Procédure de souscription au contrat d`assurance vie à revenus

Procédure de souscription au contrat d’assurance vie à revenus garantis
AXA Secure Advantage
Etape 1
Vous remplissez et signez les documents suivants :

Bulletin de souscription : le versement doit être d’au minimum 25.000€ et d’au maximum
5.000.000€. Vous devez être âgé, à la souscription, d’au minimum 45 ans et d’au maximum 80 ans.
La date choisie pour le début des rachats partiels programmés doit être postérieure à vos 60 ans et
respecter un différé d’au moins deux ans à compter de la date de conclusion du contrat. N’oubliez
pas d’inscrire la mention manuscrite « lu et approuvé » avant votre signature dans le cadre 9
(dernière page).

Bilan de situation financière : à remplir dans tous les cas. N’oubliez pas d’inscrire la mention
manuscrite « lu et approuvé » avant votre signature en dernière page. Si votre versement dépasse
150.000€, vous devez impérativement joindre un justificatif de l’origine des fonds.
Etape 2
Vous nous retournez ces documents accompagnés des pièces suivantes :

Un chèque correspondant au montant de la souscription, à l'ordre d’AXA Life Europe Limited

Une copie de la pièce d'identité en cours de validité (carte nationale d'identité recto/verso ou
passeport) du (des) souscripteur(s). En cas de co-souscription, une photocopie du contrat de
mariage est de plus nécessaire.

Un justificatif de domicile de moins de 3 mois

Un RIB ou un RIP du compte bancaire sur lequel devront être versés les revenus
à:
Planète Patrimoine
45, rue de Lourmel
75015 Paris
Etape 3
Vous recevrez dans le mois qui suit, votre certificat d’adhésion. Vous devrez en retourner un exemplaire
signé à l’assureur et en conserver un exemplaire dans votre dossier.
Planète Patrimoine, SAS au capital de 88.901,67 euros – RCS Paris 484 699 889.
Conseil, services et solutions patrimoniales. Société de courtage d’assurance, garantie financière et assurance de
responsabilité civile professionnelle conforme aux articles L530-1 et L530-2 du code des assurances, enregistrée
auprès de l’ORIAS (www.orias.fr) sous le n°07023294. Société agréée pour le Conseil en Investissement financier,
enregistrée auprès de l’AMF sous le n°E002378.
45, rue de Lourmel 75015 Paris – Tel : 0 811 09 43 02 – www.planete-patrimoine.com
AXA Life Europe Limited
Wolfe Tone House, Wolfe Tone Street, Dublin 1, Irlande – immatriculée sous le numéro 410727
Membre du Groupe AXA. Société réglementée en Irlande par l’Irish Financial Regulator.
Les appels téléphoniques peuvent être enregistrés ou suivis à des fins de formation, de prévention de la
fraude, de traitement des réclamations, et d’amélioration du service à la clientèle.
revenus garantis
gamme patrimoine
bulletin de souscription
1 Souscripteur et assuré
M
Mme
Mlle
Nom :............................................................ Prénom(s) : . ......................................................................
Nom d’état civil de naissance (si différent) :............................................................ Date de naissance :............................................................
Lieu de naissance / Dépt. : ............................................... Pays :..................................................... Nationalité : . ...........................................
Adresse :......................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Code postal :.............................. Ville :.............................................................. Pays : .................................................................................
Profession : ............................................................................................. Employeur : ...................................................................................
Téléphone portable : ................................................................................ Téléphone professionnel : . ............................................................
Adresse e-mail :........................................................................................ Téléphone domicile :......................................................................
Marié(e)
Situation de famille du demandeur :
Pacsé(e)
Divorcé(e)
Célibataire
Veuf /veuve
Régime matrimonial (pour souscripteurs mariés uniquement) :
Séparation des biens
Participation aux acquêts
Communauté réduite aux acquêts
Communauté de meubles et acquêts
Communauté universelle
Pièce d’identité présentée (joindre une photocopie du document au Bulletin de Souscription)
Titre :
Carte d’identité (recto/verso)
Passeport Carte ou titre de séjour
Date d’expiration :....................................... Délivré par : ............................................. Délivré le : . ................................................................
Délivré à :................................................... Pays : ....................................................... N° d’identification :......................................................
2 Co-souscripteur (en cas de co-souscription uniquement)
M
Mme
Mlle
Nom :............................................................ Prénom(s) : . ......................................................................
Nom d’état civil de naissance (si différent) :............................................................ Date de naissance : ...........................................................
Lieu de naissance / Dépt. : ............................................... Pays :..................................................... Nationalité : . ...........................................
Adresse :......................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Code postal : . ........................... Ville :.................................................................. Pays : ..............................................................................
Profession : . ................................................................................... Employeur :.......................................................................................
Téléphone portable : ........................................................................ Téléphone professionnel : .................................................................
Adresse e-mail : . ............................................................................. Téléphone domicile : .........................................................................
Situation de famille (le Co-souscripteur, résident fiscal français, doit être le conjoint du souscripteur ou son partenaire dans le cadre d’un PACS) :
Marié(e)
Pacsé(e)
Pièce d’identité présentée (joindre une photocopie du document au Bulletin de Souscription)
Titre :
Carte d’identité (recto/verso)
Passeport Carte ou titre de séjour
Délivré à : .................................................. Pays : ...................................................... N° d’identification :......................................................
3 Bénéficiaires en cas de décès
Veuillez désigner ci-après le(s) Bénéficiaire(s) qui recevront le Capital Décès éventuellement disponible.
Nous attirons votre attention sur le fait que la désignation du ou des Bénéficiaire(s) devient irrévocable en cas d’acceptation par le(s) Bénéficiaire(s)
(sauf cas de révocation du Bénéficiaire légalement permise), sous réserve que cette acceptation ait été effectuée avec votre consentement
conformément aux dispositions prévues à l’article L. 132-9 du Code des assurances.
page 1 de 5
Réf. WFRGIAPPL1001CGP
Date d’expiration :....................................... Délivré par : ............................................. Délivré le : . ................................................................
En cas de souscription simple
En cas de décès de l’Assuré, les personnes suivantes seront considérées comme le(s) Bénéficiaire(s) du Capital Décès éventuellement
disponible :
Dans l’ordre ci-après, les personnes suivantes :
– le conjoint de l’Assuré, non divorcé, non engagé dans une procédure de divorce ou de séparation de corps au jour du décès de l’Assuré,
–à
défaut, les enfants nés ou à naître de l’Assuré, par parts égales entre eux, en cas de prédécès de l’un d’eux, la part du prédécédé revenant
aux héritiers de ce dernier,
– à défaut, les héritiers de l’Assuré.
La ou les personnes désignées par le Souscripteur selon les dispositions testamentaires déposées chez Maître ................................................... ,
notaire à ..................................................................... ou de son successeur.
À défaut, les héritiers de l’Assuré.
Autre clause : (à remplir page 5)...............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
En cas de co-souscription
Si vous avez opté pour une co-souscription, à la date du décès du dernier Co-souscripteur survivant, le(s) Bénéficiaire(s) du Capital Décès
éventuellement disponible seront :
La ou les personnes désignées par les Co-souscripteurs selon les dispositions testamentaires déposées chez Maître ........................................... ,
notaire à ..................................................................... ou de son successeur.
À défaut, les héritiers du dernier Co-souscripteur survivant.
Autre clause : (à remplir page 5)...............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
4 Premier versement
Le Souscripteur souhaite effectuer un Premier Versement (minimum 25 000 euros, maximum 5 000 000 euros) de.............................................. euros.
Ce Premier Versement sera effectué de la manière suivante :
Chèque bancaire libellé à l’ordre d’AXA Life Europe Limited
Nom du (des) titulaire(s) du compte . ..............................................................................................................................................................
Nom de la Banque ........................................................................ N° IBAN du compte . ............................................................................
Virement (joindre une copie de la demande de virement)
Nom du (des) titulaire(s) du compte . ..............................................................................................................................................................
Nom de la Banque ........................................................................ N° IBAN du compte . ............................................................................
Code SWIFT de la Banque . ............................................................ Taux de frais sur versement
1.00
%
Le Souscripteur (ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs) a bien noté que le paiement par l’Assureur des prestations dues au
titre du Contrat (rachats, rente viagère) sera effectué conformément aux dispositions prévues à l’article 9 des Conditions Générales et que le Premier
Versement fera l’objet des frais proportionnels visés à l’article 2.5 des Conditions Générales, au « taux de frais sur versement» indiqué ci-dessus.
5 Date de déclenchement de la réorientation automatique
Nous attirons votre attention sur le fait que la date de déclenchement des réorientations automatiques doit obligatoirement être mentionnée dans
le Bulletin de Souscription. Elle peut être modifiée ultérieurement, à tout moment, sous réserve de formuler cette demande par écrit.
Le Souscripteur (ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs) choisit que les réorientations automatiques commencent à la date
suivante: ............................................................................
Les réorientations automatiques ne peuvent commencer avant l’expiration d’un délai de deux (2) années suivant la Date de Conclusion du Contrat.
En outre, les réorientations automatiques ne peuvent être déclenchées avant le 60e anniversaire du Souscripteur ou, en cas de co-souscription,
du plus jeune des deux Co-souscripteurs.
Je choisis l’option Investissement
Progressif
Je ne choisis pas l’option Investissement
Progressif
L’option Investissement Progressif est disponible pour tout ou partie du Versement Initial effectué sur le Contrat. Le montant du Versement
Initial faisant l’objet de l’Investissement Progressif est fixé à ....................................................................... euros (minimum 5 000 euros).
La durée sur laquelle l’Investissement Progressif est opéré est la suivante :
3 mois
6 mois
12 mois
page 2 de 5
Réf. WFRGIAPPL1001CGP
6 Investissement progressif
7 Mode de gestion et choix d’investissement
A
Je choisis la Gestion Profilée - En choisissant ce mode de gestion, je donne mandat à l’Assureur de choisir en mon nom
et pour mon compte les supports d’investissement sur lesquels mon épargne constituée sur le Compartiment d’Investissement
du Contrat sera investie, parmi ceux listés dans les Conditions Générales, en se conformant au profil de gestion que j’ai choisi
parmi les quatre profils listés ci-dessous :
Veuillez choisir un profil parmi les suivants :
Profil Équilibré (50 % d’actions, 50 % de produits de taux, sous réserve d’une marge d’appréciation de +/– 10 %)
Profil Modéré (40 % d’actions, 60 % de produits de taux, sous réserve d’une marge d’appréciation de +/– 10 %)
Profil Conservateur (30 % d’actions, 70 % de produits de taux, sous réserve d’une marge d’appréciation de +/– 10 %)
OU
B
Je choisis la Gestion Libre Guidée – En choisissant ce mode de gestion, je sélectionne moi-même, parmi les supports
d’investissement listés ci-après, ceux sur lesquels je souhaite que mon épargne constituée sur le Compartiment d’Investissement
du Contrat soit investie.
Veuillez indiquer ci-après dans la case « Votre Allocation » le pourcentage de votre épargne constituée sur le Compartiment d’Investissement
du Contrat que vous souhaitez investir sur chacun des supports d’investissement listés ci-après, en respectant les instructions
d’investissement mentionnées ci-dessous :
Catégorie Obligataire :
(Instruction d’investissement : au moins 50 % et au plus 70 % de votre investissement total peut être investi dans la catégorie Obligataire)
Allocation %
Minimum
Maximum
Architas (SA) Euro Liquidity Fund
0%
15 %
Architas (SA) Eurozone Bond Fund
0%
50 %
Architas (SA) Global Government Bond Fund
0%
50 %
Total Catégorie Obligataire
50 %
70 %
}
Votre Allocation %
%
%
%
0%
Actions Catégorie I : Actions Europe et Amérique du Nord
(Instruction d’investissement : au plus 50 % de votre investissement total peut être investi dans les fonds Actions Catégorie I)
Allocation %
Minimum
Maximum
Architas (SA) European Equity Fund
0%
30 %
Architas (SA) North American Equity Fund
0%
30 %
Total Actions Catégorie I
0%
50 %
}
Votre Allocation %
%
%
0%
Actions Catégorie II : Japon, Asie (hors Japon) et Actions monde
(Instruction d’investissement : au plus 30 % de votre investissement total peut être investi dans les fonds Actions Catégorie II)
Allocation %
Minimum
Maximum
Architas (SA) Japan Equity Fund
0%
15 %
Architas (SA) Asia ex-Japan Equity Fund
0%
15 %
Architas (SA) Global Equity Fund
0%
15 %
Total Actions Catégorie II
0%
30 %
}
Votre Allocation %
%
%
%
0%
Le total cumulé d’Actions Catégorie I et Actions Catégorie II doit être au moins égal à 30 % et au maximum à 50 %
Le total cumulé de l’option B (« Gestion Libre Guidée ») doit être égal à 100 %
0%
+
0%
+
0%
=
0%
Total et vérification des valeurs
Obligataire + Actions Catégorie I + Actions Catégorie II = Le total doit être égal à 100 %
page 3 de 5
Réf. WFRGIAPPL1001CGP
8 Dispositions légales
Certification sur l’honneur
Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, certifie sur l’honneur que :
•s
a résidence fiscale ou son lieu de résidence habituel n’est pas en Irlande, et confirme être un résident fiscal français. Il s’engage, par les présentes, à informer
AXA Life Europe Limited en cas de changement de son pays de résidence fiscale pendant la durée du contrat,
• les informations figurant dans le présent Bulletin de Souscription sont sincères, véritables et conformes à la réalité, et
• les sommes qui sont ou seront versées par ses soins au titre du Contrat ne constituent pas le produit direct ou indirect de crimes ou de délits au sens des
articles 324-1 et suivants et 421-2-2 et 421-5 du Code pénal et 415 du Code des douanes, ou de tous autres textes relatifs à la lutte contre le blanchiment des
capitaux et le financement des activités terroristes.
Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, déclare être pleinement informé de ce qu’AXA Life Europe Limited est soumise, en sa
qualité d’organisme financier, aux obligations légales issues principalement du Code monétaire et financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux
et le financement des activités terroristes et notamment à l’obligation d’effectuer une déclaration de soupçon aux autorités compétentes en Irlande et auprès du
service TRACFIN (articles L. 562-1 et suivants, R. 562-1 et suivants du Code monétaire et financier).
Unités de compte
Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, reconnaît avoir été informé que l’épargne constituée sur les Supports d’Investissement
en Unités de Compte proposés, ne bénéficie d’aucune garantie en capital de la part de l’Assureur. L’engagement de l’Assureur ne porte que sur le nombre d’unités
de compte et non sur leur valeur. La valeur des unités de compte, qui reflète la valeur d’actifs sous-jacents, n’est pas garantie mais est sujette à des fluctuations
à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l’évolution des marchés financiers.
Co-souscription
En cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, reconnaît avoir été informé :
•d
e la nécessité de prendre conseil auprès d’un notaire ou d’un avocat disposant d’une expertise en matière de droit fiscal et de droit des régimes matrimoniaux
pour déterminer avec ce dernier le régime fiscal et le régime juridique applicables dans sa situation aux rachats de tout ou partie de son Contrat Secure
Advantage® Revenus Garantis, à la rente viagère versée, le cas échéant, en application de la Garantie Revenus Garantis et au capital décès susceptible d’être
versé en application de la garantie « Capital Décès » du Contrat Secure Advantage® Revenus Garantis, et
•d
u fait que le régime fiscal et juridique peut différer fortement de celui applicable en cas de souscription simple, et
•d
e l’existence, dans certains cas, de risques juridiques et fiscaux, comme indiqué à l’article 8 des Conditions Générales du contrat Secure Advantage® Revenus
Garantis.
Chacun des Co-souscripteurs déclare assumer pleinement ces risques en choisissant d’opter pour une co-souscription du Contrat plutôt que pour une souscription simple.
Informatique et libertés
Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, reconnaît avoir été informé, conformément à l’article 32 de la Loi 78-17 du 6 janvier 1978
modifiée, du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-dessus. Le traitement des informations propres à vous et aux tiers que vous communiquez est
principalement régi par les lois irlandaises de 1988 et 2003 sur la protection des données. Ces deux textes énoncent les règles et principes encadrant l’autorisation du
traitement des données à caractère personnel. Les informations fournies dans le présent bulletin de souscription sont indispensables au traitement de votre demande par
AXA Life Europe Limited, agissant en qualité de responsable de traitement (l’« organisme assureur »), à la gestion du produit demandé, ainsi qu’à la conformité aux obligations
légales imposées à la société. Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, autorise l’Assureur, responsable du traitement de données dont
la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution du Contrat, à communiquer ses réponses ainsi que les données le concernant que l’Assureur pourrait ultérieurement
recueillir à l’occasion de la souscription, de la gestion ou de l’exécution du Contrat, à ses collaborateurs, aux sous-traitants de données, intermédiaires d’assurance,
réassureurs, organismes professionnels habilités, aux autorités légales (lorsque la loi l’exige) et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire
à la souscription, la gestion ou à l’exécution du Contrat. Dans ce cadre, nous vous informons que tout ou partie de ces destinataires de vos informations peuvent être
établis hors de l’Espace économique européen, dans des pays n’offrant pas un niveau adéquat de protection au sens d’une loi applicable sur la protection des données,
notamment la Loi Informatique et Libertés. Dans une telle éventualité, l’Assureur mettra en place tous outils nécessaires à assurer la protection de vos données de
manière adéquate. Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, autorise également l’Assureur à utiliser les données le concernant dans
la mesure où elles sont nécessaires à la souscription, à la gestion ou à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de l’Assureur ou auprès des autres sociétés
du Groupe auquel l’Assureur appartient. Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, dispose d’un droit d’accès et de rectification, de
modification, de suppression et de restitution auprès d’AXA Life Europe Limited - c/o MCE, 9 rue Frédéric Bastiat 75008 Paris – pour toute information le concernant.
Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, reconnaît être informé que les données recueillies par l’Assureur lors de l’adhésion et des
actes de gestion peuvent être utilisées par le Groupe AXA à des fins de prospection commerciale auxquelles le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des
Co-souscripteurs, peut s’opposer en cochant la case ci-contre .
Droit de renonciation
Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, reconnaît avoir été informé qu’il peut renoncer à sa souscription au présent
Contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date définie à l’article 10.4 des Conditions Générales.
Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, envoyée à AXA Life Europe Limited, c/o MCE, 9, rue Frédéric Bastiat,
75008 Paris. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre figurant à l’article 10.4 des Conditions Générales.
9 Signatures
Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs reconnaît, par le présent récépissé, avoir reçu, un exemplaire du présent
Bulletin de Souscription, des Conditions Générales (N° PFRGIGENC1001CGP) valant note d’information de Secure Advantage® Revenus Garantis,
comprenant notamment l’encadré précisant certaines dispositions essentielles du Contrat et les tableaux de valeurs de rachat, ainsi que l’Annexe
(N° PFRGIANNX1001CGP) présentant les caractéristiques principales des supports d’investissement proposés. Il déclare avoir pris connaissance de
chacun de ces documents et en approuver tous les termes, sans exception, ni réserve.
Signature du Souscripteur
Signature du Co-souscripteur
(précédée de la mention « Lu et approuvé »)
(précédée de la mention « Lu et approuvé »)
Date : ...................... Lieu :.......................................... Date :........................ Lieu :................................................
Enregistrer
Imprimer
Effacer
USAGE INTERNE (partie à remplir par le Conseiller financier)
J’estime, sur la base des renseignements portés à ma connaissance, que rien ne laisse supposer que les fonds investis ou servant au paiement de la prime pourraient
constituer le produit direct ou indirect de crimes ou de délits au sens des articles 324-1 et suivants et 421-2-2 et 421-5 du Code pénal et 415 du Code des douanes,
ou de tous autres textes relatifs à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement des activités terroristes.
Je certifie que le « taux de frais sur versement » indiqué ci-dessus, dans la partie « Premier Versement » correspond bien exactement au taux que le Courtier pour lequel
je travaille a accepté d’appliquer au Souscripteur (ou, en cas de co-souscription, à chacun des Co-souscripteurs) signataire(s) de ce Bulletin de Souscription.
Signature du Conseiller financier :
Date : . .......................... Lieu : . ..................................................................................................
page 4 de 5
Réf. WFRGIAPPL1001CGP
Référence client externe du Souscripteur : . ......................................................... Référence client externe du Co-souscripteur : .........................................................
Nom et coordonnées du Conseiller financier :
Artaud
Nom :......................................................................................
Prénom : .Gilles
...................................................................................................................................
[email protected]
0811094302
N° de téléphone : ......................................... Code Agent : . ............................................. Adresse e-mail : ...................................................................................
revenus garantis
gamme patrimoine
bulletin de souscription
3 Bénéficiaires en cas de décès
Autre clause (choix du Souscripteur) :
.................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Autre clause (choix du Co-souscripteur) :
.................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
page 5 de 5
Réf. WFRGIAPPL1001CGP -
....................................................................................................................................................................................................................
revenus garantis
gamme patrimoine
bilan de situation financière
à remplir pour toute souscription à un Contrat Secure Advantage® revenus garantis
Souscripteur
1
M
Mme
Mlle
Nom :............................................................ Prénom(s) :.........................................................................
Nom d’état civil de naissance (si différent) :......................................................................................................................................................
Vous êtes en activité, précisez dans quelle société, quel secteur, quel type d’activité ou quelle nature de commerce :....................................
................................................................................................................................................................................................................... J
J
Depuis quand exercez-vous cette activité :
/
M M
/
A
A
A
A
Précisions sur votre activité et notamment si celle-ci est susceptible de générer de manière régulière des versements en espèces : .....................
....................................................................................................................................................................................................................
Vous êtes dans une autre situation :
Nature de cette situation :.............................................................................................................................................................................
Depuis :
J
J
/
M M
/
A
A
A
A
Profession antérieure :...................................................................................................................................................................................
Dans quel secteur ou type d’activité ou nature de commerce :..........................................................................................................................
Co-souscripteur (en cas de co-souscription uniquement)
2
M
Mme
Mlle
Nom :............................................................ Prénom(s) :.........................................................................
Nom d’état civil de naissance (si différent) :......................................................................................................................................................
Vous êtes en activité, précisez dans quelle société, quel secteur, quel type d’activité ou quelle nature de commerce :....................................
................................................................................................................................................................................................................... J
J
Depuis quand exercez-vous cette activité :
/
M M
/
A
A
A
A
Précisions sur votre activité et notamment si celle-ci est susceptible de générer de manière régulière des versements en espèces : .....................
....................................................................................................................................................................................................................
Vous êtes dans une autre situation :
Nature de cette situation :.............................................................................................................................................................................
Depuis :
J
J
/
M M
/
A
A
A
A
Profession antérieure :...................................................................................................................................................................................
Dans quel secteur ou type d’activité ou nature de commerce :..........................................................................................................................
3
But de la souscription
Mise à disposition de revenus complémentaires
Transmission
Autres (précisez impérativement) :.............................................................................................................................................................
Précisions sur le but et la durée de la souscription :.........................................................................................................................................
4
Situation financière
Proportion du patrimoine représentée par le versement :
Moins de 25 %
De 25 % à 50 %
De 50 % à 75 %
Plus de 75 %
De 30 000 € à 60 000 €
De 60 000 € à 90 000 €
De 90 000 € à 120 000 € Tranche de revenus annuels nets :
Moins de 30 000 €
Plus de 120 000 €
Origine des fonds :
Épargne sur les revenus annuels
Perception d’un capital de contrat d’assurance vie ou de capitalisation
Vente d’un bien immobilier
Héritage
Vente de valeurs mobilières
Donation
Vente de parts sociales ou d’outils de travail
Autre (précisez impérativement) : . ..............................................................................
Précisez la société : ......................................................................................................................................................................................
Précisions sur l’origine des fonds : .................................................................................................................................................................
Fournir obligatoirement les justificatifs sur l’origine des fonds à partir de 150 000 euros ou sur demande spécifique de l’assureur.
Dispositions légales
Informatique et Libertés
Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, reconnaît avoir été informé, conformément à l’article 32 de la Loi
78-17 du 6 janvier 1978 modifiée («Loi Informatique et Libertés»), du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-dessus. Le
traitement des informations propres à vous et aux tiers que vous communiquez est principalement régi par les lois irlandaises de 1988 et 2003
sur la protection des données. Ces deux textes énoncent les règles et principes encadrant l’autorisation du traitement des données à caractère
personnel. Les informations fournies dans le présent bulletin de souscription sont indispensables au traitement de votre demande par AXA Life
Europe Limited, agissant en qualité de responsable de traitement (l’« organisme assureur »), à la gestion du produit demandé, ainsi qu’à la conformité
aux obligations légales imposées à la société. Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, autorise l’Assureur,
responsable du traitement de données dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution du Contrat, à communiquer ses réponses ainsi
que les données le concernant que l’Assureur pourrait ultérieurement recueillir à l’occasion de la souscription, de la gestion ou de l’exécution du
Contrat, à ses collaborateurs, aux sous-traitants de données, intermédiaires d’assurance, réassureurs, organismes professionnels habilités, aux
autorités légales (lorsque la loi l’exige) et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la souscription, la gestion ou à
l’exécution du Contrat. Dans ce cadre, nous vous informons que tout ou partie de ces destinataires de vos informations peuvent être établis hors
de l’Espace économique européen, dans des pays n’offrant pas un niveau adéquat de protection au sens d’une loi applicable sur la protection des
données, notamment la Loi Informatique et Libertés. Dans une telle éventualité, l’Assureur mettra en place tous outils nécessaires à assurer la
protection de vos données de manière adéquate. Le Souscripteur ou, en cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, autorise également
l’Assureur à utiliser les données le concernant dans la mesure où elles sont nécessaires à la souscription, à la gestion ou à l’exécution des
autres contrats souscrits auprès de l’Assureur ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel l’Assureur appartient. Le Souscripteur ou, en
cas de co-souscription, chacun des Co-souscripteurs, dispose d’un droit d’accès et de rectification, de modification, de suppression et de
restitution auprès d’AXA Life Europe Limited - c/o MCE, 9 rue Frédéric Bastiat 75008 Paris – pour toute information le concernant.
6 Signatures
Signature du Conseiller
J’estime sur la base des renseignements portés à ma connaissance, et en particulier ceux relatifs à la partie financière, que rien ne laisse
supposer que les fonds investis ou servant au paiement de la prime pourraient avoir une origine délictueuse au sens des articles L. 562-1 et
suivants du code monétaire et financier, 324-1 et suivants et 421-2-2 et 421-5 du code pénal et 41 du code des douanes relatifs au blanchiment
des capitaux et au financement des entreprises terroristes.
Nom et signature de votre Conseiller : ..................................................................
Date : ...................... Lieu :..................................................................................
Signatures du Souscripteur et du Co-souscripteur
Je déclare que les renseignements portés sur ce document sont exacts.
(précédée de la mention « Lu et approuvé »)
Signature du Souscripteur
Signature du Co-souscripteur (en cas de co-souscription)
(précédée de la mention « Lu et approuvé »)
Date : ...................... Lieu :.......................................... Date :............................. Lieu :..........................................
AXA Life Europe Limited
Wolfe Tone House, Wolfe Tone Street, Dublin 1, Irlande – enregistrée sous le numéro 410727
Société contrôlée en Irlande par l’Irish Financial Regulator. Membre du Groupe AXA.
Les appels téléphoniques peuvent être enregistrés ou suivis à des fins de formation, de prévention de la fraude, de
traitement des réclamations, et d’amélioration du service à la clientèle.
Exemplaire N2 du courtier
5
Réf. PFRGIBFIN1001CGP -
Si vous souhaitez obtenir des détails supplémentaires
sur les informations contenues dans ce document,
adressez-vous à votre conseiller financier.
AXA Life Europe Limited
Wolfe Tone House, Wolfe Tone Street, Dublin 1, Irlande – immatriculée sous le numéro 410727
Membre du Groupe AXA. Société réglementée en Irlande par l’Irish Financial Regulator.
Les appels téléphoniques peuvent être enregistrés ou suivis à des fins de formation, de prévention de la
fraude, de traitement des réclamations, et d’amélioration du service à la clientèle.
revenus garantis
gamme patrimoine
bilan de situation financière