Bulletin d`inscription Corima Drôme Provençale 2017

Bulletin d’inscription Corima Drôme Provençale 2017
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ATS Sport - Corima Drôme Provençale 20 Avenue du Général Grollier
34570 - Pignan (FRANCE)
Un chrono samedi 18 mars limité à 120 dossards. Sur des roues Corima pour les premiers inscrits !
Nom :
Adresse :
Ville :
Date de naissance :
e-mail :
Prénom :
Sexe :
M
code postal :
Club :
Pays :
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ou
F
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Tel:
Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance du règlement consultable sur le site: corimadromeprovencale.com
Signature :
Uniquement pour les Cyclosportifs :
Type Licence FFC Oui/Non
Numéro de Licence :
Autre
Joindre une photocopie de la licence
Non licencié et licencié FFCT :
Joindre obligatoirement un certificat médical (copie) d’aptitude au Cyclisme de
compétition de un an maximum antérieur au 18 mars 2017.
Assurance complémentaire obligatoire pour les non licenciés FCC contractée par l’organisateur (2 euros)
Pour les moins de 18 ans : Autorisation parentale obligatoire
Je m’inscris à : (Oui dans la case choisie)
Cyclosportive:
La Corima 157km
Contre la montre: (*) OUI/NON
La Jollywear 111km
La Sésame 78km
CLM indissociable de l’une des formules de la cyclosportive. 15€ à ajouter au prix. Retrait des dossards samedi 18 mars de 10 à
12h00. L’organisation se réserve le droit de refuser l’inscription au CLM une fois le nombre d’inscrits atteint.
RandoCyclo :
VAE
La Corima 157km
La Jollywear 111km
La Sésame 78km
La Montilienne 44 km
Mon règlement par chèque à l’ordre de SJVC Montélimar :
- Inscription Cyclosportive :
Jusqu’au 5 mars 2017 à minuit :
Licencié FFC jusqu’au 5 mars 2017 à minuit :
A partir du 6 mars 2017 :
Licencié FFC à partir du 6 mars 2017:
35 €
33 €
48 €
46 €
- Inscription Randonnée et VAE :
Jusqu’au 5 mars 2017 à minuit :
Licencié FFC jusqu’au 5 mars 2017 à minuit :
A partir du 6 mars 2017 :
Licencié FFC à partir du 6 mars 2017:
30 €
28 €
40 €
38 €
Retrait des dossards et animations le samedi 18 mars à 14h puis dimanche 19 mars à 7h.
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