Bulletin de souscription d`Actions de la S.A.S. ERCISOL

Bulletin de souscription d'Actions de la S.A.S. ERCISOL
n°
2A rue du Lavoir - 90150 FOUSSEMAGNE
En souscrivant au Capital de la S.A.S. ERCISOL vous participez à la réalisation collective d'unités de production
d'énergies renouvelables au travers d'une démarche citoyenne et solidaire.
Je soussigné ( e ) :
cocher les bonnes réponses
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom :
Société
Prénom :
Nom de jeune fille :
Adresse :
CP
Commune :
Tél :
Courriel :
Né (e ) le :
à
Nationalité :
Profession :
Situation de famille :
Célibataire
Contrat de mariage :
Divorcé (e)
non
Date du contrat :
Veuf ( ve )
Pacsé (e)
Marié (e) le :
oui sous quel régime :
Nom du Notaire et son lieu d'exercice :
déclare souscrire au Capital de la S.A.S. ( Société par Actions Simplifiée ) ERCISOL
__ ( ______ ) Actions de 500 € (cinq cents €) soit pour un montant de _________ € (__________________ €)
auquel s'ajoute la Prime d'Emission de 30 € par action ,
soit ____________€
(conformément à la résolution n° 4 de l'AGO du 25/06/2016)
Règlement effectué par chèque à l'ordre de la S.A.S. ERCISOL
Pièces justificatives à joindre,
Copie recto verso de la Carte d'Identité (ou Passeport ) - délibération désignant le représentant (pour société)
Je déclare par ailleurs
avoir reçu un exemplaire des Statuts de la S.A.S. ERCISOL
pour limiter les frais d'envoi, de gestion et favoriser l'économie de papier, j'accepte de recevoir les convocations et
toutes informations de la S.A.S. ERCISOL par courriel.
Je déclare conserver une copie de ce bulletin de souscription sur papier libre.
Je suis candidat ( e ) au Comité de Gestion de la S.A.S. ERCISOL ( mandat de 3 ans )
Bon pour souscription de ______ actions de 500 €
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . .2017
Signature du Souscripteur :
Les informations ci-dessus recueillies vous concernant font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion et au suivi de l’actionnariat de la société ERCISOL. La SAS
ERCISOL est le Responsable de Traitement. Les destinataires des données sont les personnels et dirigeant de la société. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6
janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au représentant
légal de la société à l’adresse de son siège social. Vous pouvez également pour des motifs légitimes vous opposer au traitement des données vous concernant.