Entryform ONK Quad 2013

OPEN CHAMPIONSHIP MOTOCROSS QUAD - 2013 - HOLLAND
Mark the races you want to enter for:
10-03 Oss
07-04 St. Isidorushoeve
14-04 Lochem
05-05 Valkenswaard
12-05 Heerde
06-10 Harfsen
INSCHRIJFFORMULIER - ENTRY FORM - BULLETIN D'ENGAGEMENT
NAME AND CHRISTIAN NAME:
NOM ET PRENOM:
..........................................................................................................................................
FULL ADDRESS:
ADRESSE COMPLETE:
.........................................................................................................................................
E-MAILADDRESS (!!):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DATE OF BIRTH:
DATE DE NAISSANCE:
NATIONALITY:
NAT. FEDERATION:
........................ NATIONALITE: ............................................ FEDERATION NAT.: .........................….........
Quad klasse / Class Quad / Classe Quad
Licence FMN/FIM No:.............……………..…
(tot/till 500cc 2&4-takt/stroke/temps)
Merk/Machine:
Cil. inhoud/Capacity/Cylindrée: ..........………...... ccm
□ 2-takt/stroke/temps
.................……………...……..
□ 4-takt/stroke/temps
We hereby certify that the rider is holder of the appropriate FIM license, is insured for personal accidents according to the
relevant FIM provisions and are authorised to start at above mentioned meeting.
Par la présente nous certifions que les coureurs suivants sont titaires de la licence FIM pertinente et sont assures contre les accidents
personnels conformément aux dispositions correspondantes de la FIM et sont autorisés à participer á la manifestation référensée cidessus.
According to Article 110.2 of the FIM Sporting Code, when granting a start permission or by issuing an FIM/UEM riders license, the
FMN is certifying that the rider is insured for personal accidents covering death, permanent disability, medical treatment and
repatriation in conformity with the FIM Regulations and Annuaire.
Selon I`article 110.2 du Code SportifUEM / FIM, en accordant une autorisation de sortie/depart on en émettant une licence de
coureur UEM/FIM, la FMN certifie que le coureur est assure contre les accidents personnels couvrant les cac de décés, d`invalidité
permanente, les frais de traitements, médicaux et le rapatierement conformément aux Réglaments et á I´Annuaire de la UEM/FIM.
Sluitingsdatum/closing date/date de clôture:
4 weeks before the date of the meeting
4 semaines avant la date de la manifestation
Date: ...........................................................................................…………
STAMP OF THE NAT. FEDERATION
CACHET DE LA FEDERATION NAT.
Driver’s signature / Signature du coureur:
……………………………………………………………………………………………….
FMN !!
Entry-forms must be sent to/Les bulletins d’engagement doivent être envoyés à la:
KNMV - Postbus 650 - 6800 AR ARNHEM (NL)
fax: +31- (0)26 35 28 522 / e-mail: [email protected]