIE
• Contre-indications : L’absence de compréhension de la finalité du
programme, la barrière linguistique, l’existence de comorbidités
cardio-vasculaires, psychologiques ou psychiatriques et la recherche
de bénéfices secondaires (dont l’implication avérée du patient dans
une démarche de mise en invalidité) contre-indiquent la réalisation de
ce type de programme.
• Organisation : La durée du programme varie selon les équipes (3 à
6 semaines), le nombre de patients par groupe varie en général entre
quatre et dix. La prise en charge est faite en hospitalisation, à temps
complet ou partiel, avec une équipe pluridisciplinaire associant le
plus souvent médecin de médecine physique et de réadaptation,
kinésithérapeute, ergothérapeute, assistante sociale, psychologue,
sophrologue, diététicienne et éducateur sportif.
• Contenu des programmes : L’objectif principal du programme RFR est de
corriger et d’équilibrer les paramètres physiques déficitaires, de restaurer
la fonction du rachis malgré la douleur et d’aider à résoudre les difficultés
psychologiques, sociales et professionnelles. Basé sur la fonction, le traitement est délibérément actif, ne faisant pas appel aux méthodes passives
(chaleur, massage, électrothérapie, immobilisation, traction, etc.). Les
tests réalisés en début, en cours et en fin de programme fixent et ajustent
les objectifs en fonction des possibilités de chacun, qu’il soit sédentaire
ou travailleur de force. Ils mettent en évidence la progression et la récupération fonctionnelle. Le lombalgique chronique n’est ainsi plus soigné
au travers d’une relation duelle habituelle, mais par l’action conjointe
des différents soignants parlant un langage commun, ayant un objectif
identique et agissant sur un même lieu de soins (unité d’action et de lieu).
La bonne coordination de l’équipe et les réunions hebdomadaires de
synthèse participent à l’harmonisation nécessaire autour du malade.
Il s’agit d’un véritable contrat passé entre le malade et l’institution. La
rencontre avec d’autres patients participe à l’émulation retrouvée habituellement dans un groupe.
Le programme RFR est construit sur les mêmes principes généraux
utilisés dans la rééducation fonctionnelle des lésions de l’appareil
locomoteur. Le rachis et la région sous-pelvienne sont ainsi globalement rééduqués comme une articulation périphérique. Les principes de cette rééducation sont le gain d’amplitude articulaire et de
souplesse musculo-tendineuse, la récupération du potentiel musculaire analytique et global, la proprioception, la récupération fonctionnelle et la réadaptation cardiaque.
235
ET EXERCICES
LOMBALGIE
236
• Trois temps rythment le programme : flexibilité, force, endurance.
Le gain de flexibilité est l’objectif à atteindre dans les premiers jours.
Le programme étant basé sur la récupération par le mouvement, il est
logique de s’attacher à retrouver rapidement les qualités de souplesse
articulaire et musculotendineuse. Ce travail est obtenu par des exercices sans contrainte, à faible coût énergétique et par des gestes
conduits. Cette première étape participe largement à la désinhibition
physique et au retour à la confiance en soi. Ce gain doit permettre
de mieux exploiter le renforcement musculaire qui va suivre. Le
gain de force vise à consolider un ou plusieurs maillons d’une chaîne
biomécanique qui vient de gagner en mobilité. Ce renforcement
musculaire est réalisé en analytique, puis en fonctionnel, suivant différents modes de contraction. Il s’agit de restaurer des paramètres de
force déficitaires, en étant guidé par les évaluations. Le gain en endurance est l’objectif de fin de programme. Il faut exploiter les acquis
de flexibilité et de force en les transposant dans un plan de travail où
le principe est l’utilisation d’un grand nombre de répétitions d’exercices. C’est ainsi une façon de réadapter le lombalgique aux efforts
de longue durée. La sommation des gains en flexibilité, en force et en
endurance permet de lever les appréhensions et de préparer l’organisme à des contraintes de charges de travail importantes : la quantité
des efforts cumulés dans la journée à la fin de la cinquième semaine
dépasse probablement ce qui peut être imposé dans la vie courante.
Les travaux en physiologie sportive ont permis de sérier différentes
techniques de développement des qualités physiques de force et
d’endurance. En maîtrisant les mécanismes de déconditionnement
et de reconditionnement, les différents intervenants programment
et adaptent le renforcement musculaire spécifique et généralisé, le
réentraînement à l’effort et le réinvestissement de ce capital physique
nouvellement restauré au sein d’activités analytiques et fonctionnelles
visant la recoordination neuromusculaire. Tous les traitements et
techniques utilisés visent à gommer durablement le syndrome de
déconditionnement physique objectivé lors de l’évaluation physique
d’inclusion. Au cours du programme, le renforcement musculaire va
être réalisé en même temps en force et en endurance.
Un travail en ergothérapie basé sur le port de charges, l’étude de gestes,
les postures prolongées et les études du poste de travail est à associer.
• Aspect psychologique et éducation thérapeutique : l’inclusion du
lombalgique dans un tel programme comporte en elle-même un aspect
Les thérapies cognitives et comportementales sont en continuité avec
l’approche multidisciplinaire. Cette approche a montré son efficacité
et est bien documentée dans la littérature (19). Elle sera traitée par
ailleurs dans la monographie. Il est cependant important de souligner
que les recommandations ne sont pas en faveur d’une technique
ET EXERCICES
Traitements associés
LOMBALGIE
thérapeutique psychologique. Sur le plan physique, elle comporte un
aspect restaurateur, dont le reflet narcissique n’est pas négligeable. Cet
aspect est d’autant plus marqué que la motivation du patient à participer à la rééducation est importante, que les règles de l’entraînement
s’appliquent sans restriction et que le gain fonctionnel se manifeste.
Sur le plan socioprofessionnel et familial, l’attention de l’entourage
est attirée par cet aspect de restauration fonctionnelle, modifiant
son regard sur le lombalgique. Sur le plan psychologique, chaque
intervenant, chaque exercice, chaque étape alimente cette restauration narcissique. Une dynamique de groupe est en place à plusieurs
niveaux : groupe constitué des thérapeutes et des patients, groupe des
patients lombalgiques entre eux, groupe de synthèse où les résultats
sont analysés, groupe de reconvocation où les résultats sont suivis à
distance, ce groupe ayant alors un rôle de réseau. Les réunions hebdomadaires de synthèse avec le patient et l’ensemble de l’équipe assurent
la cohésion du groupe et la bonne coordination dans le programme.
Cette stratégie peut s’accompagner ou non de séances d’éducation
thérapeutique, réalisées fréquemment en groupe, basées sur une
participation active des patients, encadrées par des professionnels
impliqués dans les programmes de restauration fonctionnelle.
• Efficacité : Le bénéfice rapporté de la RFR repose sur le fait que
chaque intervention réalisée dans ce programme intégré est meilleure que la somme de chacune prise séparément. L’efficacité de
ces programmes est reconnue dans la littérature. Le critère principal
d’efficacité est le retour au travail. La plupart des études rapportent un
taux de retour au travail entre 65 et 72 % et une réduction du nombre
de jours d’arrêt de travail.
On peut penser que lorsqu’il existe un retentissement professionnel on
doit proposer de manière précoce les programmes de RFR. Pour garantir
une efficacité à long terme, un suivi est nécessaire comportant la réinduction de consignes ou la supervision d’exercices par un thérapeute.
237
particulière et qu’elles préconisent l’association des TCC avec des
exercices actifs de restauration fonctionnelle.
L’étude d’Helen en 2011 (29), étudiant le yoga pour les lombalgies
chroniques, montre un effet traitement plus important que les soins
usuels avec une modification statistiquement significative sur le questionnaire de Rolland Moris.
ADHÉSION AU PROGRAMME D’EXERCICES
ET ÉDUCATION DES PATIENTS
La démarche éducative n’est pas nouvelle dans la prise en charge des
lombalgies puisque, dès 1969, les premières écoles du dos intègrent
des séances d’information parfois d’éducation gestuelle (8). Selon
l’OMS, l’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à
acquérir ou à maintenir les compétences dont il a besoin pour gérer
au mieux leur vie avec une maladie chronique.
Bilan éducatif
Il n’existe pas de recommandations en langue française sur le bilan
éducatif. Le National Institute of Health and Clinical Excellence
suggère simplement de prendre en compte les attentes et préférences
des patients parmi les traitements recommandés.
LOMBALGIE
ET EXERCICES
Outils
238
Les outils destinés à informer et à éduquer les patients retrouvés dans
la littérature sont nombreux et variés. Ils font appel à l’information
orale ou écrite. Le Guide du dos, traduction du Back Book (5), est le
livret le mieux validé et le plus utilisé en France comme à l’étranger.
L’association de différents outils d’information semble avoir un effet
synergique mais les informations qui ne font pas partie intégrante
d’un parcours (contextualisé) semblent perdre de leur impact.
Contenu informatif
Selon les recommandations européennes, le contenu du message
éducatif doit être rassurant et doit aborder des notions simples
comme l’inutilité du repos au lit de plus de deux jours, l’absence de
gravité si aucun des « Reds flags » n’est présent, la meilleure récupération avec la reprise d’activités légères sans majoration des douleurs, le
lien entre la précocité de la reprise d’activités professionnelles et de
loisirs et le meilleur pronostic à court et moyen termes.
En l’absence de recommandations pour le contenu de l’éducation
thérapeutique du patient (ETP) du lombalgique, il est toutefois
possible de s’appuyer sur les travaux d’Epstein et al (9) qui ont structuré les différentes étapes pour aider le clinicien à communiquer avec
le patient. Le clinicien comprend le vécu et les attentes du patient,
construit un partenariat, donne ses recommandations, contrôle la
bonne compréhension et l’adhésion du patient.
L’éducation est également adaptée en fonction du stade de la pathologie. Le message « one to one », situation habituelle de consultation,
permet d’établir un diagnostic éducatif, d’expliquer le projet thérapeutique et de délivrer les grandes lignes du message éducatif. Les
groupes de discussion sont plus adaptés à la phase chronique dans
le cadre de programmes multidisciplinaires permettant le partage
d’expériences personnelles entre patients en complément des interventions de professionnels.
Intervention complexe
Le fait de structurer le programme d’ETP améliore les résultats attendus
comparativement aux soins usuels accompagnés d’une simple brochure
LOMBALGIE
Intervention simple
Les simples conseils sont, par exemple, aussi efficaces à trois mois sur
la douleur et l’incapacité que les thérapies manuelles ou la méthode
de McKenzie. Ils sont optimisés si des exercices sont proposés en
association. Le Back book, a prouvé son utilité en réduisant les répercussions fonctionnelles, en améliorant les connaissances sur la relation
activités-lombalgies mais sans modifier significativement les peurs et les
croyances, ce que peut apporter un programme d'ETP plus structuré.
Même si la précocité de l’intervention conditionne le pronostic, un
simple livret éducatif peut donner des résultats à 6 et 18 mois sur la
douleur et la qualité de vie chez des patients lombalgiques évoluant
depuis plus de dix ans.
ET EXERCICES
Impact de l’éducation des patients
239
d’information comme cela a été démontré dans deux études (33, 12) ;
cependant les résultats divergent en fonction des critères d’évaluation :
plusieurs études démontrent qu’un protocole court d’ETP n’est pas
plus efficace sur la douleur que les soins courants.
En revanche, dans trois études, ce même programme réduit de
manière significative la durée cumulée d’arrêt maladie, résultat qui
n’est pas confirmé en milieu professionnel sur le délai de retour au
travail. D’autres études démontrent des résultats durables de l’ETP
sur l’incapacité, la douleur ou la qualité de vie. Les stratégies d’adaptations des patients expliquent, au moins en partie, cette réduction
d’incapacité fonctionnelle alors que la douleur est équivalente. Si l’objectif d’une intervention éducative dans la lombalgie est d’améliorer
l’adhésion au traitement, alors des explications structurées délivrées
en consultation semblent efficaces sur la gestion de la douleur (multiplié par dix en cas d’explication de l’utilité du traitement, multiplié
par 3,2 en cas d’explication de la nature de la maladie). En revanche,
elles ne changent rien aux adaptations de la vie courante.
L’information et l’éducation basée sur le modèle biopsychosocial sont
des stratégies efficaces pour modifier les croyances, minimiser les
conséquences et augmenter l’adhésion au traitement.
LOMBALGIE
ET EXERCICES
Efficacité de l’observance
240
Le caractère chronique de la lombalgie implique des représentations
inadaptées souvent résumées par le terme générique de catastrophisme. Il est alors nécessaire d’accompagner le patient dans une
stratégie de soins adaptés et d’optimiser l’adhésion au traitement.
L’étude de Genêt (2002) (13) a évalué l’efficacité et l’observance à un
an d’un programme court de rééducation (5 séances d’une demi–
journée à raison d’une par semaine en hôpital de jour) assorti d’un
autoprogramme consigné sur un livret chez des patients lombalgiques chroniques. Il était recommandé aux patients de réaliser les
exercices quotidiennement à la maison pendant 15 minutes. Chaque
séance comprenait un temps d’exercice aérobie (tapis de marche,
vélo, rameur), un temps d’étirement et de mobilisation du rachis
et des plans sous-pelviens, un temps de renforcement musculaire
isométrique et isotonique des membres et du tronc plus une séance
de balnéothérapie. Le livret comprenait des auto-exercices reprenant
les thématiques du programme de rééducation. Cette étude a montré
que l’observance quantitative à un auto programme dans la lombalgie
chronique est satisfaisante mais qu’en revanche l’observance qualitative est médiocre. Le bénéfice clinique du programme persiste à trois
mois mais les résultats observés à 12 mois se rapprochent de l’évaluation à J0. Enfin, les patients observants à un an ont une incapacité
(indice de Québec) et un handicap significativement moins important
que les patients non observants. La prise en charge gymnique permet
probablement aux patients d’intégrer leurs possibilités physiques
et de rompre le cercle vicieux de la cinésiophobie malgré l’absence
d’augmentation des performances physiques.
Les résultats de cette étude permettent de proposer l’attitude suivante
afin d’améliorer l’observance à un programme d’exercices : élaborer
un autoprogramme spécifique avec un nombre restreint d’exercices
mais comportant systématiquement des exercices de renforcement
des muscles extenseurs du rachis, insister sur la pédagogie en rappelant l’innocuité des exercices malgré la douleur et motiver le patient
sur la relation entre bénéfices des exercices et persévérance. Enfin,
programmer de manière systématique une séance de ré-induction
pour évaluer et corriger la réalisation des exercices et montrer les
bénéfices du travail en quantifiant les progrès obtenus.
LOMBALGIE
La prise en charge des patients lombalgiques nécessite une évaluation
globale selon le modèle bio-psycho-social qui intègre les composantes
médicales, fonctionnelles et socio-professionnelles des patients. Elle
comporte systématiquement une médication antalgique adaptée, une
information claire et rassurante, la réalisation d’un programme d’exercices.
Lorsqu’il existe un retentissement professionnel, on doit proposer de
manière précoce un programme de restauration fonctionnelle du rachis.
Pour les lombalgiques chroniques sans retentissement professionnel, un
programme d’exercices en ville avec suivi à long terme peut suffire.
Les coûts présentés par les programmes multidisciplinaires et la
nécessité d’une implication forte du patient imposent de sélectionner
les patients les plus motivés et de réaliser, lors des entretiens préprogramme, un contrat d’objectifs et de moyens avec le patient. Le
phénotypage des patients semble essentiel pour adapter une prise en
charge personnalisée.
ET EXERCICES
CONCLUSION
241
Les modalités de suivi seront adaptées à chaque patient en fonction
des objectifs fixés avec lui. À chaque consultation, l’interrogatoire
et l’examen clinique s’assureront de l’absence des signes d’alerte. La
douleur et son retentissement sur les activités quotidiennes seront appréciés. L’objectif du suivi est d’éviter la médicalisation excessive tout en
assurant un accompagnement thérapeutique qui réconforte le patient.
Un aspect très intéressant - et vraisemblablement très prometteur
de la prise en charge des lombalgiques chroniques en accident du
travail et en arrêt de travail prolongé - est l’adjonction au programme
de restauration fonctionnelle de procédures de reprise facilitée
des activités professionnelles par du temps partiel ou des activités
aménagées. Ce type de démarche facilite le retour au travail, réduit
le nombre de jours d’arrêt de travail et permet une économie pour le
système de santé.
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LOMBALGIE
ET EXERCICES
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245
LombaLgie
et exercices
En résumé
• Cet article fait le point à partir des données de la littérature et des recommandations pour la pratique (ANAES
2001, COST B13 2004, NICE 2009) sur la prise en
charge rééducative et, en particulier, la prescription
d’exercices pour les patients lombalgiques aux différents
stades d’évolution (aigu, subaigu, chronique).
• En phase aiguë, il faut délivrer une information adaptée
et rassurer le patient. Il ne faut pas prescrire de repos
au lit, il faut conseiller aux patients de rester actifs et
de poursuivre leurs activités quotidiennes normalement,
ainsi que leurs activités professionnelles, dans la mesure
du possible. La kinésithérapie et les exercices physiques
spécifiques ne sont pas recommandés à ce stade.
• En phase subaiguë, l’information délivrée est équivalente
en privilégiant une prise en charge autonome pour les
patients. Un programme d’exercices structurés pouvant
comporter une activité aérobie, des mouvements spécifiques, du renforcement musculaire, du contrôle postural
et des étirements doit être associé. Ce programme doit
être adapté au patient en privilégiant les programmes
collectifs encadrés.
• En phase chronique, en cas d’atteinte légère et de faible
incapacité fonctionnelle, un traitement simple associant exercices contrôlés, de l’information/éducation
et des médicaments antalgiques peut être suffisant. En
cas d’incapacité fonctionnelle plus importante et/ou de
retentissement professionnel, une prise en charge pluridisciplinaire de type Restauration Fonctionnelle du Rachis
doit être associée. Elle doit comporter un programme
d’exercices intensifs, de l’éducation intégrant une
approche cognitivo-comportementale, et une démarche de
réinsertion socio-professionnelle, si nécessaire.
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11. CHIRURGIE
ET LOMBALGIE :
DE NOUVEAUX PARAMÈTRES
À ÉTUDIER, DES INDICATIONS
SÉLECTIVES, UNE PRISE EN CHARGE
PLURIDISCIPLINAIRE
C HIRURGIE
Les indications chirurgicales dans la lombalgie chronique restent mal
codifiées malgré le nombre important d’arthrodèses pratiquées chez
les lombalgiques chroniques. Le démembrement de cette pathologie
permet d’apporter des réponses ciblées et devrait limiter le recours aux
arthrodèses ou autres chirurgies invasives sans preuve d’efficacité.
La lombalgie chronique, et plus particulièrement la place de la
chirurgie, constitue un problème important pour plusieurs raisons :
• Il s’agit d’un problème de santé publique d’un coût considérable,
les explorations complémentaires et les traitements pas toujours
adéquats intervenant pour une large part.
• La physiopathologie de la lombalgie est encore mal démembrée et
il peut paraître surprenant de traiter chirurgicalement une pathologie
dont on identifie mal la cause.
• Les résultats des arthrodèses sont difficiles à évaluer car la méthodologie des essais est souvent pauvre et il n’y a peu d’étude contrôlée
comparant la chirurgie avec l’histoire naturelle ou le traitement
médical. Le traitement médical est loin d’être la panacée car son
échec conduit inéluctablement à la chirurgie comme dernier recours
alors qu’un traitement précoce et adapté, chirurgical ou médical,
pourrait parfois résoudre un problème segmentaire isolé. On ne peut
exclure la chirurgie de l’arsenal thérapeutique comme le préconisent
certains sans apporter la preuve des méthodes non invasives dont le
coût est considérable par le biais des antalgiques et autres thérapeutiques « manuelles » à l’efficacité parfois douteuse qui n’ont jamais
démontré leur efficacité dans une étude randomisée de niveau 1.
ET LOMBALGIE
Jean-Charles Le Huec, Antonio Faundez, Stéphane Aunoble
247
Nous nous intéresserons plus particulièrement aux indications chirurgicales chez les lombalgiques chroniques avec discopathie avec ou
sans atteinte radiculaire. C’est un problème fréquent.
C HIRURGIE
ET LOMBALGIE
L’ORIGINE NON MÉCANIQUE DE LA DOULEUR
AU COURS DE LA LOMBALGIE
248
C’est effectivement la première question à se poser. Il paraît en effet
logique d’opérer une fracture, une tumeur ou de mettre en place une
prothèse de hanche pour une coxarthrose évoluée car on sait ce que
l’on traite et parce que le traitement est codifié, validé et les résultats
favorables en sont connus. Cependant, aucune étude prospective
randomisée n’a été effectuée sur la pose des prothèses de hanche
depuis les premières implantations dans les années 1950. C’est sans
doute le premier obstacle à franchir pour imposer des études prospectives randomisées pour les lombalgiques.
En matière de lombalgies, pratiquer une arthrodèse repose sur la
même théorie qui était appliquée à la hanche et au genou avant
le début des prothèses articulaires. L’arthrodèse, en supprimant le
mouvement, stabilise le segment et supprime la douleur liée à des
mouvements anormaux sur un disque dégénéré. L’instabilité, qui
serait l’argument pour une arthrodèse rachidienne, est un terme totalement galvaudé par des opposants à la chirurgie qui n’ont aucune
notion de biomécanique et utilise un langage totalement inapproprié.
Une fracture de la colonne vertébrale donne une instabilité, mais
un segment lombaire avec un disque dégénéré n’est pas instable : il
passe d’une stabilité idéale à l’état jeune à un autre état de stabilité
lorsque le disque dégénère, ce qui a pour conséquences de réduire
les foramens et d’engendrer une biomécanique inadaptée des facettes
articulaires avec un jeu musculo-ligamentaire qui est perturbé.
Malgré la grande fréquence des lombalgies, nous savons peu de
choses sur leur physiopathologie et il nous est parfois difficile d’expliquer à nos patients l’origine de leurs douleurs car les causes sont
multiples et intriquées. En conséquence, il n’existe pas toujours de
traitement codifié et réellement validé.
Les patients lombalgiques ont souvent une multiplication d’examens complémentaires et subissent des thérapeutiques très diverses
relevant plus volontiers des habitudes ou des croyances du thérapeute
que d’un consensus établi par la communauté scientifique.
Z Les anomalies vasculaires
Elles jouent un rôle fondamental dans la physiopathologie de la pathologie rachidienne dégénérative (24).
ET LOMBALGIE
C HIRURGIE
De nombreuses structures anatomiques sont candidates pour expliquer
ces douleurs : disques, ligaments, muscles, nerfs, articulations interapophysaires postérieures, os… De même, l’intervention de processus
« biochimiques », faisant notamment appel à des enzymes protéolytiques et à des cytokines, est maintenant reconnue.
Les lombalgies sont d’origine multifactorielle : le vieillissement et les
facteurs microtraumatiques sont largement incriminés. Le processus
anatomique responsable de cet état pathologique est mal connu mais
les travaux récents de M-C. Battié sur les cohortes de jumeaux vrais
permettent de clairement identifier une origine génétique à la dégénérescence discale. Elle est estimée à 70 % dans de nombreux articles.
Les techniques d’imagerie ont été, jusqu’à maintenant, peu satisfaisantes car il n’existe pas de parallélisme entre les données radiographiques (scanner et IRM) et les symptômes. Il est bien connu que
des populations de lombalgiques et de non lombalgiques peuvent
avoir des anomalies d’imagerie similaires. Les données épidémiologiques (incidence, âge de survenue, localisation…) connues
concernant cette pathologie proviennent essentiellement de populations sélectionnées (patients symptomatiques, souvent hospitalisés), d’explorations morphologiques, d’études radiologiques ou
chirurgicales.
Les études cadavériques permettent l’analyse de la prévalence, de la
distribution et des caractéristiques des lésions discales dans une population non sélectionnée et elles autorisent une analyse comparative
des lésions discales chez des lombalgiques et des non lombalgiques.
Des travaux analysant sur le plan histologique les anomalies observées
sur des cadavres de lombalgiques et de non lombalgiques ont montré
qu’aucune lésion anatomique spécifique ne permettait d’expliquer
la survenue de lombalgies, les lésions observées étant similaires
dans les deux populations. Cependant, plus les anomalies morphologiques étaient sévères et étendues, plus les lombalgies étaient
fréquentes (14,15).
Plusieurs processus complexes interviennent, notamment la vascularisation et l’innervation du disque, ainsi que la dégradation de la matrice
discale par des enzymes protéolytiques.
249
• Dégénérescence discale et athérome de l’aorte abdominale et de ses
branches : la colonne lombaire reçoit son apport sanguin des artères
lombaires et de l’artère sacrée moyenne, issues de l’aorte abdominale (22) et il semble plausible que celles-ci soient atteintes très tôt au
cours de la vie (dès l’âge de 20 ans) par des lésions athéromateuses.
Ce phénomène peut entraîner des conséquences néfastes pour les
disques intervertébraux. Des études cadavériques ont montré qu’une
réduction du flux sanguin (athérome de l’aorte abdominale ou hypoplasie artérielle congénitale) était liée à la présence de lombalgies et
que la dégénérescence discale lombaire était corrélée avec l’existence
de lésions athéromateuses de l’aorte abdominale et, plus particulièrement, une sténose des ostiums des artères segmentaires au-dessus et
en dessous du disque intervertébral correspondant (26,27). Ces données
permettent peut-être d’expliquer les liens suggérés entre consommation tabagique et lombalgies (4,33).
• Obstruction et dilatation veineuses : il a été montré qu’une dégénérescence et une protrusion discales pouvaient conduire à une
compression du plexus veineux épidural associée à une dilatation
veineuse aboutissant à un œdème de la racine nerveuse, à des
processus d’ischémie, puis au développement d’une fibrose péri- et
intraradiculaire (17,22).
• Néo-vascularisation du disque dégénéré : une néo-vascularisation du
disque intervertébral dégénéré, démontrée par de nombreux travaux (25,29)
et favorisée par certains facteurs d’angiogénèse, pouvant activer des
procollagénases présentes à un état latent au sein du disque intervertébral,
entretient le processus de dégénérescence discale.
C HIRURGIE
ET LOMBALGIE
Z L’innervation
250
Le disque intervertébral a été impliqué dans la genèse de la lombalgie,
mais il est délicat d’expliquer comment une structure non innervée
peut être responsable de douleurs. Les techniques d’immunohistochimie ont permis de montrer que les fibres nerveuses détectées
dans les structures péridiscales (ligament longitudinal postérieur,
capsule des articulations interapophysaires postérieures, partie
externe de l’AF) contenaient des neurotransmetteurs nociceptifs
(substance P (SP), du calcitonin-generelated peptide (CGRP),
vasoactive intestinal peptide (VIP)) (1,2). Une étude immunohistochimique a démontré la présence d’une néo-innervation expri-
mant la substance P dans les zones profondes du disque dégénéré
(partie interne de l’annulus fibrosus et nucleus pulposus),
et le lien étroit entre cette néo-innervation et la survenue de
lombalgies (12). Le rôle de cette néo-innervation reste à préciser ;
s’agit-il d’une tentative de réparation qui serait insuffisante et
inadaptée, ou bien d’un véritable processus pathologique intervenant dans la physiopathologie de la lombalgie ?
C HIRURGIE
La dégénérescence discale est sous l’influence d’enzymes protéolytiques stimulées par diverses substances comme les cytokines
(dont l’interleukine-1) ou inhibées par des inhibiteurs spécifiques
(Tissue Inhibitors of Metalloproteinases ou TIMPs) (18). Parmi
ces enzymes, les metalloprotéinases ont été les plus étudiées et
certaines (MMP-1 ou collagénase et MMP-3 ou stromélysine) ont été
détectées sous forme activée au sein du disque intervertébral. Il est
donc probable qu’un stimulus mécanique entraîne, sur un terrain
génétique prédisposant, un déséquilibre de ce système enzymatique
(MMPs/TIMPs) déclenchant ainsi une cascade de phénomènes
aboutissant à la dégénérescence de la matrice cartilagineuse. On
voit bien que la physiopathologie de la lombalgie fait intervenir des
phénomènes complexes et encore mal compris et qu’elle est loin de
se résumer à un problème biomécanique que l’on pourrait résoudre
par une vision purement mécanique. L’analyse d’un grand nombre
de jumeaux homozygotes par M-C. Battié a permis de confirmer
le rôle prédominant du facteur génétique dans la dégénérescence
discale. L’apoptose cellulaire de la cellule discale qui vit dans un
environnement fragile, mal pourvu en nutriments est probablement
l’élément principal de la dégradation de la matrice discale. Les
facteurs mécaniques viennent aggraver une situation déjà précaire.
Les changements biomécaniques induits par la perte des propriétés
visco-élastiques du disque ont des conséquences très importantes
sur les structures environnantes : arthrose facettaire, distension
ligamentaire et capsulaire, compression du nerf sinu-vertébral
et altération des muscles stabilisateurs de l’unité fonctionnelle de
base de Junghans.
ET LOMBALGIE
Z La dégradation de la matrice discale : un phénomène
génétique à 70 % aux conséquences biomécaniques
251
C HIRURGIE
ET LOMBALGIE
ANALYSE BIOMÉCANIQUE GLOBALE
DES LOMBALGIES
252
La nouvelle approche des lombalgiques est maintenant intégrée
dans une analyse clinique et paraclinique globale du patient et de sa
posture globale. L’IRM (en position couchée) n’est plus l’examen de
référence, même s’il reste indispensable pour l’analyse du disque, des
muscles, des facettes articulaires. L’apparition du système basse radiation EOS, installé pour la première fois au monde à Bordeaux en 2007
a transformé le démembrement des lombalgiques.
Le système EOS, issu des travaux du prix Nobel de G. Charpak en
1991, est un système d’imagerie basse dose qui permet d’obtenir deux
images simultanées strictement perpendiculaires de l’ensemble de
l’individu en position debout. Cette station érigée est très importante
car elle permet de démasquer des mouvements anormaux entre les
vertèbres et, surtout, de pouvoir réaliser une analyse très fine du plan
frontal et du plan sagittal. Les images sont obtenues sans distorsion
car le rayon est perpendiculaire en permanence à tous les segments
analysés. Le logiciel associé Stéréos permet une reconstruction 3D
très utile pour supprimer les artefacts de mesure des images qui sont
prises dans un plan qui n’est pas optimal.
L’analyse de l’équilibre frontal et surtout sagittal a été nettement
améliorée par ces clichés sur grande cassette ou par le système EOS.
Les paramètres de l’équilibre sagittal sont essentiels à analyser dans
la compréhension des lombalgies. Le pelvis qui supporte la colonne
vertébrale doit être analysé comme une vertèbre pelvienne servant
de fondation pour le rachis situé au dessus. Il faut donc le caractériser par une mesure car tous les individus n’ont pas le même pelvis.
L’angle d’incidence (figure 1) est la carte d’identité de cette vertèbre
pelvienne. Les travaux de Roussouly(32) ont permis de démembrer les
différents types de colonnes vertébrales en 4 groupes. En pratique,
trois groupes sont bien identifiables (figure 2).
• patients à petite incidence (< 45°), qui ont un dos peu lordosé et
très plat ;
• patients à incidence moyenne (53°) qui ont un dos harmonieux avec
une lordose lombaire de l’ordre de 60° et une cyphose thoracique
moyenne de 45° ;
• patients à forte incidence (> 65°) qui ont un rachis lombaire très
lordosé compensé par une cyphose thoracique proportionnelle.
Figure 1 : Angle d’incidence
Repères anatomiques : centre des têtes fémorales et milieu du plateau sacré
Perpendiculaire au plateau sacré
Verticale passant par le centre des têtes fémorales
Horizontale passant par le bord antérieur du plateau sacré
Angle d’incidence : PI / Version pelvienne : PT / Pense sacrée : SS
45 à 60°
> 60°
Ainsi, la forme du dos chez les sujets sains est directement liée à la
forme du bassin et est donc déterminée par l’angle d’incidence. Lors
du processus de vieillissement, la dégénérescence discale entraîne
une perte de la lordose lombaire dont nous avons vu l’origine géné-
C HIRURGIE
< 45°
ET LOMBALGIE
Figure 2 : Trois groupes dans la population en fonction
de la valeur de l’incidence
253
tique qui peut être aggravée par les facteurs mécaniques, microtraumatiques, le tabagisme, etc. La cyphose lombaire progressive
s’accompagne d’un mouvement de rétroversion du bassin pour maintenir la position d’équilibre global. Ce phénomène de compensation
s’accompagne d’un travail musculaire des psoas et des muscles postérieurs et, par conséquent, d’une dépense d’énergie supplémentaire.
La contraction musculaire postérieure sur des facettes arthrosiques
s’accompagne d’une augmentation des douleurs à ce niveau. De
façon concomitante, l’affaissement discal entraîne un rétrécissement
des foramens avec apparition de symptomatologie de canal lombaire
étroit central et latéral responsable de douleurs radiculaires. La
contracture musculaire postérieure épuise les muscles postérieurs et
est à l’origine de douleurs musculaires. À un stade plus avancé, lorsque
la limite de rétroversion du bassin est atteinte, le patient va fléchir les
genoux pour maintenir son équilibre ou se déplacer avec une canne
(figure 3). La flexion permanente des genoux pour maintenir l’équilibre engendre une fatigue musculaire des quadriceps qui deviennent
douloureux. Cette douleur est souvent confondue avec une souf-
C HIRURGIE
ET LOMBALGIE
Figure 3 : Changement progressif de la version pelvienne
au cours du processus dégénératif
254
france du nerf crural alors que celui-ci est rarement incriminé par la
compression. Une chirurgie lombaire de décompression avec ou sans
arthrodèse serait totalement inadaptée et serait à l’origine de mauvais
résultats fonctionnels. Ceci est lié à une mauvaise interprétation de
la clinique et, dans une grande majorité des cas, à une incompréhension de la biomécanique rachidienne conduisant à des chirurgies mal
réalisées alors que le rétablissement de la lordose lombaire appropriée, associée aux décompressions nerveuses justifiées, permettrait
d’obtenir d’excellents résultats dans le traitement des lombalgies (6).
Cette notion récente est apparue depuis la fin des années 2010. Les
études prospectives actuelles permettent de la confirmer. Des études
comparatives par rapport à des cohortes anciennes bien documentées
permettent de le démontrer.
L’analyse de la qualité des muscles à l’IRM et la corrélation avec la
fonction et la posture rachidienne sont encore en cours d’évaluation mais devraient conduire à une meilleure compréhension des
douleurs dynamiques et posturales. Les conséquences sur l’intérêt
de la rééducation en seront largement impactées. Il sera inutile de
vouloir traiter par rééducation un patient dont le capital musculaire
spinal est réduit à néant par la dégénérescence graisseuse primitive ou
secondaire. De très coûteuses séances de rééducation au long cours
seront ainsi évitées.
RÔLE POTENTIEL DE LA CHIRURGIE ET
DES ARTHRODÈSES DANS LES LOMBALGIES
C HIRURGIE
En 1911, Albee proposa l’arthrodèse postérieure dans le traitement
du mal de Pott et Hibbs la recommanda dans le traitement de la
scoliose (21). Puis, les indications furent progressivement étendues aux
autres infections et fractures instables. Depuis vingt ans, les arthrodèses ont été proposées dans le traitement des tumeurs lytiques, du
spondylolisthésis par lyse isthmique (SPL), pour les sponylolisthésis
dégénératifs et, enfin, pour des lombalgies arthrosiques, avec une
différence notable en fonction de l’existence ou non d’une sténose
canalaire ou foraminale symptomatique.
ET LOMBALGIE
Z Historique
255
C HIRURGIE
ET LOMBALGIE
Z Épidémiologie des arthrodèses
256
On assiste, depuis quelques années, à une augmentation considérable
du nombre d’interventions chirurgicales pour « instabilité segmentaire lombaire » (28). Aux USA, entre 1979 et 1987, le nombre d’arthrodèses lombaires a augmenté de 200 % (le nombre de laminectomies
et de discectomies augmentant respectivement de 23 et 75 %). Le
nombre d’interventions sur le rachis lombaire a encore augmenté de
100 % entre 1987 et 1990. En 1990, le nombre d’interventions sur
le rachis lombaire de l’adulte aux USA était estimé à 279 000, dont
46 500 (17 %) arthrodèses et ce chiffre n’a cessé d augmenter au
cours des années 2000 à 2010 pour atteindre un chiffre proche des
500 000 arthrodèses lombaires en 2011 aux USA. Les indications de ces
arthrodèses étaient (21) des discopathies dégénératives (51 %), des spondylolisthésis (24 %), des sténoses lombaires (10 %), des fractures instables
(7,5 %) ; 50 % des arthrodèses étaient associées à une ostéosynthèse en
1999. Le nombre d’ostéosynthèses a également augmenté de façon exponentielle au cours des années 2000-2010 et atteindre 70 % des arthrodèses. Plusieurs facteurs ont pu contribuer à cette forte augmentation :
l’élargissement des indications (arthrose, discopathies, hernie discale),
l’amélioration des techniques d’imagerie, l’amélioration des techniques
et des matériels de fixation, celle également de la sécurité opératoire
et de la couverture sociale. En France, comme dans beaucoup de pays,
l’augmentation du nombre de chirurgiens spécialisés dans le rachis dans
une région aboutit à un ratio plus important d’arthrodèses sans que l’on
retrouve une autre cause. Ce dernier point explique, en large partie, les
variations entre pays (rapport de 1/10 entre l’Écosse et les USA) et régionales observées aux USA (35/100 000 à l’Ouest et 4/100 000 à l’Est) : la
corrélation est presque parfaite (r = 0,95) entre le nombre de chirurgiens
et le nombre d’interventions sur le rachis lombaire (5). Pour des raisons
d’assurance, les chirurgiens pratiquent la chirurgie de la colonne vertébrale de façon de plus en plus exclusive. La Société française de chirurgie
du rachis (SFCR) regroupe la très grande majorité d’entre eux.
Z Indications des arthrodèses dans le traitement
des lombalgiques
L’arthrodèse se propose de corriger la déformation si elle existe, de
soulager les douleurs et d’améliorer la fonction. L’instabilité segmen-
taire était le rationnel justifiant habituellement l’arthrodèse lombaire.
A. Deburge, faisant le point en 1999 sur les indications d’arthrodèses,
écrivait : « C’est donc sur la base de notre expérience personnelle,
plus que sur des preuves scientifiques inexistantes, que nous envisagerons les indications de l’arthrodèse dans le rachis lombaire
dégénératif » (10) ; depuis, les choses ont beaucoup évolué.
C HIRURGIE
• Hernie discale : l’indication d’arthrodèse est exceptionnelle mais
peut se discuter en cas de récidive si une arthrectomie un peu trop
étendue a été nécessaire pour libérer la racine (10) ; elle semble logique
en cas de résection articulaire postérieure de plus de 50 %.
• SPL (Spondylolisthésis) avec lyse isthmique : c’est une anomalie de
la croissance vertébrale qui aboutit à une non-fusion de l’arc postérieur au niveau des isthmes. Les étiologies sont variées. Le diagnostic
est le plus souvent fortuit ou découvert à la faveur de lombalgies ou
de radiculalgies majoritairement de type L5 car la localisation la plus
fréquente est l’isthme de L5. La forme du plateau de S1 est l’élément
clé dans la prise en charge des SPL par lyse isthmique.
- Si le plateau de S1 est en dôme, il s’agit d’une dysplasie et les
lombalgies sont très précoces avant l’âge de 20 ans. Le glissement
peut être très important et, parfois, on est en présence d’une ptose
de la vertèbre L5. L’évolution est toujours défavorable et il faut donc
discuter d’emblée un geste chirurgical dont le type dépendra de
l’analyse de l‘équilibre sagittal (30). Chez le sujet très jeune avec des
lombalgies rebelles, on peut discuter d'une reconstruction isthmique
à condition que le disque soit totalement intact et le glissement nul.
- Si le plateau de S1 est plat, les lombalgies plus ou moins accompagnées de radiculalgies apparaissent beaucoup plus tard à la faveur de
la dégénérescence discale. La valeur de l’angle d’incidence est l’élément déterminant. Plus l’angle d’incidence est élevé plus les lombalgies sont précoces. Le glissement est également proportionnel à
l’angle d’incidence. Le traitement chirurgical est guidé par la présence
de radiculalgie et d’un défaut d’équilibre sagittal. En présence de deux
l’indication chirurgicale est formelle et la chirurgie doit tenir compte
du rétablissement des paramètres d’équilibre sagittal. De nombreuses
chirurgies justifiées sont mal réalisées et conduisent à des échecs.
ET LOMBALGIE
Z Les indications peuvent se discuter schématiquement
pour cinq grands groupes de pathologies
257
ET LOMBALGIE
C HIRURGIE
258
Cette notion récente est essentielle et les séries qui ont tenu compte
de ces paramètres montrent une très forte corrélation entre rétablissement des paramètres sagittaux et bons résultats cliniques (Bourghli).
• Sténose lombaire et spondylolisthésis dégénératif : Autant les indications paraissent justifiées en cas de souffrance radiculaire rebelle
au traitement médical, autant les indications dans la lombalgie sont
controversées. Les essais publiés ne permettent pas de répondre
quant à l’efficacité des diverses techniques chirurgicales, en raison
des nombreuses insuffisances méthodologiques dans les articles avant
2000 et même dans les dix dernières années (13).
Pour les lombalgies classiques, dites essentielles, avec discopathie,
il est essentiel d’intégrer les paramètres de postures dans la compréhension des lombalgies. Il est devenu systématique de voir un patient
muni d’une IRM avec un commentaire radiologique d’images totalement coupées de la réalité clinique. Le patient veut que l’on traite
l’image, le généraliste ne comprend pas pourquoi le rhumatologue,
qui base son examen sur la clinique, ne souhaite pas de chirurgie
compte tenu de l’absence de corrélation anatomo-clinique. En
l’absence de consensus, le patient finit chez le chirurgien en dernier
recours.
La question essentielle, qui n’est pas totalement résolue, est de savoir
si nous disposons de critères fiables permettant d’incriminer une
discopathie, objectivée sur les diverses techniques d’imagerie, dans la
genèse de la lombalgie.
Contrairement à une idée trop répandue et colportée par les radiologues depuis les années 1990, les clichés radiographiques simples ont
une grande valeur sémiologique à condition de savoir les interpréter
dans le cadre des lombalgies. Ils doivent être réalisés debout de face et
de profil, et au minimum inclure le segment D12 aux têtes fémorales.
Idéalement, tout patient lombalgique doit avoir un cliché debout sur
grande cassette de C2 aux têtes fémorales de face et de profil. Un
examen avec le système EOS à basse radiation est, bien sûr, la solution
idéale car on obtient un full body pour une dose de radiation inférieure à une radio pulmonaire. Quinze centres sont équipés en France
mais il en faudrait une centaine tant la demande est grande et les
informations utiles non seulement pour les pathologies rachidiennes
mais aussi celles des membres inférieurs. Le plus dur est souvent de
convaincre les radiologues de l’achat de ce type de machine qui coûte
pourtant seulement le prix d’un demi-scanner. Ces clichés debout
ET LOMBALGIE
C HIRURGIE
permettent de démasquer les antélisthésis et rétrolisthésis, l’ouverture antérieure anormale des disques et, surtout, de mesurer les
paramètres pelviens (incidence et version pelviennes) et rachidiens
de l’équilibre sagittal pour démasquer les attitudes compensées et
décompensées économiquement sur le plan musculaire. Cette notion
essentielle (3,7), apparue au cours des dix dernières années et quasi
inconnue des rhumatologues, est mieux appréhendée par les rééducateurs, mais malheureusement très peu connue des neurochirurgiens.
Chez le lombalgique, les clichés dynamiques montrent plus souvent
une hypomobilité qu’une instabilité mais peuvent démasquer des
mouvements anormaux excessifs.
• L’IRM ne reflète que la déshydratation du disque et les modifications
décrites par Modic n’ont jamais été fortement corrélées avec l’existence de lombalgies mais plutôt l’existence de phénomènes discaux
inflammatoires.
La prise en compte des paramètres d’équilibres sagittaux et des
éléments anatomiques apportés par l’IRM et corrélés à la clinique
permettent de proposer des solutions chirurgicales beaucoup mieux
adaptées que dans le passé. Un canal lombaire étroit par sténose
foraminale sur un ou deux étages bénéficiera d’une décompression
économique isolée sans ostéosynthèse. C’est dans cette indication
que les techniques dites mini-invasives ont une place de choix pour
une récupération rapide.
Par contre, un canal lombaire étroit avec déséquilibre sagittal (plus
ou moins frontal) devra bénéficier d’une prise en charge globale
des deux problèmes : décompression nerveuse et rétablissement de
l’équilibre, pour éviter les syndromes jonctionnels et rétablir une
biomécanique musculaire économique sur un rachis aux courbures
restaurées. La chirurgie d’arthrodèse lombaire sera en général la plus
adaptée mais dans une équipe adaptée prenant en charge l’ensemble
de ces paramètres (6).
• Discopathie lombaire isolée : La lombalgie sans trouble radiculaire
vrai ou simplement accompagnée de douleurs référées des membres
inférieurs est certainement le problème le plus complexe à prendre
en charge.
• L’IRM ne reflète que la déshydratation du disque et les modifications décrites par Modic n’ont jamais été fortement corrélées avec
l’existence de lombalgies mais plutôt l’existence de phénomènes
259
ET LOMBALGIE
C HIRURGIE
260
discaux inflammatoires. Le Modic 1 serait le stade douloureux de la
discopathie.
• La discographie, très controversée au cours des années 2000, est
maintenant totalement abandonnée compte tenu d’une mauvaise
corrélation anatomo-clinique et, surtout, parce qu’elle est très nocive
sur le disque sain servant de témoin ou elle peut engendrer une dégradation accélérée.
• Ici aussi, l’analyse des paramètres d’équilibre sagittal est importante
car certaines formes de dos seront plus que d’autres favorables à un
traitement chirurgical (30).
• L’immobilisation par corset plâtré ne simule qu’imparfaitement les
effets d’une arthrodèse sur le disque L5S1 où le bermuda est plus
efficace mais très inconfortable.
Il est donc impératif, avant de réaliser une chirurgie chez le lombalgique de disposer de tests diagnostiques fiables et d’études contrôlées randomisées, comparant chirurgie et traitement conservateur.
Ces études contrôlées ont été réalisées pour les discopathies isolées
entre traitement conservateur et pose de prothèse discale. Le résultat
était en faveur de la chirurgie dans ce cas précis mais la puissance de
l’étude était faible du fait d’un petit nombre de patients inclus. Trois
grosses études américaines prospectives et randomisées demandées
par la FDA ont comparé arthrodèses lombaires et prothèses discales.
L’étude la mieux réalisée et avec la plus forte puissance statistique
a comparé la prothèse Maverick avec une arthrodèse antérieure
isolée pour le niveau L5S1 ou L4L5. La comparaison est parfaite car
la voie d’abord est la même, seul l’implant diffère contrairement aux
deux autres études. Le résultat établit clairement une supériorité de
la prothèse à deux ans de recul. La différence est significative mais
faible. Cependant, ce résultat a permis d’obtenir le remboursement
de la prothèse en France avec un service rendu supérieur à l’arthrodèse, contrairement aux deux autres prothèses acceptées également
en France. Les conditions de pose et les indications ont été volontairement restrictives par la HAS, mais cette attitude est justifiée. Les
indications idéales sont rares. Il doit s’agir d’un sujet jeune, de moins
de 45 ans, avec une discopathie isolée, de bons muscles, sans arthrose
facettaire, et avec un angle d’incidence inférieur à 60° (pour éviter les
patients très hyperlordotiques). Avec ces restrictions, les résultats à
moyen et long termes sont bons comme le confirme les résultats à dix
ans de la Maverick (SRS Tel Aviv, 2013).
C HIRURGIE
Le problème de la technique chirurgicale employée est essentiel.
Plusieurs techniques existent entre les voies d’abord antérieures
non délabrantes pour le capital musculaire mais indiquées pour
des gestes sur un ou deux niveaux (arthrodèses ALIF et prothèses
discales) et les voies d’abord postérieures plus délabrantes pour
les muscules mais permettant de traiter tous les niveaux avec décompression directe des nerfs et rétablissement de la hauteur discale
par les cages et surtout rétablissement de la lordose adaptée aux
paramètres pelviens.
Il serait trop long de reprendre l’ensemble de ces techniques. Ce qui
est important à prendre en compte c’est l’objectif recherché par le
geste chirurgical. L’absence de ce critère essentiel a été à l’origine
de l’échec de nombreuses chirurgies bien réalisées techniquement
mais dont l’objectif, en particulier biomécanique, n’était pas atteint
car totalement ignoré par l’opérateur lui-même. La chirurgie du
rachis lombaire doit systématiquement intégrer l’analyse de l’équilibre sagittal : qu’il s’agisse d’une simple décompression ou d’une
arthrodèse sur un niveau ou d’une chirurgie plus extensive dans le
cadre d’une scoliose dégénérative.
Les deux cas cliniques cités ci-après en exemple permettent de
comprendre l’importance de ces paramètres sagittaux dans l’analyse
des résultats lorsque tous les autres critères - fusion, décompression ont été réalisés correctement.
- Exemple 1 (figure 4) : spondylolisthésis dégénératif avec lombalgies invalidantes avec canal lombaire étroit traité par décompression
et arthrodèse. Le résultat est excellent sur la radiculalgie mais très
mauvais sur la lombalgie. L’analyse de l’équilibre sagittal permet
de comprendre une position non économique avec compensation
permanente par utilisation de la musculature postérieure source
d’épuisement et de douleurs musculaires et facettaires postérieures.
Le résultat fonctionnel est mauvais, le patient ne reprend pas le
travail et au-delà de 6 mois, sombre dans la dépression et passe en
invalidité.
- Exemple 2 (figure 5) : tableau clinique initial identique.
Excellent résultat, aucune radiculalgie ni lombalgie, reprise de
l’activité professionnelle à 3 mois. L’équilibre sagittal est parfait,
la staitique est économique, la reprise du sport possible.
ET LOMBALGIE
Z Techniques chirurgicales
261
Figure 4 : Spondylolisthésis dégénératif avec lombalgies
invalidantes avec canal lombaire étroit traité par décompression
et arthrodèse.
C HIRURGIE
ET LOMBALGIE
Le résultat est excellent sur la radiculagie mais très mauvais sur la lombalgie.
L’analyse de l’équilibre sagittal permet de comprendre une position
non économique avec compensation permanente par utilisation de la
musculature postérieure source d’épuisement et de douleurs musculaires et
facettaires postérieures. Le résultat fonctionnel est mauvais, un an de suivi.
262
Figure 5 : Spondylolisthésis par lyse isthmique avec lombalgies
invalidantes avec canal lombaire étroit traité par décompression
et arthrodèse.
La chirurgie dans le cadre des lombalgies doit s’intégrer dans un
programme de prise en charge complet. Les traitements non chirurgicaux, en particulier en phase initiale, sont absolument indispensables
et doivent être réalisés correctement. Il doit s’agir d’une quasi prévention du potentiel évolutif grâce à un programme prenant en compte :
le poids (surpoids), la qualité musculaire, les mauvaises postures,
le tabagisme et le poste de travail.
C HIRURGIE
QUELLES AUTRES POSSIBILITÉS
DE PRISE EN CHARGE ?
ET LOMBALGIE
Le résultat est excellent sur la radiculagie et la lombalgie. L‘analyse
de l‘équilibre sagittal permet de comprendre une position économique
sans compensation muculaire. Aucune douleur, 8 ans de suivi.
263
Il faut changer le cercle infernal de la prise en charge sectorielle et
inadaptée et envisager une prise en charge pluridisciplinaire globale,
qu’elle ait lieu à l’hôpital ou en ville.
Après un bilan clinique précis au cours d’une consultation pluridisciplinaire avec rhumatologue, rééducateur, chirurgien orthopédiste,
diététicienne et psychologue. Une évaluation socioprofessionnelle
avec la participation d’une assistante sociale est réalisée afin de juger
de la nécessité d’un programme de reconditionnement à l’effort. La
situation de chaque patient est examinée au cas par cas, l’objectif
étant de prendre une décision sous des formes diverses : réinsertion
professionnelle dans l’activité antérieure, reprise de l’activité professionnelle sur un poste adapté (le médecin du travail connaissant
les caractéristiques de l’activité professionnelle et les capacités de
l’entreprise). L’aide du psychologue et de la diététicienne est souvent
importante chez un patient obèse, dépressif qui a une image dégradée
de lui-même dont il ne sortira que par une prise en charge globale au
sein d’une école du dos où l’évaluation sera globale : clinique et paraclinique. Un examen EOS à basse radiation systématique associé à une
IRM (et pas cinq !) sera suffisant pour établir un bilan précis.
Les objectifs prioritaires sont de valider les traitements médicaux
existants, de développer les prises en charge multidisciplinaires et
d’évaluer les nouveaux programmes de ré-entraînement à l’effort ;
et surtout, mais il s’agit là de l’objectif le plus délicat, d’empêcher le
passage à la chronicité.
C HIRURGIE
ET LOMBALGIE
CONCLUSION
264
Le nombre d’arthrodèses pour lombalgies chroniques a augmenté
de façon exponentielle ces dernières années. La justification de cet
état de fait est plus conjoncturelle (nombre de chirurgiens installés,
profit, inefficacité des traitements médicaux…) que basée sur des
preuves scientifiques. Cependant, l’arrivée de l’analyse globale du
rachis par clichés sur grande cassette ou système EOS a permis de
jeter un regard différent sur les lombalgiques et de permettre une
analyse plus globale de l’origine des douleurs souvent ignorées dans
le passé du fait d’une analyse qui s’était progressivement limitée à
un examen clinique régional et une imagerie IRM et/ou scanner en
position couchée. Cette nouvelle approche, globale et pluridiscipli-
naire, permet une meilleure prise en charge des patients et, surtout,
de réserver les arthrodèses aux patients ayant un trouble de l’équilibre
sagittal manifeste. Les prothèses discales lombaires restent des indications rares chez le sujet jeune avant 45 ans avec discopathie isolée
en L4L5 ou L5S1. Elles doivent être réservées à des centres spécialisés
maîtrisant bien la technique de pose dans les règles éditées par la HAS.
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C HIRURGIE
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267
En résumé
• La lombalgie dite commune sans compression radiculaire
associée est souvent associée à des douleurs référées témoignant
de problèmes dégénératifs des structures musculo-ligamentaires
et des facettes de l’unité fonctionnelle de Junghans.
• La dégénérescence discale est un phénomène génétique à 75 %.
• L’analyse de l’équilibre sagittal est un élément essentiel de l’examen clinique. Mais l’examen radiologique du rachis en position
debout de face et de profil est important à prescrire.
• La prescription doit préciser : rachis en entier debout sur
grande cassette de face et de profil incluant les têtes fémorales pour analyse des paramètres pelviens et rachidiens.
Le système d’imagerie basse dose EOS est un atout indéniable s’il est disponible.
• Les paramètres à mesurer : l’angle d’incidence, la version
pelvienne, la lordose L4S1 et la lordose L1S1.
• Les valeurs de référence pour un patient donné peuvent être
retrouvées sur l’application iphone : sagittalmeter.
• À un stade précoce, le traitement conservateur et la rééducation
sont essentiels et suffisent. En cas d’échec, il faut effectuer
une IRM et des clichés sur grande cassette.
C HIRURGIE
ET LOMBALGIE
• En présence de troubles manifestes de l’équilibre sagittal ou
de Modic 1 sur l’IRM, la chirurgie est à discuter.
268
• Le traitement chirurgical des SPL dégénératifs et des SPL
avec lyse isthmique vise à décomprimer les racines et à restabiliser le rachis en restaurant l’équilibre sagittal.
• L’arthrodèse reste l’intervention de référence ; sur des sujets
jeunes avec Modic 1 sur un seul étage avec de bons muscles et
des facettes intactes, on peut discuter la pose d'une prothèse
discale.
Conclusion
François Rannou
Un certain nombre de messages de cet ouvrage sont essentiels dans le
domaine de la lombalgie. Quels sont-ils ?
• Tout d’abord, la lombalgie est une maladie aux multiples visages
nécessitant donc un interrogatoire, un examen clinique et des
CONCLUSION
La lombalgie est aujourd’hui la première cause d’incapacité fonctionnelle dans le monde devant les maladies cardio-vasculaires et métaboliques. Cet ouvrage très complet va permettre à nos collègues de
pouvoir recevoir des informations très exhaustives sur le sujet. Nous
espérons également qu’il permettra de faciliter la prise en charge de
ces patients dans l’activité quotidienne des médecins, qu’ils soient
généralistes ou spécialistes. Enfin, cet ouvrage pourrait également
permettre à nos autorités nationales de santé de sonder l’importance
du problème des lombalgies dans la population générale. En effet,
même si la lombalgie est la première cause d’incapacité fonctionnelle
dans la population, il est clair qu’aujourd’hui il n’existe pas assez de
soutien institutionnel à la fois en recherche clinique et fondamentale
dans le domaine. Ceci est probablement dû au fait que la lombalgie
est une maladie complexe qui ne grève pas le pronostic vital. C’est,
pour le XXIe siècle, un changement de paradigme dans la santé. En
effet, jusqu’à aujourd’hui les autorités de santé s’attachaient surtout à
la prise en charge des maladies potentiellement mortelles permettant
en fait d’augmenter l’espérance de vie. Aujourd’hui, il est clair que,
notamment dans les pays occidentaux, on s’intéresse de plus en plus
non pas à l’espérance de vie qui est en plateau, mais à l’espérance de
vie sans incapacité fonctionnelle. La lombalgie est la maladie phare et
emblématique de ce changement de paradigme. À nous maintenant
d’expliquer ce changement.
269
CONCLUSION
examens complémentaires précis pour permettre, dans un premier
temps, de porter un diagnostic et donc d’informer le patient. Ceci
permettra probablement de diminuer l’incompréhension des patients
et donc d’améliorer leur prise en charge.
• On commence à être capable de dénombrer dans les lombalgies chroniques non spécifiques un certain nombre de tableaux pour lesquels
un traitement médical ou chirurgical spécifique peut être envisagé. Le
discours classique délivré au patient, sur le thème votre dos n’est pas
plus abîmé que celui d’un patient asymptomatique, doit progressivement disparaître au profit d’explications cohérente et précise.
• Les lombalgies inflammatoires représentent une part non négligeable
des différents tableaux cliniques. Néanmoins, seul un pourcentage
faible est en relation avec une maladie inflammatoire de type spondylarthropathie.
• La lombalgie de l’enfant et de l’adolescent est une pathologie
fréquente qui nécessite un examen clinique très précis et qui ne doit
pas être négligée.
• Les traitements non pharmacologiques sont les plus couramment
utilisés actuellement, et ont montré un intérêt clinique tout à fait
évident. Ce sont des traitements qui associent plusieurs corps de
métiers médicaux et paramédicaux, avec comme objectif une réinsertion professionnelle et sociale. Les traitements pharmacologiques et les
infiltrations sont beaucoup moins utilisés.
• La chirurgie qui, ces vingt dernières années avait plutôt mauvaise
presse dans la lombalgie chronique, doit faire partie de l’arsenal thérapeutique car aujourd’hui nous sommes capables, notamment grâce à
des travaux français, d’isoler des troubles statiques du rachis sources de
lombalgie chronique qui peuvent être améliorés par la chirurgie.
270
En conclusion, il est clair qu’aujourd’hui la lombalgie ne peut être
prise en charge par une seule spécialité ou un seul corps de métier.
Ce doit être une prise en charge pluridisciplinaire qui doit associer des
médecins généralistes, rhumatologues, rééducateurs, chirurgiens de la
colonne vertébrale, kinésithérapeutes, éducateurs en activité physique
adaptée, ergothérapeutes, psychologues et assistantes sociales.
12. ANNEXES
Annexe n°1
Questionnaire d’évaluation multidimensionnelle
de la douleur chronique de l’adulte - HAS
Annexe n°2
Échelles d’évaluation des lombalgies
Annexe n°3
Recommandations européennes pour le traitement
de la lombalgie chronique COST B13 (2004)
Annexe n°4
Extraits des recommandations du Nice concernant
l’information et les exercices pour la prise en charge
précoce des lombalgies persistantes (2009)
Annexe n°5
Surveillance médico-professionnelle du risque
lombaire pour les travailleurs exposés
à des manipulations de charges
Recommandations élaborées par la Société française
de médecine du travail (SFMT)
ANNEXES
Les recommandations de l’ANAES (février 2000) dédiées à la prise
en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d’évolution ainsi
que le texte de l’HAS (mai 2005) portant sur la prescription
de masso-kinésithérapie dans la prise en charge thérapeutique des
lombalgies sont téléchargeables sur : www.institut-upsa-douleur.org
271
ANNEXE
N°1 :
Questionnaire d’évaluation
multidimensionnelle de la
douleur chronique de l’adulte
(HAS)
Figure 1 : Questionnaire d’évaluation multidimensionnelle
de la douleur chronique de l’adulte (HAS)
DOCUMENT POUR L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR CHRONIQUE :
FEUILLET DESTINÉ AU PATIENT
Outils d’autoévaluation
de la douleur chronique chez l’adulte
Afin de préciser l’intensité de la douleur que vous ressentez
actuellement (depuis les 8 derniers jours), nous vous demandons
de répondre aux questionnaires suivants.
N’oubliez pas de répondre à toutes les questions.
Date : …/…/…
Nom : ———— Prénom : ————
1re PARTIE : Schéma des zones douloureuses
Indiquez sur le schéma
ci-contre où se trouve votre
douleur habituelle (depuis
les 8 derniers jours) en
hachurant la zone.
ANNEXES
Mettez un “S” pour une
douleur près de la surface
de votre corps ou un “P”
pour une douleur plus
profonde dans le corps.
272
Mettez un “I” à l’endroit
où vous ressentez la douleur
la plus intense.
Face
Droite
Dos
Gauche
Gauche
Droite
2e PARTIE : Mesures de l’intensité la douleur
(utiliser l’échelle 1, 2 ou 3)
Trois échelles de mesure de l’intensité de la douleur vous sont
proposées. Les réponses à une seule échelle sont suffisantes.
Essayez de remplir l’échelle 1, en cas de difficultés remplissez
l’échelle 2, ou l’échelle 3.
Échelle 1 : Échelle visuelle analogique
Nous vous proposons d’utiliser une sorte de baromètre de la
douleur qui permet de mesurer l’intensité de la douleur. L’intensité
de votre douleur peut être définie par un trait tracé sur une échelle
comme dans l’exemple ci-dessous.
pas de
douleur
douleur
maximale
imaginable
Une extrémité correspond à la douleur maximale imaginable. Plus
le trait est proche de cette extrémité, plus la douleur est importante.
Une extrémité correspond à pas de douleur. Plus le trait est proche
de cette extrémité, moins la douleur est importante.
Indiquez par une croix ou un trait sur la ligne le niveau de votre
douleur pour chacun des 3 types de douleur :
Douleur au moment présent :
pas de
douleur
douleur
maximale
imaginable
Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours :
pas de
douleur
douleur
maximale
imaginable
pas de
douleur
douleur
maximale
imaginable
ANNEXES
Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours :
273
Échelle 2 : Échelle numérique
Entourez ci-dessous la note de 0 à 10 qui décrit le mieux l’importance de votre douleur pour chacun des 3 types de douleur. La note 0
correspond à “pas de douleur”. La note 10 correspond à la douleur
maximale imaginable.
Douleur au moment présent :
pas de
douleur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
douleur
maximale
imaginable
Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours :
pas de
douleur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
douleur
maximale
imaginable
Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours
pas de
douleur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
douleur
maximale
imaginable
Échelle 3 : Échelle verbale simple
Pour préciser l’importance de votre douleur répondez en entourant
la réponse correcte pour chacun des 3 types de douleur :
Douleur au moment présent :
0
absence
1
faible
2
modérée
3
intense
4
extrêmement
intense
Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours :
0
absence
1
faible
2
modérée
3
intense
4
extrêmement
intense
ANNEXES
Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours :
274
0
absence
1
faible
2
modérée
3
intense
4
extrêmement
intense
3e PARTIE : Qualificatifs de la douleur
Vous trouverez ci-dessous une liste de mots pour décrire une douleur.
Pour préciser le type de douleur que vous ressentez habituellement
(depuis les 8 derniers jours) répondez en mettent une croix pour la
réponse correcte.
0
absent
1
faible
non
un peu
2
modérée
3
intense
4
extrêmement
fort
modérément beaucoup extrêmement
Élancements
Pénétrante
Décharges
électriques
Coup de
poignard
En étau
Tiraillement
Brûlure
Fourmillements
Lourdeur
Épuisante
Obsédante
Insuportable
Énervante
Exaspérante
ANNEXES
Déprimante
275
4e PARTIE : Échelle du retentissement émotionnel
Les médecins savent que les émotions jouent un rôle important
dans la plupart des maladies. Si votre médecin est au courant
des émotions que vous éprouvez, il pourra vous aider.
Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à votre
médecin de se familiariser avec ce que vous éprouvez vousmême sur le plan émotif.
Ne faites pas attention aux chiffres et aux lettres imprimées
à gauche du questionnaire.
Lisez chaque série de questions et soulignez la réponse qui
exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la
semaine qui vient de s’écouler.
Ne vous attardez pas sur la réponse à faire, votre réaction
immédiate à chaque question fournira probablement une
meilleure indication de ce que vous éprouvez, qu’une réponse
longuement méditée.
3
2
1
0
Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois :
Oui, tout autant
Pas autant
Un peu seulement
Presque plus
0
1
2
3
3
2
1
0
ANNEXES
J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible
allait m’arriver :
Oui, très nettement
Oui, mais ce n’est pas trop grave
Un peu, mais cela ne m’inquiète pas
Pas du tout
Je ris facilement et vois le bon côté des choses :
Autant que par le passé
Plus autant qu’avant
Vraiment moins qu’avant
Plus du tout
0
1
2
3
276
Je me sens tendu ou énervé :
La plupart du temps
Souvent
De temps en temps
Jamais
3
2
1
0
Je me fais du souci :
Très souvent
Assez souvent
Occasionnellement
Très occasionnellement
Je suis de bonne humeur :
Jamais
Rarement
Assez souvent
La plupart du temps
3
2
1
0
0
1
2
3
J’ai l’impression de fonctionner au ralenti :
Presque toujours
Très souvent
Parfois
Jamais
3
2
1
0
0
1
2
3
J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué :
Jamais
Parfois
Assez souvent
Très souvent
Je ne m’intéresse plus à mon apparence :
Plus du tout
Je n’y accorde pas autant d’attention que je le devrais
Il se peut que je n’y fasse plus autant attention
J’y prête autant d’attention que par le passé
3
2
1
0
3
2
1
0
J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place :
Oui, c’est tout à fait le cas
Un peu
Pas tellement
Pas du tout
Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses :
Autant qu’avant
Un peu moins qu’avant
Bien moins qu’avant
Presque jamais
3
2
1
0
J’éprouve des sensations soudaines de panique :
Vraiment très souvent
Assez souvent
Pas très souvent
Jamais
Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission
de radio ou de télévision :
Souvent
Parfois
Rarement
Très rarement
ANNEXES
0
1
2
3
0
1
2
3
Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sens
décontracté :
Oui, quoi qu’il arrive
Oui, en général
Rarement
Jamais
277
5e PARTIE : Échelle du retentissement de la douleur
sur le comportement quotidien
Pour chacune des 6 questions suivantes, entourez le chiffre qui
décrit le mieux comment, la semaine dernière, la douleur a
gêné votre :
Humeur :
ne gêne
pas
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Gêne
complètement
3
4
5
6
7
8
9 10
Gêne
complètement
Capacité à marcher :
ne gêne
pas
0
1
2
Travail habituel (y compris à l’extérieur de la maison
et les travaux domestiques :
ne gêne
pas
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Gêne
complètement
Relation avec les autres :
ne gêne
pas
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Gêne
complètement
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Gêne
complètement
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Gêne
complètement
Sommeil :
ne gêne
pas
0
ANNEXES
Goût de vivre :
278
ne gêne
pas
0
1
6e PARTIE : Mesures de l’intensité du soulagement
de la douleur
Trois échelles de mesures de l’intensité du soulagement vous
sont proposées. La réponse à une seule échelle suffit.
Échelle 1 : Échelle visuelle analogique
Pas de
soulagement
Soulagement
maximal
Échelle 2 : Échelle numérique
0
%
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Soulagement
% % % % % % % % % % maximal
Échelle 2 : Échelle verbale simple
Soulagement
Scores
Nul
Faible
Modéré
Important
Complet
0
1
2
3
4
ANNEXES
Pas de
soulagement
279
ANNEXE
N°2 :
Échelles d’évaluation
des lombalgies
Il n’existe pas d’outil « gold standard » de l’évaluation fonctionnelle
de la lombalgie, mais les critères métrologiques (validité de contenu,
de construit, faisabilité, adaptation linguistique, usage international)
font actuellement référence à plusieurs outils dont le Questionnaire
de Roland-Morris (Échelle d’Incapacité Fonctionnelle pour l’Evaluation des Lombalgies - EIFEL) et celui de Dallas, l’échelle de Québec,
d’Oswestry ainsi que celle de Mactar (McMaster-Toronto Arthritis
Patient Preference Disability Questionnaire)
ÉCHELLE E.I.F.E.L.
Échelle d’Incapacité Fonctionnelle pour l’Évaluation des Lombalgies
(version française du Roland Disability Questionnaire, R.D.Q.) (1, 2).
24 items en 5 facteurs principaux : locomotion (marche, escaliers, habillage, transferts), activités domestiques, confort corporel et répercussions
sociales et végétatives (habillage, irritabilité, sommeil, etc.).
La méthode de calcul du score est la suivante : si le sujet répond à une
question, il se voit attribuer 1 point pour la question, aucun point dans
le cas contraire. Le score maximal possible est de 24 points et le score
minimal de 0. Plus le score est élevé, plus la lombalgie a une répercussion
fonctionnelle.
Je reste pratiquement tout le temps à la maison
à cause de mon dos
Je change souvent de position pour soulager mon dos
ANNEXES
Je marche plus lentement que d’habitude à cause de mon dos
280
À cause de mon dos, je n’effectue aucune tâche
que j’ai l’habitude de faire à la maison
À cause de mon dos, je m’aide de la rampe pour monter
les escaliers
À cause de mon dos, je m’allonge plus souvent pour me reposer
À cause de mon dos, je suis obligé(e) de prendre un appui pour
sortir d’un fauteuil
À cause de mon dos, j’essaie d’obtenir que d’autres fassent
des choses à ma place
À cause de mon dos, je m’habille plus lentement que d’habitude
Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos
À cause de mon dos, j’essaie de ne pas me baisser ni de m’agenouiller
À cause de mon dos, j’ai du mal à me lever d’une chaise
J’ai mal au dos la plupart du temps
À cause de mon dos, j’ai des difficultés à me retourner dans mon lit
J’ai moins d’appétit à cause de mon mal de dos
À cause de mon mal de dos, j’ai du mal à mettre mes chaussettes
(ou bas/collants)
Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause
de mon mal de dos
Je dors moins à cause de mon mal de dos
À cause de mon dos, quelqu’un m’aide pour m’habiller
À cause de mon dos, je reste assis(e) la plus grande partie
de la journée
À cause de mon dos, j’évite de faire de gros travaux à la maison
À cause de mon dos, je suis plus irritable que d’habitude
et de mauvaise humeur avec les gens
À cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement
que d’habitude
À cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps
Les fiches des différents scores sont à disposition sur le site :
www.observatoire-du-mouvement.com
Références
1. Zerkak D, Métivier JC, Fouquet B, Beaudreuil J. Validation of a French version of
Med. 2013 Dec;56(9-10):613-20.
2. Coste J, Le Parc JM, Berge E, Delecoeuillerie G, Paolaggi JB. Validation française
d’une échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgies (EIFEL).
ANNEXES
Roland-Morris questionnaire in chronic low back pain patients. Ann Phys Rehabil
Rev Rhum Ed Fr. 1993 May; 60(5);335-41.
281
L’AUTO-QUESTIONNAIRE DE DALLAS
L’échelle D.R.A.D. est la traduction française du Dallas Pain
Questionnaire de Lawlis. McCoy et Selby (1), échelle de qualité de vie
spécifique des lombalgies chroniques. Elle a été établie et validée par
le GEL (Groupe d’Etude des Lombalgies), section spécialisée de pathologie rachidienne de la Société française de Rhumatologie (2).
Pour chaque question (16 en tout), le patient doit mettre une croix sur
l’échelle linéaire (cotée de 0% à 100%) à l’endroit qui correspondant
le mieux à sa situation actuelle. Chaque valeurs des questions de 1 à 7
sont additionnées et multipliées par 3 pour évaluer la répercussion sur
les activités quotidiennes. Chaque valeurs des questions de 8 à 10 sont
additionnées et multipliées par 5 pour évaluer la répercussion sur les
activités professionnelles et de loisirs. Chaque valeurs des questions de
11 à 13 sont additionnées et multipliées par 5 pour évaluer la répercussion sur l’anxiété et/ou la dépression. Chaque valeurs des questions de
14 à 16 sont additionnées et multipliées par 5 pour évaluer la répercussion sur la sociabilité. Plus le score est important et plus la lombalgie a
une répercussion sur la qualité de vie. »
Auto-questionnaire de Dallas
(version traduite et validée par le GEL :
Groupe d’études des lombalgies)
Évaluation :
Initiale
Intermédiaire
Finale
Date : ______
Renseignements socio-administratifs :
Nom : _________________ Prénom : _________________
ANNEXES
1/ La douleur et son intensité
Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la
douleur pour vous sentir bien ?
282
0%
Pas du tout
100 %
Parfois
Tout le temps
2/ Les gestes de la vie
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle gestes de votre vie
quotidienne (sortir du lit, se brosser les dents, s’habiller, etc.) ?
0%
Pas du tout
(pas de douleur)
100 %
Moyennement
Je ne peux pas
sortir du lit
3/ La possibilité de soulever quelque chose
Dans quelle mesure êtes-vous limité(e) pour soulever quelque chose ?
0%
Pas du tout
(comme avant)
100 %
Moyennement
Je ne peux
rien soulever
4/ La marche
Dans quelle mesure votre douleur limite-t-elle maintenant votre
distance de marche par rapport à celle que vous pouviez parcourir
avant votre problème de dos ?
0%
Je marche
comme avant
100 %
presque
comme avant
presque plus
Plus du tout
5/ La position assise
Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester assis(e) ?
0%
Pas du tout (pas
d’aggravation
de la douleur)
100 %
Moyennement
Je ne peux pas
rester assis(e)
6/ La position debout
Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester debout
de façon prolongée ?
0%
Pas du tout
100 %
Moyennement
Je ne peux pas
rester debout
0%
Pas du tout
(je dors comme avant)
100 %
Moyennement
Je ne peux pas
dormir
ANNEXES
7/ Le sommeil
Dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle votre sommeil ?
Total × 3 = ___% de répercussion sur le rapport
activités quotidiennes
283
8/ Activité sociale
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale (danser,
jeux et divertissement, repas ou soirées entre amis, sorties, etc.) ?
0%
Pas du tout
(ma vie sociale est
comme avant)
100 %
Moyennement
Je n’ai aucune
activité sociale
9/ Les déplacements en voiture
Dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle vos déplacements
en voiture ?
0%
Pas du tout
(je me déplace
comme avant)
100 %
Moyennement
Je ne peux pas me
déplacer en voiture
10/ Les activités professionnelles
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre travail ?
0%
Pas du tout
(elle ne me gêne pas)
100 %
Moyennement
Je ne peux pas
travailler
Total × 5 = ___% de répercussion sur le rapport
activités professionnelles/loisirs
11/ L’anxiété / le moral
Dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez à faire face
à ce que l’on exige de vous ?
0%
Je fais
entièrement face
100 %
Moyennement
Je ne fais pas face
ANNEXES
12/ La maîtrise de soi
Dans quelle mesure estimez-vous que vous arrivez à contrôler
vos réactions émotionnelles ?
284
0%
Je les contrôle
entièrement
(pas de changement)
100 %
Moyennement
Je ne les contrôle
pas du tout
13/ La dépression
Dans quelle mesure vous sentez-vous déprimé(e) depuis que
vous avez mal ?
0%
Je ne suis pas
déprimé(e)
100 %
Je suis complètement
déprimé(e)
Total × 5 = ___ % de répercussion sur le rapport
anxiété/dépression
14/ Les relations avec les autres
Dans quelle mesure pensez-vous que votre douleur a changé
vos relations avec les autres ?
0%
Pas de changement
100 %
Changement radical
15/ Le soutien dans la vie de tous les jours
Dans quelle mesure avez-vous besoin du soutien des autres depuis que
vous avez mal (travaux domestiques, préparation des repas, etc.) ?
0%
Aucun soutien nécessaire
100 %
Soutien permanent
16/ Les réactions défavorables des proches
Dans quelle mesure estimez-vous que votre douleur provoque, chez vos
proches, de l’irritation, de l’agacement, de la colère à votre égard ?
0%
Pas du tout
100 %
ParfoisTout le temps
Total × 5 =___ % de répercussion sur la sociabilité
Références
1. Lawlis GF, Cuencas R, Selby D, McCoy CE. The development of the Dallas Pain
Questionnaire. An assessment of the impact of spinal pain on behavior. Spine
2. Marty M, Blotman F, Avouac B, Rozenberg S, Valat JP. Validation of the French
version of the Dallas Pain Questionnaire in chronic low back pain patients. Rev Rhum
Engl Ed. 1998 Feb;65(2):126-34.
ANNEXES
1989;14(5):511-6.
285
ÉCHELLE DE DORSO-LOMBALGIE DE QUÉBEC
(QUEBEC BACK PAIN DISABILITY SCALE)
C’est une échelle d’auto-évaluation de l’incapacité, qui traite du retentissement sur la vie quotidienne et les lombalgies (1, 2, 3, 4). Ce questionnaire traite du retentissement sur votre vie quotidienne de vos douleurs
du dos. Les personnes souffrant du dos sont à même d’avoir des difficultés à exécuter certaines activités de la vie de tous les jours.
Nous aimerions connaître vos difficultés éventuelles, compte tenu de vos
problèmes de dos, à accomplir certaines des activités qui sont énumérées
ci-dessous. Veuillez s’il vous plaît choisir une seule réponse (en entourant
le chiffre approprié) par activité, sans en omettre aucune. Pour chaque
activité, il vous faut donner une note comprise entre 0 et 5.
Les réponses aux questions se cotent de 0 à 5 :
0 : aucune difficulté.
1 : difficulté minime.
2 : quelque peu difficile.
3 : assez difficile.
4 : très difficile.
5 : impossible à exécuter.
Aujourd’hui, pensez-vous avoir une difficulté (compte tenu
de vos problèmes de dos) dans l’exécution d’une ou plusieurs des
activités suivantes :
1
2
3
4
5
6
Vous vous levez de votre lit
Dormir une nuit entière
Vous retournez dans votre lit
Conduire une voiture
Se tenir debout pendant une durée de 20 à 30 minutes
Être assis dans une chaise pendant plusieurs heures
7
Monter un étage d’escalier
Marcher le long de plusieurs pâtés de maisons (environ 300 à
400 mètres)
Marcher plusieurs kilomètres
Atteindre des étagères hautes
Lancer une balle
ANNEXES
8
286
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Courir le long d’un pâté de maison (100 mètres environ)
Sortir de la nourriture du réfrigérateur
Faire son lit
Mettre des chaussettes (ou des collants)
Se pencher en avant, afin de nettoyer la baignoire
Déplacer une chaise
Pousser ou tirer une lourde porte
Porter deux paniers à provisions
Soulever et porter une lourde valise
Items de la version test, dont la formulation a été modifiée :
2
4
6
12
16
17
20
Dormir six heures d’affilée
Voyager pendant une heure en voiture
Demeurer assis pendant quatre heures
Courir le long de deux pâtés de maisons
Se pencher en avant au-dessus d’un évier durant
10 minutes
Déplacer une table
Soulever 18 kilos
Références
1. Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L, Wood-Dauphinee S, Lamping
DL, Williams JI. The Quebec Back Pain Disability Scale: conceptualization and
development. J Clin Epidemiol. 1996 Feb;49(2):151-61.
2. Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L, Wood-Dauphinee S, Lamping
DL, Williams JI. The Quebec Back Pain Disability Scale. Measurement properties.
Spine (Phila Pa 1976). 1995 Feb 1;20(3):341-52.
3. Davidson M., Keating J.L., 2002. à peut peut-être être compléter ainsi : Davidson M,
Keating JL. Phys. A comparison of five low back disability questionnaires: reliability
and responsiveness. Ther. 2002 Jan;82(1):8-24.
Validity of the French-language version of the Quebec back pain disability scale in
low back pain patients in France. Joint Bone Spine. 2002 Jun;69(4):397-405.
ANNEXES
4. Yvanes-Thomas M, Calmels P, Béthoux F, Richard A, Nayme P, Payre D, Laurent B.
287
OSWESTRY BACK PAIN QUESTIONNAIRE
Le questionnaire modifié d’Oswestry permet d’évaluer les capacités
fonctionnelles d’un patient atteint de douleurs lombaires (1, 2, 3). Il questionne la capacité d’une personne à compléter plus ou moins facilement des activités de la vie quotidienne. Les réponses aux dix questions
sont compilées et un score sur 100 en est dérivé. Ce score représente
le niveau d’incapacité du patient. Plus ce score est élevé, plus le patient
prétend avoir des douleurs lombaires incapacitantes. Ce questionnaire
est fréquemment utilisé, et ce, partout dans le monde. Sa fiabilité et a
validité ont plusieurs fois été étudiées et le questionnaire d’Oswestry a
été traduit dans plusieurs langues.
Questionnaire d’évaluation de la capacité fonctionnelle
(Version française de l’Oswestry Disability Index)1
Nom, prénom : ........................................
Date : . . / . . / 20. .
« Merci de bien vouloir compléter ce questionnaire. Il est conçu pour
nous donner des informations sur la façon dont votre mal au dos
(ou votre douleur dans la jambe) a influencé votre capacité à vous
débrouiller dans la vie de tous les jours.
Veuillez répondre à toutes les sections du questionnaire. Pour chaque
section, cochez une seule case, celle qui vous décrit le mieux actuellement. »
ANNEXES
>>>
288
>>>
1/ Intensité de la douleur
0 Je n’ai pas mal actuellement.
1 La douleur est très légère actuellement.
2 La douleur est modérée actuellement.
3 La douleur est plutôt intense actuellement.
4 La douleur est très intense actuellement.
5 La douleur est la pire que l’on puisse imaginer actuellement.
2/ Soins personnels (se laver, s’habiller, etc.)
0 Je peux prendre soin de moi normalement, sans augmenter la
douleur.
1 Je peux prendre soin de moi normalement, mais c’est très
douloureux.
2 Cela me fait mal de prendre soin de moi, et je le fais lentement
et en faisant attention.
3 J’ai besoin d’aide, mais dans l’ensemble je parviens à me
débrouiller seul.
4 J’ai besoin d’aide tous les jours pour la plupart de ces gestes
quotidiens.
5 Je ne m’habille pas, me lave avec difficulté et reste au lit.
4/ Marche à pied
0 La douleur ne limite absolument pas mes déplacements
1 La douleur m’empêche de marcher plus de 2 km
2 La douleur m’empêche de marcher plus de 1 km
3 La douleur m’empêche de marcher plus de 500 m
4 Je me déplace seulement avec une canne ou des béquilles
5 Je reste au lit la plupart du temps et je me traîne seulement
jusqu’au WC
ANNEXES
3/ Manutention de charges
0 Je peux soulever des charges lourdes sans augmenter
mon mal de dos
1 Je peux soulever des charges lourdes mais cela augmente
ma douleur
2 La douleur m’empêche de soulever des charges lourdes
à partir du sol mais j’y parviens si la charge est bien placée
(par exemple sur une table)
3 La douleur m’empêche de soulever des charges lourdes
mais je peux déplacer des charges légères ou de poids moyen
si elles sont correctement placées
4 Je peux seulement soulever des objets très légers
5 Je ne peux soulever ni transporter quoi que ce soit
289
5/ Position assise
1 Je peux rester assis sur un siège aussi longtemps que je veux.
2 Je peux rester assis aussi longtemps que je veux mais seulement
sur mon siège favori.
3 La douleur m’empêche de rester assis plus d’une heure.
4 La douleur m’empêche de rester assis plus d’1/2 heure.
5 La douleur m’empêche de rester assis plus de 10 minutes.
6/ Position debout
0 Je peux rester debout aussi longtemps que je veux
sans augmenter la douleur.
1 Je peux rester debout aussi longtemps que je veux
mais cela augmente la douleur.
2 La douleur m’empêche de rester debout plus d’une heure.
3 La douleur m’empêche de rester debout plus d’1/2 heure.
4 La douleur m’empêche de rester debout plus de 10 minutes.
5 La douleur m’empêche de rester debout.
7/ Sommeil
0 Mon sommeil n’est jamais perturbé par la douleur.
1 Mon sommeil est parfois perturbé par la douleur
2 À cause de la douleur, je dors moins de 6 heures
3 À cause de la douleur, je dors moins de 4 heures
4 À cause de la douleur, je dors moins de 2 heures
5 La douleur m’empêche complètement de dormir
ANNEXES
8/ Vie sexuelle
0 Ma vie sexuelle n’est pas modifiée et n’augmente pas
mon mal de dos
1 Ma vie sexuelle n’est pas modifiée, mais elle augmente
la douleur
2 Ma vie sexuelle est pratiquement normale, mais elle est
très douloureuse
3 Ma vie sexuelle est fortement limitée par la douleur
4 Ma vie sexuelle est presque inexistante à cause de la douleur
5 La douleur m’interdit toute vie sexuelle
290
9/ Vie sociale (sport, cinéma, danse, souper entre amis)
0 Ma vie sociale est normale et n’a pas d’effet sur la douleur
1 Ma vie sociale est normale, mais elle augmente la douleur
2 La douleur n’a pas d’effet sur ma vie sociale, sauf pour des
activités demandant plus d’énergie (sport par exemple)
3 La douleur a réduit ma vie sociale et je ne sors plus autant
qu’auparavant
4 La douleur a limité ma vie sociale à ce qui se passe chez moi,
à la maison
5 Je n’ai plus de vie sociale à cause du mal de dos
10/ Déplacements (en voiture ou par les transports en commun)
0 Je peux me déplacer n’importe où sans effet sur mon mal
de dos
1 Je peux me déplacer n’importe où, mais cela augmente
la douleur
2 La douleur est pénible mais je supporte des trajets
de plus de 2 heures
3 La douleur me limite à des trajets de moins d’une heure
4 La douleur me limite aux courts trajets indispensables,
de moins de 30 minutes
5 La douleur m’empêche de me déplacer, sauf pour aller voir
le docteur ou me rendre à l’hôpital
Score global de handicap fonctionnel
Total des scores partiels : .... /.... (sur 50 au maximum)
Résultat en pourcentage (score ODI) : ........%
Références
1. Fairbank JC, Couper J, Davis JB, O’brien JP. The Oswestry Low Back Pain Disability
Questionnaire. Physiothérapie 1980;66:271-3.
2. Hudson-Cook N, Tome S, Nicholson K, Breen AA. Revised Oswestry Disabilitn
Manchester UK: Manchester University Press; 1989:187-204.
3. Vogler D, Paillex R, Norberg M, de Goumoëns P, Cabri J. [Cross-cultural validation of
the Oswestry disability index in French]. Ann Readapt Med Phys. 2008 Jun;51(5):379-85
ANNEXES
Questionnaire. In: Back pain: new approach to rehabilitation and reeducation.
291
MACTAR
Le MACTAR est une échelle fonctionnelle permettant d’évaluer les
priorités du patient. Cette échelle est associée à l’opinion du patient sur
son état de santé au cours du temps. (1, 2)
Questionnaire MACTAR
Ce questionnaire nous permet d’identifier quelles activités sont
perturbées par votre maladie. Pensez-vous que votre maladie limite
votre capacité à effectuer certaines activités ? En d’autres termes,
existe-t-il certaines activités que vous effectuiez sans difficulté avant
votre maladie et qui sont devenues maintenant douloureuses ou
difficiles à effectuer ?
Écrivez, ci-dessous, les activités affectées :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Quelles sont les 3 principales activités, parmi celles que vous avez
identifiées, que vous souhaiteriez être capable de faire sans
douleur ou difficulté ?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dans le cadre indiquez, pour chaque activité, votre niveau de gêne
actuelle :
0
1
Aucune
difficulté
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Impossible
à réaliser
Références
1. Sanchez K, Papelard A, Nguyen C, Bendeddouche I, Jousse M, Rannou F, Revel M,
Poiraudeau S. Patient-Preference Disability Assessment for Disabling Chronic Low
ANNEXES
Back Pain; Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(10):1052-9.
2. Sanchez K, Papelard A, Nguyen C, Bendeddouche I, Jousse M, Rannou F, Revel M,
Poiraudeau S. McMaster-Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire
sensitivity to change in low back pain: influence of shifts in priorities. PLoS One.
2011;6(5):e20274.
292
ANNEXE
N°3
: Recommandations européennes
pour le traitement de
la lombalgie chronique
COST B13 de 2004
RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS
POUR LE TRAITEMENT
DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE (LC)
Traitement conservateur
Les thérapies cognitivo-comportementales, les exercices physiques
contrôlés (kinésithérapie), les sessions d’éducation et les traitements multidisciplinaires (sur le modèle bio-psycho-social) peuvent
chacun être recommandés dans la LC. Les écoles du dos (intérêt
à court-terme) et de courtes séries de manipulations peuvent
être envisagées. L’utilisation de thérapies physiques (chaud/froid,
laser, ultra-sons, massages, corsets...) ne sont pas recommandées.
L’électrostimulation transcutanée n’est pas non plus recommandée.
Traitements invasifs
L’acupuncture, les infiltrations de corticoïdes (épidurales ou facettaires), les injections des zones gâchettes, de toxine botulinique, les
thérapies par radiofréquence (facettes postérieures, intra-discales,
racine du ganglion dorsal), les traitements thermiques intra-discaux,
l’électrostimulation médullaire ne sont pas recommandés dans le
traitement de la LC. Les injections intra-discales et la prolothérapie
ne sont pas recommandées. L’électrostimulation percutanée et la
ANNEXES
Traitement médical
L’utilisation des AINS et d’opioïdes faibles peut être recommandée pour l’antalgie. Les antidépresseurs sérotoninergiques ou
noradrénergiques, les myorelaxants et les pansements à la capsaïcine peuvent aussi être utilisés. Nous ne pouvons pas recommander
l’utilisation de la gabapentine.
293
neuro-réflexothérapie peuvent être envisagées lorsqu’elles sont
disponibles.
La chirurgie dans le cadre de la LC ne doit pas être recommandée
avant l’échec de deux ans de traitement conventionnel (comprenant
des programmes multidisciplinaires combinant thérapies cognitivo-comportementales et exercices physiques contrôlés) ou si ces
derniers ne sont pas disponibles. Les patients devront être soigneusement sélectionnés, et ne devront pas présenter plus de deux
disques dégénératifs.
ANNEXES
Commentaires
• Il existe peu de guides de recommandations pour la prise en
charge de la LC, par rapport à la lombalgie aiguë.
• La LC n’est pas une entité clinique et diagnostique, mais plutôt
un symptôme chez des patients présentant différents stades d’incapacité et de chronicité. Par conséquent, l’évaluation des facteurs
pronostiques avant traitement est essentielle.
• Dans l’ensemble, les preuves scientifiques sont limitées sur
beaucoup d’aspects de l’évaluation diagnostique et des thérapeutiques concernant les patients lombalgiques chroniques.
• En cas d’atteinte légère et de faible incapacité fonctionnelle, un
traitement simple devrait être suffisant (exercices contrôlés, information-éducation et médicaments).
• En raison de sa nature multidimensionnelle, la LC ancienne
entraînant une incapacité importante ne pourra pas être prise en
charge par un traitement simple.
• La plupart des thérapeutiques ont des effets modestes.
• L’approche la plus prometteuse semble être la thérapie cognitivocomportementale encourageant l’activité physique.
• Il est important d’utiliser tous les moyens efficaces dont on dispose
et de proposer une démarche cohérente.
294
ANNEXE
N°4
: Extraits des recommandations
du Nice concernant l’information
et les exercices pour la prise
en charge précoce des lombalgies
persistantes (de 6 semaines
à 3 mois) - 2009
RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS
POUR LE TRAITEMENT
DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE (LC)
2) Activité physique et exercices
- Informer les patients lombalgiques sur l’intérêt de rester actif sur le
plan physique.
- Informer les patients lombalgiques sur l’activité physique
ANNEXES
1) Information, éducation et préférences du patient
- Fournir des conseils et informations privilégiant une prise en charge
autonome pour les patients.
- Proposer une démarche éducative comportant une information sur
la nature de la lombalgie commune, qui incite les patients à rester
actifs physiquement et à poursuivre autant que possible leurs activités
- Associer l’éducation thérapeutique aux autres interventions en
accord avec les recommandations mais ne pas proposer de démarche
éducative isolée
- Tenir compte des attentes et préférences du patient vis-à-vis des traitements proposés mais sans s’appuyer sur ses attentes et préférences
pour prédire la réponse au traitement
- Proposer l’une des options thérapeutiques suivantes, en tenant
compte des préférences du patient : programme d’exercices, séries de
séances de thérapie manuelle ou d’acupuncture. Envisager une autre
de ces options si le traitement choisi n’a pas apporté une amélioration
satisfaisante.
295
- Proposer un programme d’exercices structurés adapté au patient qui
devra comporter au maximum 8 séances sur 12 semaines.
- Proposer un programme collectif d’exercices avec un encadrement,
pour un groupe de 10 personnes maximum.
- Un programme individuel structuré d’exercices avec un encadrement peut être proposé pour une personne donnée, en l’absence de
programme collectif
- Les programmes d’exercices peuvent comporter les éléments
suivants : activité aérobie, mouvements spécifiques, renforcement
musculaire, contrôle postural et étirements
ANNEXES
3) Association d’une prise en charge physique et psychologique
- Envisager une prise en charge de soins physiques et psychologiques,
d’une centaine d’heures pendant 8 semaines maximum, pour les patients
ayant bénéficié d’au moins un traitement moins intensif et qui garde un
haut niveau d’incapacité et/ou une souffrance psychologique
- Les prises en charge combinées associant soins physiques et
psychologiques doivent inclure une approche cognitivo-comportementale et des exercices
296
ANNEXE N°5 : Surveillance médico-professionnelle
du risque lombaire pour
les travailleurs exposés
à des manipulations de charges
Recommandations élaborées par
la Société française de médecine
du travail (SFMT)
Texte intégral disponible sur le site internet de l’Institut UPSA de la
Douleur www.institut-upsa-douleur.org
ANNEXES
Ces recommandations de bonne pratique ont pour objectifs
d’améliorer le repérage et l’évaluation des situations professionnelles
exposant à des manutentions manuelles de charges afin de limiter
et/ou contrôler l’exposition aux risques d’atteintes rachidiennes
lombaires et de définir la surveillance médicale adaptée afin de
dépister et limiter les atteintes rachidiennes lombaires liées à ces
expositions dans le cadre d’une stratégie de prévention intégrée,
collective et individuelle, en milieu de travail. Élaborées par la Société
française de médecine du travail (SFMT), en partenariat avec plusieurs
autres sociétés savantes, elles ont reçu le label de la Haute Autorité de
Santé en octobre 2013.
297
L’Institut UPSA de la Douleur
Un acteur clé dans la prise en charge de la douleur
L’
Institut UPSA de la Douleur, association Loi 1901 à but non lucratif, a été
fondé en 1993 pour répondre aux problèmes que pose la prise en charge de la
douleur. L’Institut est géré par un Conseil Scientifique indépendant et bénévole
qui réunit des personnalités du monde médical et scientifique français. Son rôle est
notamment de décider des actions à entreprendre, valider les contenus des éditions
de l’Institut UPSA de la Douleur (ouvrages, publications, site Internet…), sélectionner
les dossiers d’attribution de fonds…
L’Institut organise ses actions autour de quatre axes principaux :
• aider au développement de la recherche contre la douleur
• former et informer les professionnels de la santé
• informer les patients et le grand public
• coopérer avec la communauté scientifique
Année après année, l’IUD a répondu à sa mission en mettant en place un grand nombre de
moyens pour aider au développement de la Recherche fondamentale et clinique dans la
lutte contre la douleur, notamment en soutenant plus de 150 projets de recherche pour un
montant de plus de 3 millions d’euros.
www.institut-upsa-douleur.org
Vitrine de l’Institut UPSA de la Douleur, le site http://www.institut-upsa-douleur.org
s’adresse à toute personne désireuse de se renseigner rapidement sur la douleur
en général ou « sa » douleur en particulier. Destiné tant aux professionnels de santé
qu’aux patients ou à leurs proches, le site de l’Institut, véritable base de données sur
la douleur, délivre des informations de haute qualité, validées par son conseil scientifique, réactualisées selon les avancées et triées selon une arborescence qui permet
une consultation rapide.
Toute l’information sur la douleur est disponible pour tous et l’ensemble des documents sont en libre téléchargement : ouvrages (disponibles également sous format
e-books, pouvant être facilement visionnés sur les tablettes et les smartphones),
publications, brochures pour les patients, outils d’évaluation de la douleur, affiches…
Constituer une véritable base de données sur la douleur
Fort de plus de 20 ans d’existence, l’Institut UPSA de la Douleur a mis en ligne son savoirfaire afin d’offrir une base de données sur la douleur avec :
• l’IUDTHÈQUE (bibliothèque numérique de la douleur permettant d’avoir un aperçu
global de l’ensemble des documents disponibles) :
POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ : ouvrages, périodiques, protocoles de prise en charge
de la douleur, échelles d’évaluation de la douleur, avancées thérapeutiques, aidemémoire pour les internes, textes officiels, formations ;
POUR LES FORMATEURS ET ENSEIGNANTS : kits de diapositives sur la douleur, sur les soins
palliatifs et sur la prise en charge de la douleur en cancérologie ;
POUR LES PATIENTS : vidéos, brochures sur des pathologies douloureuses ou sur leur
prise en charge ainsi que des textes de vulgarisation pour mieux comprendre la Douleur
(ses mécanismes, ses traitements médicamenteux et non médicamenteux, son évaluation).
• LA VIDÉOTHÈQUE : pratiques et didactiques, ces vidéos animées par des professionnels de santé sur diverses pathologies douloureuses, des traitements ou encore des
problématiques environnementales, peuvent être utilisées pour former ou informer.
• L’ACTUALITÉ DOULEUR : en un clic et en un clin d’œil, accès aux dernières recommandations, nouveautés, informations récentes...
Soutenir la formation des professionnels de santé à la prise en charge de la
douleur
L’Institut favorise la formation des professionnels de la santé en mettant à leur
disposition des kits et des programmes de formation, des vidéos, des périodiques
(“L’infirmière et à la Douleur”, “La Douleur, des recommandations à la pratique”, “La
Lettre de l’Institut UPSA de la Douleur” ou “Douleur et Santé Mentale”) et une collection d’ouvrages originaux abordant des thématiques précises non traitées jusque-là
par les ouvrages francophones.
Offrir des programmes de protocolisation de la prise en charge de la douleur
aiguë en postopératoire (PROCEDOL) et aux urgences (PROTAU)
Riche d’une cinquantaine de fiches, le programme PROCEDOL (Procédure de prise en
charge de la douleur postopératoire) est destiné aux établissements hospitaliers.
Classé par pathologie, PROTAU (Programme de traitements antalgiques en urgence)
a été conçu pour apporter aux urgentistes et aux médecins confrontés à l’urgence des
procédures antalgiques spécifiques des principaux syndromes douloureux rencontrés en
situation d’urgence en fonction de la cause de la douleur.
Ces fiches ont récemment été mises à jour et de nouvelles fiches ont été élaborées. À noter
également qu’une application Douleur et Urgences est à disposition.
Développer l’information vers le patient et le grand public
Un travail de sensibilisation auprès des patients et auprès du grand public est également
une des vocations de l’Institut qui édite et met en ligne des brochures pour guider les
patients et leur entourage. Ces brochures de vulgarisation traitant par exemple de la
morphine ou de l’arthrose sont consultables et téléchargeables dans la rubrique spécialement destinée aux patients et à leur entourage.
Pour contacter l’Institut UPSA de la Douleur
Tél. : 01 58 83 89 94
Courriel : [email protected]
www.institut-upsa-douleur.org
NOTES
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