IFPEK IFMK RENNES
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IFPEK IFMK RENNES Intérêt de l’interrogatoire dans la prédiction de troubles neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie commune chronique présentant des douleurs non radiculaires. TEFE En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de MasseurKinésithérapeute. François Mincone 2010 - 2013 Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale. IFPEK IFMK RENNES Intérêt de l’interrogatoire dans la prédiction de troubles neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie commune chronique présentant des douleurs non radiculaires. TEFE Sous la direction de M. Patrice Piette, directeur de mémoire En vue de l’obtention du diplôme d’état de MasseurKinésitherapeute. François Mincone 2010 - 2013 Remerciements : - Pauline Maudet et Mathieu Lothore pour leur contribution à la concrétisation de ce travail. - Anne-Laure Cohet pour son endurance. - Patrice Piette mon directeur de mémoire. - Ainsi que tous ceux qui ont participé de près ou de loin. Table des matières I-Introduction 1 II-Partie I- Contexte de l’étude. 2 A-Lombalgie Commune Chronique 2 1-Définition et épidémiologie 2 2-Facteurs de risques de passage à la chronicité 3 3-Diagnostic 5 4-Diagnostic différentiel : Les Red Flags 5 5-Traitements et revue de littérature 8 B-Neurodynamique 10 1-Présentation du concept 10 2-Rappel anatomique du nerf 11 3-Neurophysiologie 12 4-Neuromécanique 13 5-Pathoneurodynamique 13 6-Étiologies 15 7-Bilan et diagnostic 15 8-Traitements 16 C-Problématisation 18 III-Partie II : « Méthodes, Résultats, Discussion » 19 A-Méthodes 19 1-Population 19 Outils d’évaluation 19 2-Procédure expérimentale 23 B-Résultats 24 C-Discussion 25 IV-Conclusion 28 V-Bibliographie 29 Résumé : Ce travail s’articule autour du concept de la neurodynamique chez le patient atteint de lombalgie commune chronique. L’objectif est de déterminer en quoi l’interrogatoire est-il prédictif de troubles neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie commune chronique présentant des douleurs non radiculaires ? La première partie s’intéresse à développer le concept de la neurodynamique ainsi qu’à interroger la littérature sur son intérêt dans la lombalgie commune chronique. La seconde partie se traduit par la mise en place d’un protocole permettant de déterminer la valeur prédictive de l’interrogatoire sur les patients répondant à ces troubles. Il en ressort que la non-systématisation, la localisation et lors d’une position prolongée l’augmentation de la douleur semblent être des critères de prédiction. Ces résultats sont à prendre avec précaution à la vue de la faiblesse de l’étude et de ses biais. Il peut être intéressant d’allez plus loin en étudiant la prédiction de ces critères lorsqu’ils sont pris de manière simultanée ainsi que sur un échantillon de la population plus important. Abstract : This work is structured around the concept of neurodynamics in patients with chronic low back pain. The objective is to determine how the interrogation is it predictive of neurodynamic disorders in patients with chronic low back pain common with non-radicular pain? The first part focuses on developing the concept of neurodynamics and to examine the literature on interest in chronic low back pain. The second part is reflected in the establishment of a protocol to determine the predictive value of the examination of patients responding to these problems. It appears that the non-systematic, localization and increased during prolonged pain position appear to be predictive criteria. These results should be taken with caution in view of the weakness of the study and its bias. It can be interesting to go further by studying the prediction of these criteria when taken simultaneously as well as a sample of the larger population I-Introduction En touchant plus d’un adulte sur trois et en étant la 3e cause d’invalidité en France, la lombalgie commune est le fléau du XXIe siècle dans le monde occidental. La prise en charge standardisée en CRF de ces patients est le protocole de rééducation fonctionnelle du rachis (RFR). Malgré de bons résultats généraux, certains patients ne répondent que peu favorablement à ce traitement. Ce programme prend essentiellement en compte les atteintes caspulo-ligamento-musculaires. La littérature montre que les techniques de neurodynamique améliorent l’état des patients présentant des douleurs non radiculaires à l’aide du slump strech. Il existe donc une potentielle atteinte du tissu neural. Nous aborderons en premier lieu l’état de la littérature sur les traitements existant chez le patient atteint de lombalgie commune chronique ainsi que sur le concept de la neurodynamique. La deuxième partie s’articulera autour d’un protocole visant à répondre à la problématique. Après consultation de la littérature, la question qui s’est imposée était : en quoi l’interrogatoire est-il prédictif de troubles neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie commune chronique présentant des douleurs non radiculaires ? L’hypothèse ainsi posée est : l’interrogatoire est prédictif de troubles neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie commune chronique présentant des douleurs non radiculaires. L’objectif de ce travail est de mettre en évidence les critères qui permettraient de détecter la partie des patients, souffrant de lombalgie commune chronique, susceptible d’être traitée par la neurodynamique. Ce travail a donc pour but d’optimiser la prise en charge kinésithérapeutique. 1 II-Partie I- Contexte de l’étude. A-Lombalgie Commune Chronique 1-Définition et épidémiologie Selon la Haute Autorité de santé (Santé 2005), la lombalgie « se définit comme une douleur de la région lombaire n’irradiant pas au-delà du pli fessier ». De plus la lombalgie commune « correspond à des douleurs lombaires de l’adulte qui paraissent sans rapport avec une cause précise, notamment une tumeur primitive ou secondaire, une infection, une maladie inflammatoire, une pathologie viscérale avec douleur projetée, des tassements vertébraux spontanés ou traumatiques. » On estime que les lombalgies communes représentent 90 % des lombalgies en terme de prise en charge par les professionnels de santé. Toujours selon les données de l’HAS, il s’agit d’une pathologie très rependue au sein de la population puisqu’elle toucherait plus d’un adulte sur trois avec une prévalence à 35 %. En terme de consultations, cela représente environ 6 millions d’actes et est la 3e cause d’invalidité dans notre pays. La masso-kinésitherapie est un des moyens de traiter la lombalgie, avec plus d’un million de patients traités de cette manière en 1998. Toujours selon l’HAS et un consensus d’experts, il existe une classification des différentes lombalgies : -Les lombalgies aigües : Elle concerne les lombalgies ayant une évolution inférieure ou égale à 4semaines maximum. - Les lombalgies subaigües : Cette catégorie représente les patients atteints entre 4 et 12 semaines. 2 - Les lombalgies chroniques : La dernière catégorie regroupe les patients ayant des douleurs depuis plus de 3mois. Ce travail s’articulera sur les patients présentant les critères de la lombalgie commune chronique et n’ayant donc pas de douleurs irradiantes au-delà du pli sous fessier. 2-Facteurs de risques de passage à la chronicité Le passage vers la chronicité ne concerne que 8 % des patients lombalgiques (Poiraudeau S, et al. 2004) mais représente 85 % des coûts médicaux directs et indirects de la lombalgie (Véron O, et al 2008). Afin de déterminer les facteurs de passage à la chronicité, Nguyen C, et al. (2009) se base sur la revue de littérature de Poiraudeau et al., elle-même basée sur l’analyse de 61 articles de bonne qualité méthodologique, ainsi que sur l’étude de 54 articles. Les critères principalement impliqués dans l’évolution vers la chronicité sont : - personnels - propres à la maladie - professionnels - socio-économiques - médico-légaux - psychologiques De ces critères, il ressort un ensemble de facteurs de risque de passage à la chronicité ayant un fort niveau de preuve et d’autres, moindres, regroupés en deux catégories : Facteurs individuels : - âge élevé - antécédent de lombalgie 3 - sciatique - sévérité de l’incapacité fonctionnelle - durée de la lombalgie - sexe féminin - antécédant de chirurgie lombaire - mauvais état général avec arrêt maladie - autres douleurs musculosquelettiques - intensité de la douleur - statut social non satisfaisant - statut psychologique global - capacité à « faire avec » soit le coping - dépression - avis global du médecin Facteurs professionnels : - insatisfaction au travail - indemnisation - arrêt de travail supérieur à 8 jours - mauvaise posture au travail - durée de port de charge - absence de poste aménagé - faible qualification professionnelle - inadéquation du salaire D’autres facteurs ne procèdent pas le niveau de preuve exigé pour figurer dans la liste des facteurs de risque : - intoxication alcoolo-tabagique - les anomalies anatomiques du rachis tel que les spondylolisthésis - la maladie de Scheuermann - les scolioses - les hypermobilités segmentaires - les rétrécissements du canal lombaire 4 Il est intéressant, pour ce travail, de posséder une bonne connaissance sur les facteurs de risque de passage à la chronicité afin d’éventuellement déterminer si certains sont plus susceptibles ou non de produire des troubles neurodynamiques chez le lombalgique commun chronique. 3-Diagnostic Rappelons la définition de l’HAS : la lombalgie commune chronique « correspond à des douleurs lombaires de l’adulte qui paraissent sans rapport avec une cause précise, notamment une tumeur primitive ou secondaire, une infection, une maladie inflammatoire, une pathologie viscérale avec douleur projetée, des tassements vertébraux spontanés ou traumatiques ». Cette douleur doit être présente depuis un minimum de 3mois et ne doit pas irradier au-delà de la fesse. La lombalgie commune chronique est une pathologie mal systématisée. Le diagnostic se basera sur le recueil d’informations issues de l’interrogatoire et de l’examen clinique d’une part, mais surtout sur le diagnostic différentiel éliminant les causes extrarachidiennes et symptomatologiques. 4-Diagnostic différentiel : Les Red Flags Le diagnostic différentiel se base sur l’élimination des causes extrarachidiennes, symptomatiques et des urgences. Les causes extrarachidiennes sont : Pathologie de hanche ou pelvis : - Fracture du col - Ostéonécrose - Descellements de prothèse 5 - Fracture des branches ilio ou ischio pubiennes Pathologie rénale : - Coliques néphrétiques - Pyélonéphrite Pathologie digestive : - Tumeur colique - Cancer du pancréas Pathologie vasculaire : - Fissuration d’un anévrysme de l’aorte abdominale - Dissection de l’artère iliaque Pathologie rétropéritonéale : - Adénopathie (lymphome) - Génito-urinaire Les causes symptomatiques : Traumatiques : - Facture vertébrale - Fracture du sacrum en H Tumorales : - Métastase - Lymphome - Lésion intrarachidienne (neurinome, syringomyélie) Infectieuses : - Spondylodiscite Inflammatoires : 6 - Spondylarthropathie Urgences : - Sciatique hyperalgique : correspond à une douleur très intense, d’une durée supérieure à 6 semaines, ne cédant pas à la morphine et ses dérivés. - Sciatique paralysante : se définit comme un déficit moteur inférieur à 3 sur l’échelle du testing. - Syndrome de la queue de cheval : est caractérisé par des troubles vésicosphinctériens (incontinence anale et rétention urinaire), ainsi que par une hypoesthésie périnéale ou des organes génitaux. 7 5-Traitements et revue de littérature (Rossignol & Arsenault 2006) (annexe 1). Ce guide canadien rassemble un ensemble d’études permettant de recommander ou non différents traitements pour la lombalgie chronique en fonction de leur niveau de preuve. Il en ressort que les ultrasons, infiltrations facettaires, repos au lit et tractions, ne sont pas recommandables au vu de leur non-efficacité. Avec un niveau de preuve faible à modéré, le massage, les, AINS, les manipulations vertébrales, l’approche McKenzie, les relaxants musculaires, les antidépresseurs, l’acupuncture, les analgésiques, les infiltrations épidurales et des points gâchettes, de dénervation radiofréquentielle et l’école du dos sont recommandables, mais avec un niveau d’efficacité faible ou tout du moins efficace, mais à court terme. L’approche multidisciplinaire, la thérapie comportementale et les exercices ont montré leur efficacité avec un niveau de preuves élevé. La revue Cochrane (Hayden et al. 2005) , regroupant 61 essais contrôlés randomisés, compare la thérapie par des exercices chez les adultes souffrant de lombalgies communes. Il en ressort une amélioration moyenne de 7,3/100 points concernant la douleur et 2,5/100 pour l’amélioration fonctionnelle. La thérapie par exercice semble donc être efficace, sur une certaine population, dans le traitement de la lombalgie commune. L’étude rétrospective (Caby et al. 2010) porte sur 144 sujets divisés en 2 groupes ayant subi ou non une chirurgie du rachis et suivant un programme de restauration fonctionnelle du rachis. Il en résulte un taux de retour à l’emploi à 81 %, une amélioration globale de l’état de santé des sujets. Le groupe ayant subi une chirurgie voit leurs résultats meilleurs que l’autre groupe. Selon l’HAS (2005) la place de la masso-kinésitherapie est limitée dans la prise en charge des lombalgies aigües, voir même néfaste avec un risque de dépendance au recours à la kinésithérapie à chaque épisode. En ce qui concerne le stade chronique, la kinésithérapie semble avoir une place importante. 8 La thérapie par l’exercice paraît être le choix le plus judicieux selon la littérature, mais il est difficile de proposer des protocoles bien calibrés en terme de durée, de rythmicité ou de contenu. D’autres traitements du type neurodynamique ou chaînes neuroméningées ne sont pas traités par ses consensus. Or dans le traitement de lomboradiculalgies, des études montrent de réels résultats grâce à cette technique (Adel 2011). D’après (Nagrale et al. 2012), le sraight leg raise (SLR) et le slump test sont des techniques de mise en évidence de tableau neurologique. Ces tests présentent une bonne sensibilité, mais une spécificité insuffisante pour justifier d’une atteinte exclusive de la racine (Stankovic et al. 1999)( Vroomen et al. 2002). Un test positif n’est donc pas spécifique d’une lomboradiculalgie. Ce qui suggère que les tests neurodynamique sont intéressants dans la différenciation entre les structure neurale et non neurale en général (Maitland et al. 2001) (Cleland et al. 2006). Certains patients atteints de lombalgie commune chronique, sans atteintes radiculaires, ne semblent pas répondre au traitement classique par exercices (RFR), mais semble voir une amélioration de leurs symptômes lors de traitement à l’aide du slump stretching (Cleland et al. 2006)(George 2002). Le tissu neural semble donc être en cause. . 9 B-Neurodynamique 1-Présentation du concept (Shacklock 2012) dit que le système nerveux est un continuum. Les racines postérieures sont liées au reste du système nerveux. SLR / Slump ont peu de spécificité donc l’atteinte n’est pas forcement radiculaire lors d’une réponse positive mais peut mettre en cause l’intégrité d’autres structures possible du tissu neural tel que les branches postérieures ou le nerf sinuvertbral. Pour Jan de Laere (Laere & Tixa 2012), « Le système nerveux est considéré comme un organe viscoélastique, un continuum physique parfait, suspendu dans le corps humain et influencé par l’aspect dynamique de ses contestants : les interfaces mécaniques qui le protègent et le stimulent ». Il est à noter que cette continuité est anatomique, mais aussi dynamique. Cette spécificité permet ainsi de mettre en évidence l’aspect neurogène à l’origine des symptômes pour le patient. Les tissus tributaires tels que les muscles, la peau, les os, les fascias et aponévroses, vaisseaux et organes sont innervés par le système nerveux. Michael Shacklock (Shacklock 2012) complète cette définition en amenant la notion de glissement. En effet les traitements des chaînes neuroméningées étaient basés sur la mise en tension du système nerveux ignorant les composantes mécaniques de ce système. Or cette mise en tension était dangereuse pour l’intégrité du système nerveux, augmentant les symptômes, allant jusqu’à déclencher des radiculalgies telle que des sciatiques. La méthode neurodynamique compte trois structures importantes (annexe 2) : - L’interface mécanique - Le tissu neural - Le tissu innervé Pommerol (Pommerol 2009) apporte une définition plus proche de la pratique. Pour lui, « le traitement neuroméningé est indiqué dans les dysfonctions mécaniques du système 10 nerveux. Si lors du diagnostic, on note un défaut de mobilité dans les tests neurdoynamiques, on a une dysfonction mécanique. Cette dysfonction peut s’accompagner ou être aggravée par un problème toxique ou nutritionnel. » Ainsi la neurodynamique englobe deux concepts que sont : La neurophysiologie : - Vascularisation intrinsèque « vaso vasorum » - L’innervation intrinsèque « nervi nervorum » - Les gradients de pression - Transports axonaux Correspond aux fonctions neurologiques et de mécanosensibilité. La neuromécanique : - Compression - Glissement - Déplacement - Mise en tension - Angulation - Vibration Correspond aux fonctions de mobilité et de viscoélasticité. Ces deux mécanismes sont liés et influent l’un sur l’autre. (Annexe 3) 2-Rappel anatomique du nerf Le nerf périphérique est composé d’un de prolongement cellulaire appelé axone. Plusieurs axones ou fibres nerveuses s’associent et forment un fascicule. Cet ensemble est entouré de l’endonèvre, un tissu conjonctif lâche contenant de nombreuses microfibrilles de collagènes. Plusieurs fascicules en groupe de fascicules autour du périnèvre. Et enfin plusieurs groupes 11 de fascicules sont associés par l’intermédiaire de l’épinèvre, tissu contenant des vaisseaux sanguins et des adipocytes, pour former le nerf. (Annexe 4) 3-Neurophysiologie Le système nerveux possède une vascularisation intrinsèque et extrinsèque pour apporter le sang nécessaire aux fonctions neurologiques. Pour se protéger le système nerveux possède une innervation intrinsèque qui libère en permanence, à faible dose, une substance P ayant pour but la vasodilation et donc d’augmenter la circulation sanguine. Il règle donc la micro circulation et gère la nociception. (Laere et al. 2011) Gadrient de pression Le gradient de pression régit « la circulation sanguine au sein de « tout canal, tunnel ou orifice » dont dépendant l’apport d’oxygène et la nutrition nécessaires aux transports axonaux des neurotransmetteurs jusqu’au niveau des tissus tributaires » (Laere & Tixa 2012). Ainsi il est responsable de la santé des tissus innervés. Différentes causes peuvent modifier ce gradient tel qu’une contracture du piriforme, une flexion dorsale du poignet… Mecanosensibilité La mécanosensibilité est décrite par la réaction du tissu face à une stimulation mécanique excessive tel qu’une compression ou un étirement. C’est un mécanisme physiologique de protection. Il devient pathologique quand la stimulation mécanique est dite normale et engendre une réponse exagérée du tissu. Réponse qui peut être de l’ordre des paresthésies, douleurs, ou autres. 12 4-Neuromécanique Grâce aux glissements, déplacements et mises en tension du nerf en lien avec les tissus l’entourant, le système nerveux à la capacité de s’adapter à la mobilité du corps. Pour étayer ce propos, (Laere & Tixa 2012) et (Shacklock 2005) analysent les conséquences mécaniques de la flexion du coude sur le nerf ulnaire au niveau du canal ulnaire. Lors du mouvement de flexion, le diamètre du nerf diminue, la pression intra neurale augmente et la vascularisation diminue. Le diamètre du canal ulnaire se réduite, la pression intracanalaire augmente et le nerf se déplace pour se retrouver comprimé entre les os du canal et le rétinaculum. Cette mise en tension est imposée par le mouvement et est en partie compensé par les neuroglissements. (Annexe 5) Il n’existe pas de symptômes si les contraintes sont d’ordres physiologiques. Ainsi une dysfonction du système nerveux dans sa fonction d’innervation, des tissus tributaires de ce système et les interfaces mécaniques peuvent engendrer des signes neuro-orthopédiques que les auteurs appellent : le syndrome neurogène douloureux. 5-Pathoneurodynamique L’atteinte du système nerveux au niveau de la région lombaire est souvent synonyme de radiculalgie. Or la gaine durale, la dure mère, les fibres annulaires postérieures du disque intervertébral, le ligament longitudinal vertébral postérieur et les ligaments duraux sont innervés par les nerfs sinu-vertébraux. (Maissiat 2002). Donc l’irritation de ces nerfs représente une autre source de douleur possible, engendrant une douleur pseudoradiculaire extra segmentaire. Annexe 3 Pathoneurophysiologie : - Diminution de l’apport sanguin vers les axones - Inflammation neurogène avec œdème intra neural - Dysfonction des transports axonaux vers les tissus Ces modifications de la physiologie engendrent une augmentation de la mécanosensibilité se caractérisant par des douleurs avec ou sans paresthésies ou signes neurologiques. 13 Pathomécanique : - Compression indirecte due au changement des gradients de pression - Compression directe due à un oedème - Diminution du glissement et/ou du déplacement suite aux adhérences - Diminution des capacités de mise en tension à cause d’une cicatrice ou d’une fibrose intra neurale Cette perte de mobilité limité les glissement et déplacement du système nerveux ainsi que la perte de viscoélasticité du tissu. Ces deux mécanismes sont intimement liés et forment la pathoneurodynamique. Dans le cas de la lombalgie commune chronique, les causes des douleurs sont mal systématisées. Le point de départ peut être une inflammation locale qui irrite les nocicepteurs des fibres annulaires du disque externe, du ligament vertébral postérieur, du fourreau dural et de la gaine durale. Les causes peuvent être une compression directe par hernie discale, ostéophyte zygapophysaire, tumeur kyste… Ces compressions altèrent le gradient de pression, donc la circulation intra neurale. Les conséquences de l’excitation des nocicepteurs est l’augmentation de la mécano sensibilité, qui, rappelons le, est une réponse exagérée envers une stimulation physiologique. Ce qui correspond à la pathophysiologie. A long terme, la succession d’épisodes aigues, ou de compressions mécaniques, ou inflammatoire peut engendrer la formation d’adhérences extra neurales ou de fibroses intra neurales. Les conséquences de la formation de ses tissus sont une perte de la mobilité du système, diminuant ainsi sa viscoélasticité et ainsi produisant des douleurs lors de mouvements physiologiques. Cette étape correspond à la pathoneuromécanique. Les dysfonctions du syndrome neurogène douloureux sont de trois ordres : - Dysfonctions d’interfaces : réduction de fermeture (osthéophyte), augmentation de fermeture (hyperlordose), réduction d’ouverture, augmentation d’ouverture - Dysfonctions du système nerveux : réduction de glissement et/ou de déplacement (liée aux adhérences extra neurales), réduction de mise en tension (liée aux fibroses intra neurales avec augmentation de la mécano sensibilité liée à la mise en tension) 14 - Dysfonctions des tissus tributaires : déprogrammation musculaire, suprogramation musculaire, augmentation/diminution de la réactivité inflammatoire. Le tableau clinique de la lombalgie commune chronique sans douleur radiculaire semble bien correspondre à la dominance pathomécanique. Les douleurs supérieures à 3 mois ont pu laisser s’installer des adhérences et des fibroses, engendrant de restrictions de mobilités et donc des douleurs aux mouvements. Le tableau précise que les signes neurologiques ne sont pas toujours présents. (Annexe 6) 6-Étiologies Différentes étiologies sont possibles du fait de la mauvaise systématisation des causes de la lombalgie commune chronique : - Par compression directe : hernie discale, ostéophytes zygapohysaires, tumeur ou kyste, neurinome… - Canal lombaire étroit - Sténose foraminale arthrosique - Spondylolisthésis 7-Bilan et diagnostic (Shacklock 2005) se base sur des tests sensibles afin de déterminer si les patients présentent des troubles neurodynamiques ou non. Il fait la distinction des résultats des tests donnant une réponse normale, de ceux donnant une réponse anormale. La douleur ou les signes neurologiques ne sont pas forcément révélateurs d’un syndrome neurogène. En effet, un nerf lors de sa mise en tension dans des conditions physiologiques donne ces réponses, c’est un mécanisme de protection. Lorsque la réponse est anormale, le trouble neurodynamique peut-être prononcé. Il précise que c’est à l’endroit où la mobilisation débute que la mise en tension neurale est maximale, ce qui permet de déterminer la zone en défaut. 15 Enfin, les tests permettent le diagnostic différentiel entre les douleurs issues de troubles neurodynamiques, des douleurs issues de la mise en tension du système musqulosquelétique, grâce au séquençage. (Annexe 7) 8-Traitements (Laere & Tixa 2012) et (Shacklock 2005) ont une approche quelque peu différente, mais se rejoignent dans le fond en traitant l’interface mécanique, le tissu neural et le tissu innervé. Des techniques spécifiques sont utilisées en fonction du problème ainsi que les bilans. Dans le cas de la lombalgie commune chronique, la dysfonction neurogène aura une dominance pathomécanique qui se caractérise par une perte de mobilité du tissu neural se caractérisant par des douleurs au mouvement principalement. Pour les techniques de glissement et tension, le traitement se fera au plus proche de la zone intéressée, à l’inverse des pathologies à dominance pathophysioligique où un risque d’augmenter les lésions existe. Le traitement peut reproduire les symptômes, mais cela doit rester de façon transitoire. Le but étant d’augmenter le seuil d’apparition de la douleur. Le traitement passe par : - L’éducation du patient - La libération de l’interface mécanique : le but étant de normaliser la pression, diminuer les contraintes mécaniques qui entretiennent le seuil élevé de mécanosensibilité. - L’ouverture de l’interface mécanique : techniques statiques ou dynamiques - Les neuroglissements : afin de libérer le tissu des adhérences, peut-être insuffisant dans les troubles chroniques - Les neurotensions : Très important dans les pathologies à dominance mécanique comme la lombalgie commune chronique. Permet de libérer le tissu des fibroses, améliorer la viscoélasticité et donc diminuer la mecanosensiblité. Le Slump Streching en est un bon exemple, puisqu’il permet la mise en tension globale de la chaine postérieure. 16 - Fermeture de l’interface mécanique : le but est d’adapter le système nerveux à la compression - Neurogymnastique : le but est de maintenir l’amélioration. - Posture : le but est de maintenir l’amélioration 17 C-Problématisation Comme il a été présenté dans la partie traitement-revue de littérature, l’HAS nous indique que seuls les traitements par exercices font état d’amélioration des symptômes chez les patients atteints de lombalgie commune chronique. Or les patients traités par neurodynamique dans le cas de lomboradiculalgie donnent une réponse favorable. Ces patients sont aisément décelables par l’interrogatoire puisqu’ils expriment des troubles neurogloqiues du type : faiblesse, engourdissement, picotements ou brûlure. Le SLR et le slump-test permettent de mettre en évidence une atteinte du tissu neural au vu de leur sensibilité, mais procèdent une spécificité trop faible pour certifier d’une atteinte radiculaire. De plus, certains patients ne répondent pas favorablement aux traitements par exercices, mais de manière positive au Slump Stretching. On en déduit qu’ils présentent donc une atteinte du tissu neural. Je me suis donc demandé comment détecter cette faible partie des patients afin qu’ils puissent jouir d’un traitement neurodynamique. L’interrogatoire peut-il être prédictif de troubles neurodynamiques chez le patient lombalgique chronique présentant des douleurs non radiculaires. Certains facteurs de passage à la chronicité sont-ils prévisibles de troubles neurodynamiques. La localisation et les positions augmentant la douleur ont-elles un lien avec ces troubles. Hypothèse : L’interrogatoire est prédictif de troubles neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie commune chronique présentant des douleurs non radiculaires. 18 III-Partie II : « Méthodes, Résultats, Discussion » A-Méthodes 1-Population L’étude a été réalisée dans un cabinet libéral comportant 5 MKDE sur 7 semaines ce qui a permis d’appliquer le protocole sur un grand nombre de patients. Les patients devaient répondre aux critères d’inclusions et d’exclusions. Critères d’inclusion : - Les patients doivent correspondre à la définition de la lombalgie commune chronique - Une douleur supérieure à 3 mois - Pas de douleur descendant au-delà de la fesse - Absence de critères d’âge et de sexe - Etre positif au Slump Test et/ou au Straight Leg Raise (SLR) Critères d’exclusions : - Lomboradiculalgie ou de douleur irradiante au-delà du pli fessier - Douleur neurologique à type de fourmillements, brulure, engourdissement ou faiblesse musculaire - Être négatif aux Red Flags Outils d’évaluation Slump-Test : Modalités d’exécutions : - Patient assis en bord de table - Mains croisées dans le dos 19 - Flexion globale du rachis - Verticalisation du sacrum - Paume de la main du praticien en C7-T1 effectuant une flexion de tête avec le major et l’index - Demander une extension du genou - Dorsiflexion de la cheville par le kinésithérapeute Le test est positif si la douleur est recréée sans trouble neurologique irradiant au-delà de la fesse. Le diagnostic différentiel avec le système musculo-squelettique s’effectuera par une extension de la tête. Si la douleur est diminuée, en on déduit le tissu neural est atteint. Le test s’effectue de manière comparative au côté sain. Le Slump Test possède un ICC à 0,91 pour un IC 95% (Tucker et al. 2007) La littérature annonce une sensibilité à 0,84 et une spécificité à 0,83, mais uniquement dans le cadre d’une mise en évidence d’une protrusion discale. (Majlesi et al. 2008) 20 Straight Leg Raises (SLR) : Modalités d’exécution : - Patient en décubitus dorsal - Élévation jambe tendue par le praticien jusqu’à résistance - Dorsiflexion passive de la cheville - Rotation médiale de hanche - Adduction de hanche Le test est positif et met en cause le tissu neural si la douleur est reproduite. Le test s’effectuera de manière comparative au membre sain. Selon une estimation combinée de 11 études, le SLR possède une sensibilité de 0,91 et une spécificité de 0,21 pour un IC 95%. C’est ce manque de spécificité qui nous permet de détecter une altération du tissu neural sans pour autant qu’elle soit obligatoirement d’origine radiculaire. (Devillé et al. 2000) En terme de reproductibilité, le SLR exprime un ICC à 0,79-81 et une reproductibilité interexaminateur à 0,92-0,96 selon (Pommerol 2000). 21 Questionnaire : Le questionnaire a été établi d’une part, à l’aide des facteurs de risque de passage à la chronicité présentant le plus fort niveau de preuve et d’autre part, par les différentes composantes liées à la douleur. 22 2-Procédure expérimentale Pour participer à l’étude, les sujets devaient rentrer dans les critères d’inclusions et d’exclusions initiaux. Les tests SLR et Slump Test ont été pratiqués sur chaque patient. Les patients présentant des troubles neurologiques ont été sortis de l’étude puisqu’ils rentrent dans la catégorie des lomboradiculalgies. Les 30 premiers patients ne répondant pas aux tests rentraient dans le groupe des lombalgiques communs chroniques (N=30) (Groupe A) et ceux répondant favorablement à au moins l’un des deux tests dans le groupe neurodynamique (N=5) (Groupe B). Puis il leur a été demandé de remplir le questionnaire. 23 B-Résultats Données de l’interrogatoire P-value Âge 0.807 Sexe 1 Depuis quand avez-vous mal ? 0.976 Etes vous satisfait de votre vie ? 0.899 Etes vous satisfait au travail ? Annulé (population trop âgée) Avec vous des douleurs ou raideurs au 0.729 réveil ? Douleur augmentée à la station prolongée 0.236 Douleur augmentée aux mouvements 0.614 Impulsivité 1 La douleur se déplace-t-elle ? 0.101 Localisation 0.263 Afin de comparer les résultats au questionnaire des deux groupes, une étude statistique a été réalisée à l’aide du logiciel R. Pour que l’étude des résultats bruts soit intéressante, un grand échantillon est nécessaire. Or ici, le groupe neurodynamique n’est composé que de 5 patients. La P-value, qui permet de déterminer si la différence entre deux distributions de fréquences est attribuable à l’erreur d’échantillonnage (le hasard) ou est suffisamment grande pour être statistiquement significative, a donc été calculée à l’aide du Chi-Squared Testing. Pour estimer qu’un résultat n’est pas le fruit du hasard, la valeur de cet indice doit être inférieure à 0.05 24 C-Discussion On rappelle que la p-value doit être inférieure à 0,05 pour que considérer que les résultats ne soient pas dûs au hasard, c’est à dire issus d’un échantillonnage non représentatif de la population. Pour les critères âge (p-value=0,807), sexe (1,000), durée de la douleur (0,976), raideurs matinales (0,729), douleurs augmentées lors des mouvements (0,614) et douleur augmentée à l’impulsivité (1,000) la p-value est bien trop haute pour que les données soit exploitables et représentatives de la population en générale. En revanche les résultats pour les deux groupes corroborent avec les facteurs de passage à la chronicité. La tranche supérieure à 60ans présente le plus grand nombre de patients avec un total de 17/35. La proportion est similaire dans les deux groupes 21 patients sur 35 présentent un état de chronicité compris entre 1 et 5ans. Ce chiffre reste similaire entre les deux groupes. Le critère genre est plus représenté chez les femmes que les hommes avec un total de 21/35 et un équilibre entre les deux groupes. Concernant la représentation subjective du bien-être, une majorité s’autoévalue à « moyennement », 18/35. Ce résultat se confirme de part et d’autre. La satisfaction au travail n’a pu être évaluée en raison d’un grand nombre de patients à la retraite. Ce critère a donc été retiré. De même concernant la douleur, les facteurs de dérouillage matinal (0,0729), d’augmentation de la douleur aux mouvements (0,614) et d’impulsivité (1,00) ne sont pas exploitables. Les deux groupes présentent une proportion similaire. Le critère douleur dans le maintien prolongé d’une position donne une p-value à 0,236. Cette valeur est très supérieure à 0,05, mais déjà bien inférieure aux précédents. Le groupe A répond majoritairement « moyennement » avec 14/30 et le groupe B « beaucoup » avec 3/5. Ces résultats peuvent donner une première tendance en faveur des patients présentant une atteinte neurodynamique. On rappelle que le flux sanguin intra neural est ralenti par un 25 étirement de 8% et est bloqué par un allongement de 15% (Pommerol 2000). Une position assise, bassin rétro versé, peut mettre en tension la chaîne postérieure et donc induire une altération du flux. Tout en gardant la distance nécessaire face à ces résultats, la littérature et la clinique, semblent concomitantes pour ce critère. Il aurait été intéressant de préciser quelle(s) position(s) engendre cette augmentation de douleur. Quant à la systématisation de la douleur, la p-value obtenue est de 0,101. Le groupe A répond pour 21/30 que la douleur ne se déplace pas tandis que pour le groupe B, 4 personnes sur 5 disent voir leurs douleurs non figées. La p-value relativement faible et la répartition des patients nous indiquent qu’il pourrait y avoir un signe prédictif en faveur de troubles neurodynamiques lors d’une douleur mal systématisée. Enfin la localisation de la douleur nous indique une p-value à 0,263. Valeur loin des 0,05 nécessaires, mais relativement intéressante au regard de la salve des premiers résultats. La répartition des patients pour la localisation de la douleur dans la région trochantérienne, fessière et lombaire est respectivement pour le groupe A de 3, 8, 19 et pour le groupe B de 0, 0, 5. On constate que tous les patients du groupe B présentent une douleur exclusivement au niveau lombaire. Il pourrait être aisé d’en tirer des conclusions, mais le groupe B présente une majorité dans cette zone également. À la vue de la p-value, il est difficile d’affirmer que la localisation est un facteur prédictif. Face à ses résultats, aucun critère de l’interrogatoire ne répond aux exigences statistiques pour affirmer leur pouvoir prédictif dans la mise en évidence de troubles neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie commune chronique avec des douleurs non radiculaires. De manière plus pondérée, trois facteurs semblent tendre vers cette qualité. Ces facteurs sont la systématisation et la localisation de douleur ainsi que l’augmentation de la douleur lors de la tenue prolongée d’une position. Exprimés individuellement, leur pouvoir prédictif est faible. Mais si deux ou trois de ses critères sont exprimés simultanément, peut-être peuvent-ils avoir un intérêt. Ces résultats sont l’image représentative de la qualité de cette étude soumise à un nombre de biais important. 26 Le principal étant le nombre insuffisant de patients dans le groupe B. Un minimum de 30 personnes est nécessaire pour suivre une Loi Normale. Plus le nombre est faible et moins il est représentatif de la population et risque par conséquent de donner des résultats issus du hasard. C’est pourquoi j’ai choisi d’intégrer 30 personnes au groupe A. Il aurait été tout de même judicieux d’impliquer un maximum de participants dans ce groupe. Des biais de sélection et d’évaluation sont aussi représentés. Mon manque d’expérience clinique et donc ma maitrise modérée des tests ont pu engendrer des cas de faux positifs et de faux négatifs. De plus les autres kinésithérapeutes du cabinet participant à l’étude ont peut-être appliqué le protocole de manière non linéaire causant aussi des erreurs de diagnostic. Lors de l’étude statistique, le questionnaire présente de nombreuses faiblesses. Entre autres, il aurait été judicieux de proposer une échelle allant de 0 à 10 en réponse afin d’avoir une meilleure dispersion des données. Il aurait été aussi intéressant de déterminer le nombre total de patients sondés afin de proposer le pourcentage de patient présentant des troubles neurodynamiques dans la population lombalgique totale de manière expérimentale. L’intérêt de cette étude réside dans la mise en évidence que l’interrogatoire est prédictif de troubles neurodynamique chez le patient atteint de lombalgie commune chronique présentant des douleurs non radiculaires afin d’orienter le praticien dans le choix de ses bilans et donc d’optimiser sa prise en charge. La faiblesse qualitative de cette étude ne permet pas d’en retirer des critères fiables, mais d’émettre une piste de recherche ultérieure. 27 IV-Conclusion La problématique de ce travail était de voir si l’interrogatoire avait un intérêt prédictif dans la mise en évidence de troubles neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie commune chronique en présentant des douleurs non radiculaires. La consultation de la littérature sur la lombalgie et le traîtement par neurodynamique nous indique de bons résultats dans le cas de radiculalgies. Dans le cas de la lombalgie commune chronique, sans douleur neurologique, certains patients ne répondaient pas favorablement aux traitements par exercices, mais présentaient une amélioration de leur état lors de traitements par neurodynamique à l’aide du slump stretch. La question qui s’est amenée a été de savoir quelles données de l’interrogatoire permettaient de détecter cette catégorie de patients. La mise en place d’un protocole expérimental a été basée sur des tests permettant de détecter les patients présentant des troubles neurodynamiques et d’un questionnaire pour en retirer d’éventuelles données prédictives. La faiblesse et les biais de cette étude ne permettent pas d’en retirer des résultats certains. Mais trois critères semblent tendre en faveur d’un trouble neurodynamique. Ces critères sont la mauvaise systématisation de la douleur, l’augmentation de la douleur lors d’une position maintenue de manière prolongée et la localisation lombaire. Il peut être intéressant de prolonger cette étude avec un échantillon plus important ainsi que d’étudier la fiabilité de ces critères de manière simultanée. Ce travail m’a permis de m’initier aux travaux sur la recherche en me permettant de développer mon esprit critique ainsi que de développer une certaine rigueur. Enfin ce travail a ouvert ma curiosité face à ce concept qu’est le neurodynamique. 28 V-Bibliographie Adel, S., 2011. 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