SAISON 2016/2017 Demande d`inscription cours de danse pratique

SAISON 2016/2017
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Demande d’inscription
cours de danse pratique amateur
Association Calabash à Seynod
1) Remplissez tout d’abord le formulaire ci-dessous
Nom :………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :……………………………………………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………………………………… Ville : ………………………………………………………….
Pays :……………………………………………………… ……………………………………………………………...
Téléphone :………………………………………………………………………………………………………………….
Mail :………………………………………………………………………………………………………………………..
Sexe :……………………………….
Date de naissance :…………………………………………………………….
Lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………..
Nationalité :………………………………………………………………………………………………………………...
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………
N ° de licence : …………………………………
Niveau :………………………………………………………….
Contact en cas d’urgence :………………………………………………………………………………………………….
Vous nous avez connu par :………………………………………………………………………………………………...
2) Cochez les cours choisis :
Mardi
Jeudi
17h00 – 18h00
Eveil 4 - 6 ans 
(Liliane)
17h30 à 18h30
Initiation 7 - 11 ans 
(Liliane)
18h15 – 19h30
Jazz débutants Ados/Adultes 
(Liliane)
19h45 à 21h15
Jazz Adultes Moyen 
(Liliane)
18h30 à 20h00
Jazz Ados/Moyen 
(Liliane)
20h00 à 21h30
Jazz Adultes Avancé
(Wayne)

Je ne fais l’objet d’aucune contre indication à la
pratique de la danse et permets toute intervention
médicale dont il pourrait y avoir besoin durant le
stage.
J'autorise par ailleurs l'organisation à utiliser et à
diffuser les prises de vues photos ou vidéos sur
lesquelles je pourrais apparaître.
Cotisation :
Enfants jusqu' à 11 ans 5 € / Dès 12 ans 10 €
Tarif :
Cours enfants - 170,00 € / Cours 1h15 - 200,00 € /
Cours 1h30 – 240,00 € / Forfait - 310,00 €
Merci de fournir une photo d’identité
Règlement (cours + adhésion) : chèque joint au bulletin d’inscription à l’ordre de Compagnie Calabash.
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le ……………….……….. :
Signature :