FICHE D`AUTORISATION POUR L`ACCES A VOS

Accueil de Loisirs 2011/2012
FICHE D’AUTORISATION POUR L’ACCES
A VOS RESSOURCES
(En cas de non réponse, nous serons dans l’obligation d’appliquer le tarif maximum)
Afin d’établir mon quotient familial, nécessaire à l’application des tarifs des accueils de
loisirs (définis en fonction de mes ressources),
Je soussigné, Mr, Mme, Melle(1) ……………………………………………………….,
père/mère de(s) l’enfant(s)
…………………………………………….………
…………………………………………………..
transmets les informations suivantes :

Je suis allocataire CAF et dispose d’un numéro d’allocataire ; j’autorise la
directrice de l’association Familles Rurales des Brimbelles, à consulter mon
dossier CAF afin de déterminer mon quotient familial. Pour cela, je lui
communique mon n° d’allocataire CAF(2) :
……………………………………………
Merci d’inscrire votre numéro d’allocataire CAF (et uniquement votre numéro d’allocataire, pas de
code confidentiel), qui donne accès à la directrice (et uniquement la directrice qui agit dans les
conditions de réserve et discrétion professionnelles nécessaires), à un service de la CAF, appelé
CAFPRO, pour consulter votre quotient familial. Y figurent quelques informations de la famille
(adresse, enfants et ressources annuelles, nombre de parts du foyer – ces deux derniers éléments
permettant en fait de composer votre quotient familial) et en aucun cas, l’ensemble des données de
votre dossier CAF.

Je ne suis pas allocataire CAF (ressortissant MSA ou frontalier) et je vous
transmets ci-joint une copie de mon dernier avis d’imposition, à partir duquel
vous calculerez mon quotient familial (montant des revenus annuels/nombre de
parts du foyer).
Toutes ces données confidentielles seront également conservées avec la plus grande
discrétion et manipulées par la directrice uniquement.

Je ne souhaite pas transmettre les données demandées et accepte en conséquence
de me voir appliquer la tarification maximale.
Fait à ………………….…………, le…………………………….
Signature :
(1) : Rayez les mentions inutiles
(2) : Si vous ne connaissez pas votre n°allocataire, contactez la CAF qui vous le communiquera.