bulletin d`adhesion 2001
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bulletin d`adhesion 2001
BULLETIN D’ADHESION 2015 à envoyer accompagné de votre paiement à AGS Loisirs B.P 52 06231 Villefranche /Mer MADAME NOM ……………………………………………………..……...PRENOM……………………………… Lieu de Naissance( Ville/département/ Pays)……………………………………………………………… Date de naissance………………………………………….Nationalité :………………………………….. MONSIEUR NOM……………………………………………………..……...PRENOM……………………………… Lieu de Naissance( Ville/département/ Pays)……………………………………………………………… Date de naissance………………………………………….Nationalité :………………………………….. ADRESSE POSTALE ………………..…………………………………………………………………………………………….. CODE POSTAL………………………………….VILLE……………………………………………. Adresse courriel:…………………………………………………………………….. Téléphone :…………………………………………………Mobile :…………………………………… Point de ramassage :…………………………………………………………… ASSURANCE individuelle accident : Nom et adresse de votre compagnie :………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… N° de votre contrat :………………………………………………………………………………………… ASSURANCE maladie : Nom et adresse de votre organisme de sécurité sociale :…………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. N° d’assuré : Mme :……………………………… Mr :…………………………………………… Nom et adresse de votre mutuelle :………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales et particulières de participation aux activités de l’association A.G.S LOISIRS et sollicite mon adhésion. Fait à ………………………………………………..Le……………………………………………… Signature Monsieur : Signature Madame : Montant de l’adhésion : 25 € /personne . Chèque à l’ordre d’A.G.S LOISIRS . Liste des lieux de ramassage habituels (autres nous consulter) COMMUNES LA TURBIE MENTON ROQUEBRUNE MONACO Arrêts Mairie Gare routière Casino Viking(palais Carnoles) Carnoles (marché) Les casernes Riva Bella Les 4 chemins St Roman Pont de la Rousse Place des Moulins Crémaillère Roqueville Pont Ste Dévote Moneghetti Hector Otto Bel Air Plati Castellerreto Ex gare SNCF Place d’Armes La Roseraie Port Fontvieille Princesse Antoinette COMMUNES MONACO Arrêts Square Beaumarchais Casino - Tourisme BEAUSOLEIL RN7-Le Cimetière RN7-Les Platanes RN7- Garage Renault Liberté Le Loup Blanc Hôtel de Ville Place Beaverbroock Hôtel Cap Roux L’église Le casino Office du tourisme Les tourterelles Ange Gardien Léopold II Tennis Octroi Eglise du Port Ponchette Forum Carras CAP D’AIL EZE/MER BEAULIEU ST JEAN CAP FERRAT VILLEFRANCHE NICE