Travail original

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : 720-724.
Travail original
Prise en charge des mutilations génitales féminines
de type III
P. Collinet*, F. Sabban*, J.-P. Lucot*, M. Boukerrou*, L. Stien**,
J.-L. Leroy*
* Clinique de Gynécologie, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret,
59037 Lille Cedex.
** Hôpital Général Peltier, Maternité Martial, boulevard du Maréchal-Foch, Djibouti-ville,
République de Djibouti, Afrique de l’Est.
RÉSUMÉ
Les mutilations génitales féminines correspondent à l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la
femme et/ou la lésion des organes génitaux féminins non thérapeutiques. Dans certaines régions d’Afrique ou du MoyenOrient, cette pratique est courante. La migration des femmes africaines en Europe ces dix dernières années a importé
ce problème dans notre pays. Elles se regroupent en 4 types. Le 3e type ou l’infibulation est l’excision partielle ou totale
des organes génitaux externes et suture/rétrécissement de l’orifice vaginal. Cette mutilation peut s’associer à des
complications uro-gynécologiques et obstétricales spécifiques. Le kyste dermoïde clitoridien est la complication la plus
fréquente. Sur le plan obstétrical, l’infibulation rend impossible une surveillance rigoureuse du travail. Elle peut être à
l’origine d’une prolongation de la durée de travail et de complications périnéales lors de l’expulsion. La prise en charge
thérapeutique repose sur la désinfibulation chirurgicale décrite par Gabbar. Elle doit être proposée de manière prophylactique, en anténatal afin de permettre un accouchement par voie basse. Le but de cet article est de présenter notre
expérience sur la prise en charge des mutilations génitales féminines.
Mots-clés : Mutilations génitales féminines • Infibulation • Kyste dermoïde.
SUMMARY: Management of type III female genital mutilation.
Female genital mutilation (FGM) consists in a non-therapeutic removal of part or all of the external genitalia and /or injury
to the external genitalia. This practice in common in a few African countries and in Middle East. Mass immigration of
African women to Europe in the past decade has brought the problems of FGM to these countries. There are four types
of FGM. Many early (hemorrhage, infectious) and/or late (uro-gynecologic and obstetric) complications can be associated.
The dermoid clitoridia cyst is the most frequently complication. Rigorous obstetrical labor monitoring is not possible. Therefore labor is longer and there are many delivery complications. The treatment is based on Gabbar’s deinfibulation surgery
which can be proposed when there are uro-gynecologic complications, or during pregnancy and labor. This method can
lead to spontaneous vaginal delivery without perineal trauma. The aim of this article was to share our experience and
inform obstetrician-gynecologists about FGM.
Key words: Female genital mutilation • Dermoid clitoridia cyst • Infibulation.
Les mutilations génitales féminines (MGF) sont
définies par l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) comme « toutes interventions incluant l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes
de la femme et/ou la lésion des organes génitaux
féminins pratiquées pour des raisons culturelles ou
toute autre raison non thérapeutique ».
Il n’existe pas de données internationales fiables
sur la prévalence des MGF. L’OMS estime à plus de
120 millions le nombre de femmes qui ont subi une
forme ou une autre de MGF et à 2 millions le nombre
de fillettes qui risquent chaque année un telle mutilation. Elles sont pratiquées essentiellement en Afrique,
dans le sud de la péninsule arabique et le long du
golfe persique. En raison des flux migratoires, les
MGF se rencontrent aussi et de plus en plus parmi les
populations immigrées en Europe, en Australie, au
Canada et aux Etats-Unis d’Amérique [1-6].
La classification des MGF, rédigée par l’OMS en
1995, distingue 4 types de mutilations. Le type 1,
encore appelé « circoncision féminine » ou « opération
de Sunna », est défini par l’excision du prépuce avec
Tirés à part : P. Collinet, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
Reçu le 4 mai 2004. Avis du Comité de Lecture le 1er juin 2004. Définitivement accepté le 9 juillet 2004.
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Mutilations génitales féminines de type III
ou sans l’excision partielle ou totale du clitoris. Le
type 2 ou « excision », est défini par l’excision du
prépuce et du clitoris et excision partielle ou totale
des petites lèvres. Le type 3 ou « infibulation » ou
« circoncision pharaonique » est l’excision partielle
ou totale des organes génitaux externes et suture/
rétrécissement de l’orifice vaginal. Le type 4 regroupe
toutes les interventions non classées précédemment.
Très répandue en Somalie, Ethiopie, Erythrée,
Soudan, Kenya, Mali et Nigeria, l’infibulation (MGF
de type 3 selon l’OMS) est une mutilation grave aux
conséquences médicales, sexuelles, psychologiques
et sociales [7]. Bien que les raisons et origines de
l’infibulation soient multiples, cette pratique apparaît
de prime abord liée à la sauvegarde de la virginité prénuptiale.
Le problème des MGF se pose également dans
certains pays occidentaux en raison d’une immigration croissante. En effet, les MGF continuent d’être
pratiquées clandestinement dans les communautés
immigrées en Occident. Quarante mille femmes et
14 000 jeunes filles immigrées en France, sont issues
de pays où les MGF constituent une pratique rituelle
[5]. Gallard et al. estimaient à 20 000 femmes et 12 500
jeunes filles résidant en France, le nombre de femmes
mutilées ou susceptibles de l’être. Les femmes ayant
subi une mutilation dans leur pays d’origine, nécessitent une aide médicale adaptée. Le personnel soignant
occidental, médical et paramédical, est le plus souvent
non familiarisé à ce type de pratique. Afin d’éviter
toute improvisation au moment de l’accouchement et
de limiter les césariennes réalisées par méconnaissance
du sujet, une formation du personnel soignant sur la
prise en charge obstétricale des femmes infibulées est
nécessaire. La connaissance des différents types de
MGF, de leurs origines et de leurs complications éventuelles, doit permettre une prise en charge médicale et
psychosociale adaptée des MGF.
L’INFIBULATION RITUELLE
Dans la corne de l’Afrique, l’infibulation est exécutée entre 4 et 11 ans [8-13]. L’opération se déroule
de manière individuelle, au domicile familial [9]. Elle
est pratiquée par des femmes âgées reconnues spécialisées pour cette tâche ou par des accoucheuses traditionnelles. En milieu urbain, cette intervention est
fréquemment réalisée par des professionnels de la
santé (infirmiers, sages-femmes, médecins) agissant
clandestinement.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 8, 2004
Figure 1
Infibulation ou MGF de type III.
Infibulation or FGM III.
L’infibulation ou MGF de type 3 réalise une obstruction vulvaire partielle permanente. Elle comprend
l’ablation complète du clitoris, des petites lèvres et de
la surface interne des grandes lèvres. Les deux bords
libres de la vulve sont ensuite suturés de manière à former un pont cicatriciel obturant le vagin. Un petit orifice est ménagé à la partie inférieure de la vulve,
permettant l’écoulement des urines et des menstruations (fig. 1). Ces sutures sont pratiquées, sans anesthésie, au moyen d’épines végétales (épines d’acacias) ou
de fils de suture [13]. Cette intervention est à l’origine
de nombreuses complications, à la fois postopératoires
immédiates et chroniques. Dans la plupart des cas, les
conséquences anatomiques de l’infibulation interdisent
toute vie génitale normale. Au moment du mariage,
cette mutilation nécessite une désinfibulation. La
désinfibulation désigne l’opération d’ouverture du
canal vaginal occlus. Une incision verticale est pratiquée à partir de l’orifice résiduel postérieur afin de permettre l’intromission. Lors des accouchements, un
complément de désinfibulation est généralement pratiqué par les accoucheuses traditionnelles. La réalisation
d’une ou plusieurs réinfibulations partielles après les
accouchements est encore largement répandue. Ces
actes chirurgicaux répétitifs génèrent une fibrose cicatricielle du périnée, responsable de complications
gynécologiques, urologiques et obstétricales.
COMPLICATIONS DE L’INFIBULATION
L’infibulation a des conséquences néfastes sur la
santé de l’individu : complications immédiates et
tardives uro-gynécologiques et obstétricales. Bien
721
P. Collinet et collaborateurs
Figure 2
Complication secondaire de l’infibulation : kyste dermoïde
clitoridien.
Secondary complication of infibulation: clitoridia dermoid
cyst.
qu’elles soient multiples et le plus souvent irréversibles,
les conséquences psychologiques et sociales de l’infibulation ne sont pas décrites dans cette revue.
L’infibulation peut être responsable de complications graves mettant en jeu le pronostic vital. Le taux
de mortalité relatif à cette pratique n’est actuellement
pas connu. L’hémorragie est la complication la plus
courante de l’infibulation [14]. Elle fait le plus souvent
suite à la section de l’artère clitoridienne lors de l’excision du clitoris. En raison des mauvaises conditions
d’hygiène et du manque de soins appropriés, les infections sont très courantes. Dans l’étude de Dirie, portant
sur 290 patientes mutilées, on retrouve dans 39 % des
cas un risque d’hémorragie, d’infection [15]. Il s’agit le
plus souvent d’une simple suppuration de plaie mais
d’autres complications infectieuses plus graves peuvent
être observées : phlegmon du périnée, abcès vulvovaginaux ou pelviens, infections ascendantes des voies
urinaires, tétanos, gangrène et septicémie. Enfin, il faut
évoquer le risque de transmission des virus VIH, hépatites B et C, en raison de l’utilisation répétée des mêmes
instruments non stérilisés [16, 17]. Une dysurie est
quasi-constante pour les MGF de type 3 [18]. Elle peut
se compliquer par une rétention aiguë d’urines. Des
lésions accidentelles des tissus adjacents (lésions de
l’urètre, de la vessie, du vagin et du rectum) sont également décrites [18, 19]. Les modifications anatomiques des organes génitaux externes entraînent
inévitablement une gêne fonctionnelle avec 3 symptômes principaux : dysurie [15], dyspareunie et dysménorrhée [20]. Les kystes dermoïdes clitoridiens sont les
complications les plus fréquentes de l’infibulation
722
(fig. 2). Ce type de kyste résulte de l’inclusion de tissu
cutané dans la cicatrice. Le traitement est chirurgical
(fig. 3). Pour les MGF de type 3, il faut enfin souligner
la difficulté, voire l’impossibilité de pratiquer un examen clinique gynécologique complet, de réaliser des
explorations paracliniques (frottis cervico-vaginaux ou
urétraux, examen colposcopique, échographie par voie
vaginale). Sur le plan obstétrical, l’infibulation rend
impossible une surveillance rigoureuse du travail
(dilatation cervicale, position du mobile fœtal dans le
bassin, diagnostic de présentation). La principale
complication obstétricale de l’infibulation est la
prolongation de la 2e phase du travail [21]. D’autres
complications du per-partum sont possibles : dystocie
des parties molles et œdème vulvaire, déchirures
périnéales à l’expulsion, traumatismes urétro-vésicaux
par l’absence de sondage urinaire, souffrance fœtale,
inertie ou rupture utérine, hémorragie de la délivrance
[15, 22-26]. L’ensemble de ces complications obstétricales sont à l’origine d’une augmentation du taux de
césariennes en milieu hospitalier. En conclusion, l’infibulation est à l’origine d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité maternelles et fœtales.
PRISE EN CHARGE DES MGF DE TYPE III
Précédemment décrite par Gabbar [24], la désinfibulation chirurgicale désigne l’opération d’ouverture du
canal vaginal occlus à l’aide de l’index. Dans notre
exemple, une pince de Kocher remplace l’index. La
patiente est installée en position gynécologique, l’opération est réalisée sous anesthésie locale. Après désinfection locale et infiltration du pont cicatriciel vulvaire
à la xylocaine à 2 %, une pince stérile de type Kocher,
est introduite dans l’orifice résiduel postérieur (fig. 4),
puis dirigée de bas en haut parallèlement au plan cutané.
L’extrémité de l’instrument alors non visible, est placée
au niveau du vestibule. Une traction douce de l’instrument permet de faire saillir la zone cicatricielle médiane
et de l’éloigner du méat urinaire. Une incision est ensuite
pratiquée, de bas en haut, aux ciseaux ou au bistouri
froid, entre les 2 branches de la pince (fig. 5). Cette incision est poursuivie vers le haut, sur 3 à 4 cm, jusqu’à
visualisation du méat urinaire. L’utilisation de la pince
Kocher en traction permet d’éviter le risque de plaies
vaginales et du méat urétral. Pour une désinfibulation
réalisée en cours de travail, une épisiotomie médiolatérale complémentaire est parfois nécessaire au moment
de l’expulsion. Les bords libres labiaux sont ensuite
suturés séparément par des points simples cutanéomuqueux de fil résorbable (fig. 6). Les indications
gynécologiques de désinfibulation chirurgicale sont
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Mutilations génitales féminines de type III
A B
Figure 3
A : Dissection du kyste dermoïde clitoridien. B : Plastie vulvaire.
A: Clitoridia dermoid cyst dissection. B: Vulvar plasty.
Figure 4
Désinfibulation chirurgicale d’une MGF de type I. Pince
de Kocher introduite dans l’orifice résiduel postérieur.
L’extrémité est non visible et placée au niveau du
vestibule.
FGM type I. Deinfibulation surgery. Introduction of a
Kocher grip into the posterior residual orifice. The grip
end is not visible and is placed in front of the vestibule.
multiples : dysurie, dysménorrhée, dyspareunie, infections cervico-vaginales chroniques, infections urinaires
récidivantes. En obstétrique, une désinfibulation prophylactique peut être proposée au 2e trimestre de la
grossesse ou en cours de travail [25] si absence de suivi
obstétrical permettant un accouchement par voie basse
[27]. Elle est alors pratiquée précocement dans la 2e partie du travail. Celle-ci est le plus souvent associée à une
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 8, 2004
Figure 5
Désinfibulation chirurgicale. Incision de bas en haut
aux ciseaux entre les 2 branches de la pince.
Deinfibulation surgery. Incision upwards enters the
2 branches of the grip.
épisiotomie prophylactique en raison des risques de
complications périnéales sur périnée cicatriciel.
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
Afin d’éviter la réalisation de césariennes abusives,
les gynécologues-obstétriciens et sages femmes
723
P. Collinet et collaborateurs
A
B
Figure 6
Désinfibulation chirurgicale. A : Libération des bords
labiaux. B : Sutures des bords libres labiaux par fil
résorbable.
Deinfibulation surgery. A: Labial genital release.
B: Free labial genital suture by resorbable wire.
doivent être formés à la prise en charge des complications des MGF. Une désinfibulation prophylactique
doit être systématiquement proposée en anténatal.
Cette procédure semble primordiale dans la prévention des complications obstétricales de l’infibulation.
Les gynécologues-obstétriciens et sages femmes ont
un rôle capital à jouer dans la qualité des soins administrés mais aussi dans les stratégies de lutte contre
les MGF.
RÉFÉRENCES
1. McCaffrey M, Jankowska A, Gordon H. Management of
female genital mutilation: the Northwick Park Hospital experience. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 787-90.
724
2. Andersson K, Staugard F. Prevention of female genital mutilation in Sweden. Nord Med 1996; 111: 358-60.
3. Black JA, Debelle GD. Female genital mutilation in Britain.
BMJ 1995; 310: 1590-2.
4. Eyega Z, Conneely E. Facts and fiction regarding female circumcision/female genital mutilation: a pilot study in New York
City. J Am Med Womens Assoc 1997; 52: 174-8.
5. Gallard C. Female genital mutilation in France. BMJ 1995;
310: 1592-3.
6. Knight R, Hotchin A, Bayly C, Grover S. Female genital mutilation: experience of The Royal Women’s Hospital, Melbourne. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999; 39: 50-4.
7. Missailidis K, Gebre-Medhin M. Female genital mutilation in
eastern Ethiopia. Lancet 2000; 356: 137-8.
8. Association djiboutienne pour l’équilibre et la promotion de la
femme. Ministère de la santé publique et des affaires sociales.
Enquête sur les mutilations génitales féminines. République
de Djibouti, 1999.
9. Chireh FA. Les conséquences psycho-sociales et gynécoobstétriclales de l’excision ou de l’infibulation chez la femme
djiboutienne. République de Djibouti : École Nationale de
développement sanitaire et sociale (ENDSS), 1997.
10. Comité national de lutte contre les pratiques traditionnelles
néfastes. Ministère de la santé publique et des affaires sociales.
Enquête sur les mutilations génitales féminines et les méthodes contraceptives dans dix centres médicaux de Djiboutiville. République de Djibouti, 1993.
11. Ministère de la santé publique et des affaires sociales.
Enquête sur les Connaissances, les Attitudes et les Pratiques
des Adolescents en matière de Santé Reproductive. République de Djibouti, 1997.
12. Ministère de la santé publique et des affaires sociales.
Enquête sur la connaissance, l’attitude et la pratique des
hommes djiboutiens face aux méthodes contraceptives.
République de Djibouti, 1995.
13. Erlich M. La femme blessée. Éditions L’Harmattan ed. Paris,
L’Harmattan, 1986.
14. Female genital mutilation. Council on Scientific Affairs, American Medical Association. JAMA 1995; 274: 1714-6.
15. Dirie MA, Lindmark G. The risk of medical complications after
female circumcision. East Afr Med J 1992; 69: 479-82.
16. Brady M. Female genital mutilation: complications and risk of
HIV transmission. AIDS Patient Care STDS 1999; 13: 709-16.
17. Kun KE. Female genital mutilation: the potential for increased
risk of HIV infection. Int J Gynaecol Obstet 1997; 59: 153-5.
18. Aziz FA. Gynecologic and obstetric complications of female
circumcision. Int J Gynaecol Obstet 1980; 17: 560-3.
19. Sami IR. Female circumcision with special reference to the
Sudan. Ann Trop Paediatr 1986; 6: 99-115.
20. Brown Y, Calder B, Rae D. Female circumcision. Can Nurse
1989; 85: 19-22.
21. Elchalal U, Ben-Ami B, Gillis R, Brzezinski A. Ritualistic
female genital mutilation: current status and future outlook.
Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 643-51.
22. Agugua NE, Egwuatu VE. Female circumcision: management
of urinary complications. J Trop Pediatr 1982; 28: 248-52.
23. El Dareer A. Complications of female circumcision in the
Sudan. Trop Doct 1983; 13: 131-3.
24. Gabbar IA. Medical protocol for delivery of infibulated women
in Sudan. Am J Nurs 1985; 85: 687.
25. Baker CA, Gilson GJ, Vill MD, Curet LB. Female circumcision:
obstetric issues. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1616-8.
26. De Silva S. Obstetric sequelae of female circumcision. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 32: 233-40.
27. Shaw E. Female circumcision. Am J Nurs 1985; 85: 684-7.
© MASSON, Paris, 2004.