KNMV DUTCH OPEN GRASSTRACK SOLO CHAMPIONSHIP 2015

KNMV DUTCH OPEN GRASSTRACK SOLO CHAMPIONSHIP 2015
INSCHRIJFFORMULIER - ENTRY FORM - BULLETIN D'ENGAGEMENT
Naam/Name/Nom, complete: ………………………………………………………………………………………………
Adres/Adress/Adresse complete:………………………………………………………………………………………………
Telephone nr.
……………………………………………………………………………………………
E-mailaddress
……………………………………………………………………………………………
GEBOORTEDATUM:
DATE OF BIRTH:
DATE DE NAISSANCE:
....................
Licence FMN/FIM/UEM No………
X
NATIONALITEIT:
NATIONALITY:
NATIONALITE: ................
Merk/Machine: …………………
Date
Place
Sunday 29 March
Vries
Sunday 10 May
Roden
Saturday 16 May
Joure
Saturday 13 June
Loppersum
Sunday 5 July
Noordwolde
Saturday 3 October
Stadskanaal
LANDELIJKE BOND:
NAT. FEDERATION:
FEDERATIONNAT.:..........................
Preferred riding number:…………….
The participant as per article 60.3 in an official event exonerates the FIM, the FMNR, the organisers and the officials, their employees and
officers and agents, from any and all liability for any loss, damage or injury which he may incur in the course of an official event or the
training therefore, subject always to article 110.3 of the FIM Sporting Code. Furthermore, the participant undertakes to indemnify and
hold harmless the FIM, the FMNR, the organisers and officials, the employees, officers and agents, from and against any and all liability to
third parties for any loss, damage or injury for which he is jointly and severally liable. The entry fee is € 21,--.
Le participant au sens de l'article 60.3 à une manifestation officielle exonère la FIM, la FMNR, les organisateurs et les officiels ainsi que
leurs représentants, auxiliaires et employés, de toute responsabilité pour des lésions corporelles ou dommages matériels, directs ou
indirects, qui pourraient lui être causés dans le cadre d'une manifestation officielle ou d'un entraînement en vue de cette manifestation.
L'art. 110.3 du Code Sportif de la FIM est réservé. En outre le participant s'engage à relever et à garantir la FIM, la FMNR, les
organisateurs et les officiels ainsi que leurs représentants, auxiliaires et employés, de toute responsabilité pour toute perte, dégât ou
blessure à l'égard de tiers dont il est solidairement et conjointement responsable.
Door in te schrijven verklaart de rijder de reglementen te kennen, en verzekerd te zijn tegen ziektekosten.
By subscribing the rider declares to know the stipulations, and to have a personal accident insurance.
Le coureur déclare avoir pris connaissance des règlements, et d'avoir un assurance contre les accidents personnels.
Sluitingsdatum/closing date/date de clôture: 3 weken/weeks/semains voor/before/avant:
de datum van het evenement / the date of the meeting / la date de la manifestation
Datum/Date: ......................................
STEMPEL VAN DE NATIONALE BOND
STAMP OF THE NATIONAL FEDERATION
CACHET DE LA FEDERATION NATIONAL
Handtekening rijder / Driver’s signature / Signature du coureur:
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Formulieren opsturen naar/Entry-forms must be sent to/Les bulletins d’engagement doivent être envoyés à la:
KNMV - Postbus 650 - 6800 AR ARNHEM –NL- / fax: +31 (0)26 352 85 22 / email: [email protected]