FICHE D`INSCRIPTION Espace Municipal Bel-Air - Le Puy-en

FICHE D`INSCRIPTION Espace Municipal Bel-Air - Le Puy-en

NOM & Prénom de l’enfant :
FICHE D’INSCRIPTION
DOCUMENTS A FOURNIR LORS
DE L’INSCRIPTION DE L’ENFANT
Toute inscription sera considérée comme définitive après transmission des
documents sollicités et lorsque le règlement aura été effectué.
Familles domiciliées sur la commune du PUY EN VELAY
Avis d’imposition ou de non imposition 2012 (sur revenus 2011)
Justificatif de domicile
Carnet de santé ou certificat médical attestant des vaccinations effectuées
Police d’assurance scolaire ou extra scolaire
N° Allocataire CAF ou MSA
Attestation participation Comité d’Entreprise
Carte de restauration ou à défaut livret de famille + photo de l’enfant
Deux règlements distincts :
Un pour couvrir les frais de restauration (Les chèques vacances ne sont pas
acceptés) Possibilité de paiement par carte bleue, espèces, chèque bancaire
établi à l’ordre du TRESOR PUBLIC
Un pour couvrir les frais d’activité. Possibilité de paiement par carte bleue,
espèces, chèques vacances, cesu (pour les enfants de moins de 6 ans) chèque
bancaire établi à l’ordre du TRESOR PUBLIC
Familles domiciliées hors commune du PUY EN VELAY
Carnet de santé ou certificat médical attestant des vaccinations effectuées
Attestation d’assurance scolaire ou extra scolaire
N° Allocataire CAF ou MSA
Attestation participation Comité d’Entreprise
Délibération participation commune de résidente le cas échéant.
Carte de restauration ou à défaut livret de famille + photo de l’enfant
Deux règlements distincts :
Un pour couvrir les frais de restauration (Les chèques vacances ne sont pas
acceptés) Possibilité de paiement par carte bleue, espèces, chèque établi à
l’ordre du TRESOR PUBLIC
Un pour couvrir les frais d’activité. Possibilité de paiement par carte bleue,
espèces, chèques vacances, chèque bancaire établi à l’ordre du TRESOR
PUBLIC
PS. En cas de traitement médical : Ordonnance du médecin
Service Education Jeunesse/Politique de la Ville
04.71.04.08.00. & 04.71.04.07.47.
Programmes consultables sur le site :
www.mairie-le-puy-en-velay.fr
Espace Municipal
Bel-Air
ENFANT
NOM
....................................................................................................... Prénom .....................................................................
Date de naissance
………
/
………
/
……….
Masculin
Féminin
RESPONSABLE LEGAL
NOM .......................................................................................................... Prénom .......................................................................
ADRESSE
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
ADRESSE MAIL .................................................................. @ ......................................................................................
COORDONNES TELEPHONIQUES
Domicile ...................................................................................................
Portable ....................................................................................................
Professionnel ...........................................................................
ASSURANCES
OBSERVATIONS THERAPEUTIQUES
(Asthme, Allergies de nature médicales, alimentaires, protection solaire, autres…)
A préciser............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
INDICATIONS SPECIFIQUES
Nature des repas ..........................................................................................................................................................................
Allergies ............................................................................................................................................................................................
Votre enfant est-il porteur de :
lunettes
lentilles de contact
prothèses auditives
autre................................................................................................................................................................
(rayer les mentions inutiles)
MEDECIN TRAITANT
NOM ...........................................................................................................
Adresse .............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
N° Police assurances..................................................................................................................................................................
Compagnie......................................................................................................................................................................................
Adresse
SCOLARITE
Etablissement fréquenté......................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Classe .............................................
PRESTATIONS FAMILIALES & DE LOISIRS
Percevez-vous des prestations familiales :
Oui
Non
Si Oui, N° allocataire ..................................................................................................................................................................
Bénéficiez-vous d’aides aux Loisirs :
Oui
Non
Précisez (Comité d’entreprise – Mairie – Chèque Vacances)...................................................................................
FICHE SANITAIRE
VACCINATIONS
Faire obligatoirement une copie du carnet de santé ou produire un certificat
médical indiquant les vaccinations effectuées.
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERANT L’ENFANT
L’enfant suivra t-il un traitement médical pendant le séjour
Oui
Non
NB. AUCUN MEDICAMENT NE POURRA ETRE ADMINISTRE SANS ORDONNANCE
& AUTORISATION ECRITE DES PARENTS
MALADIES INFANTILES
❍ Rubéole ❍ Varicelle ❍ Angine ❍ Scarlatine ❍ Coqueluche ❍ Otite
❍ Rougeole ❍ Oreillons
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
NOM ........................................................................................... Prénom ........................................................................................
Adresse .............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
L’ENFANT RENTRERA T-IL SEUL LE SOIR
Oui
Non
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
AUTORISATION DROIT A L’IMAGE
J’autorise mon enfant à être photographié ou filmé lors des activités organisées par le Centre.
Oui
Non
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e)
déclare avoir pris connaissance des modalités d’organisation et de fonctionnement du
Centre de Loisirs.
M’engage à payer tous les frais (activités & restauration) à l’inscription selon le barème en
vigueur.
Autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées par le Centre de Loisirs.
Autorise le ou la Responsable du Centre à prendre toute mesure qu’il jugerait utile au cas où
mon enfant aurait besoin de soins urgents.
Fait à
Le
Signatures des parents précédée de la mention
« Lu & Approuvé »