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Diaporama thyroïde Introduction Goitres et nodules Hypothyroïdies et hyperthyroïdies Thyroïde et grossesse Cancers thyroïdiens D’où vient la thyroïde ? • • • • • • • • • Grec turéos : le bouclier Et grec eidos : en forme de D’où cartilage et glande thyréoïde Mais un copiste d’Oribase se trompe (Oribase, médecin romain du IV e siècle) Et écrit en grec turos : la porte Et la thyréoïde devient la thyroïde Mais Littré (XIXe s.) tient à sa thyréoïde ! Survivance : athyréose, thyréotrope … TRH DOPAMINE HYPOTHALAMUS + _ _ TSH + HYPOPHYSE _ CORTISOL T4 THYROÏDE KYSTE DU TRACTUS THYREO-GLOSSE PYRAMIDE DE LALOUETTE SENS DE LA MIGRATION VAISSEAU SANGUIN PÔLE BASAL PÔLE APICAL COLLOÏDE FOLLICULE THYROÏDIEN I- Tg PÔLE APICAL PENDRINE TPO T4 NIS I- T4 PÔLE BASAL Connaître la morphologie de la thyroïde • • • • • • • Inspection cervicale Palpation cervicale Auscultation cervicale Radio simple du cou et du thorax Echographie cervicale Scanner cervico-thoracique (scintigraphie = examen fonctionnel) Echographie thyroïdienne • Examen de référence pour la morphologie thyroïdienne • Mais très opérateur-dépendant • Problème de concordance ( = variabilité inter-observateur) donc faire effectuer la surveillance échographique d’un patient par le même radiologue • Problème de reproductibilité ( = variabilité intra-observateur) donc connaître les limites de la surveillance d’un goitre multi-nodulaire Echographie thyroïdienne Principaux renseignements attendus d’une échographie • • • • Mensurations des lobes thyroïdiens Recherche d’adénopathies Echostructure thyroïdienne (thyroïdites) Caractères d’un nodule : localisation dans le lobe rapport hauteur / épaisseur échogénicité mensurations netteté des limites vascularisation micro- ou macrocalcifications Echographie thyroïdienne Largeur (l) MESURER LE VOLUME D’UNE THYROÏDE Largeur (l) H A U T E U R Profondeur (p) Pour chaque lobe , le volume est de : h x l x p x 0.5 (h) Volume de la thyroïde = Volume lobe droit + Volume lobe gauche Echographie thyroïdienne Nodule plus long qu’épais = RASSURANT Nodule plus épais que long = SUSPECT Echographie thyroïdienne Les ganglions TOUT GANGLION NE DOIT PAS ÊTRE BAPTISE « ADENOPATHIE » Echographie thyroïdienne Les ganglions GANGLION ADENOPATHIE Forme Taille Hile Vascularisation Fusiforme Inf à 1 cm Visible Centrale Effacé Diffuse Ou périphériq Arrondie Sup à 1 cm Echographie thyroïdienne Les ganglions Deux signes très suspects de métastase ganglionnaire d’un cancer thyroïdien papillaire : • KYSTISATION d’un ganglion • MICROCALCIFICATIONS ganglionnaires Echographie thyroïdienne nodule bénin ou malin ? Se méfier d’une façon générale D’un nodule UNIQUE Chez un sujet de SEXE MASCULIN Echographie thyroïdienne nodule bénin ou malin ? • Nodule plutôt bénin • Nodule plutôt suspect • • • • • • • • • • • • • • • • Plus haut que large Polaire inférieur Hyperéchogène Homogène Limites nettes (liséré) Vascul périphérique Pas d’adénopathie Pas de microcalcification Plus large que haut Polaire sup. ou central Hypoéchogène Hétérogène Limites pas nettes Vascul périph. et centrale Adénopathie Microcalcifications Echographie thyroïdienne CE QU’ON NE VOUDRAIT PAS VOIR DANS UN COMPTE RENDU D’ECHO -Un compte rendu lapidaire -Parlant de goitre sans noter aucune mensuration -Parlant de nodule sans décrire leurs caractéristiques -Confondant kyste et nodule -Baptisant adénopathie tout ganglion rencontré -Faisant un diagnostic histologique de « bénignité » Echographie thyroïdienne CE QU’ON NE VOUDRAIT PAS VOIR DANS UN COMPTE RENDU D’ECHO Une scintigraphie conseillée à tort et à travers -Pour un nodule inférieur à 1 cm -Pour un kyste -Pour un goitre sans nodule visualisé Anomalies morphologiques • Goitres • Kystes • Nodules pleins ou mixtes GOITRES • Un goitre correspond à un volume thyroïdien (chez l’adulte) supérieur à 20 cc. • Toute thyroïde palpable n’est pas un goitre : -nodule isolé -thyroïdite auto-immune • Tous les goitres ne sont pas palpables -morphologie cervicale particulière -goitre endothoracique GOITRES • Goitre endémique = Présence d’un goitre palpable chez plus de 5% des enfants de 6 à 12 ans d’une population donnée • Goitre plongeant • Goitre endothoracique • Goitre compressif • Goitre auto-immun • Goitre ovarien Et ne pas parler de « goitre thyroïdien » !!! GOITRE PLONGEANT GOITRE ENDOTHORACIQUE CROSSE AORTIQUE LANGUE THYROÏDE CROSSE AORTIQUE EMBRYON ADULTE Facteurs goitrigènes • Facteurs physiologiques • Carence iodée • Facteurs toxiques : alimentation tabac industrie médicaments Facteurs physiologiques • Sexe féminin • Puberté • Grossesse • Sénescence Carence iodée L’ IODE • Oligo-élément présent en faible quantité dans le corps (environ 20 mg, l’essentiel dans la thyroïde) • Poids moléculaire = 127 • Isotopes principaux : iode 123 et iode 131 • L’iode est un halogène comme le chlore ou le brome. • Sources naturelles : poisson de mer, crustacés, coquillages, viande-céréales-œufs • Sources semi-naturelles : sel (varie avec les politiques) gélifiants (carrhagénates) Carence iodée Apports iodés recommandés (OMS) • • • • Avant 1 an : 50 mcg/j De 1 à 10 ans : 100 mcg/j Au dessus de 10 ans : 150 mcg/j Femme enceinte/allaitante : 200 mcg/j • Evaluation des apports iodés: -Iodurie des 24 heures -Iodurie par gramme de créatinine sur urines de la nuit Carence iodée dans le monde • Concernerait près de 1.5 milliard d’êtres humains -Asie : 1100 millions -Afrique : 200 millions -AmSud : 150 millions • Soit environ 25% de la population mondiale ZONES DE CARENCE IODEE • Zones de montagnes : Himalaya et Andes +++ (glaciers) • Zones situées au centre des continents : Afrique centrale (Zaïre), Chine continentale. • • • • L’Europe était autrefois très touchée ( « crétin des Alpes ») Elle est actuellement une zone modérément carencée De façon variable selon les politiques nationales choisies : Parfois efficacement (Suisse : goitre chez plus de 50% des enfants en 1884 ; passé à 0% en 1960 après iodation du sel agro-alimentaire) • Parfois peu efficacement (France : iodation du sel de cuisine) Troubles dus à la carence iodée Chez le fœtus : Avortement Augmentation de la mortalité péri-natale Retard du développement neurologique Petit poids de naissance Chez l’enfant : Goitre Hypothyroïdie Retard du développement statural Retard du développement neurologique Chez l’adulte : Goitre Hypothyroïdie CRETINISME Goitrigènes alimentaires • FLAVONOÏDES • THIOGLUCOSIDES • CYANOGLUCOSIDES Goitrigènes alimentaires • FLAVONOÏDES Soja Diminuent l’absorption digestive de la L-thyroxine Action estrogène-like (phyto-estrogènes) Goitrigènes alimentaires • THIOGLUCOSIDES La goitrine a une action thionamide-like Sources : les crucifères (chou, navet) Endémie décrite en Europe centrale par du lait contaminé par des crucifères Goitrigènes alimentaires • CYANOGLUCOSIDES Principale source mondiale de goitrigènes MANIOC +++ (Zaïre et Indonésie) Inhibition Cyanure Thiocyanate Captation iode Goitrigène si carence iodée associée THYROÏDE ET TABAC • Augmentation de l’incidence du goitre simple • Augmentation du risque de thyroïdite du postpartum • Aggrave la maladie de BASEDOW et surtout aggrave l’ophtalmopathie basedowienne • Mécanisme : dérivés cyaniques du tabac Thyroïde et polluants industriels • Notion de perturbateur endocrinien (PE) = substance exogène entraînant des effets délétères en interférant avec le métabolisme hormonal (assez vague …) (Mais toute substance entraînant des troubles hormonaux n’est pas forcément un perturbateur endocrinien) PE et SPHERE SEXUELLE MASCULINISATION DES GASTEROPODES MARINS MASCULINISATION DES POISSONS TROUBLES DE LA FERTILITE DU BETAIL TRIBUTYLETAIN STIGMASTEROL PHYTO ESTROGENES PEINTURES USINES A PAPIER LUZERNE TREFLE PE et SPHERE SEXUELLE • Et chez l’homme ? SPERMATOZOÏDES CANCER TESTICULE CRYPTORCHIDIE HYPOSPADIAS Les PE y sont-ils pour quelque chose ? PE ET THYROÏDE • Certains PE interfèrent avec le métabolisme de la thyroxine T4 TSH - GOITRE PE et THYROÏDE • Mécanisme : ces PE ont une analogie de structure avec la thyroxine I I THYROXINE (T4) I I PE et THYROÏDE • POLYCHLOROBIPHENYLES (PCB) • DIOXINE • DDT POLYCHLOROBIPHENYLES I I I T4 I Cl Cl Cl Cl PCB POLYCHLOROBIPHENYLES • Transformateurs électriques, plastiques • Corrélation entre exposition aux PCB et hypothyroïdie • A Fukuoka, on a trouvé une contamination par le PCB chez des nouveau-nés atteints d’hypothyroïdie congénitale DIOXINE • Origine : résidu de combustion des composés chlorés (dans les incinérateurs notamment) • Accident de SEVESO en juillet 1976 • « Agent orange » pendant la guerre du Viet-Nam • Effets indésirables : chloracné, lymphomes, diabète, hypothyroïdie DIOXINE I I T4 I Cl Cl I O O Cl Cl DIOXINE (TCDD) DDT • Insecticide • S’accumule dans les graisses (demi-vie de 8 ans) • Provoque une atrophie testiculaire chez de jeunes coqs • Chez l’homme, il pourrait favoriser goitres et hypothyroïdie congénitale • L’homme se contamine par la consommation de poissons gras DDT I I T4 I I Cl DDT Cl Cl Echographie TSHus Nodule sup à 1 cm Inf à O.5 Sup à O.5 SCINTI CHAUD CYTO FROID benin SURVEILLANCE suspect CHIRURGIE HYPOTHYROÏDIE • QUELQUES SIGNES • DIAGNOSTIC = TSHus • ETIOLOGIES • TRAITEMENT QUELQUES SIGNES • Et mon poids, Docteur ? • Tout au ralenti ! • Curiosités biologiques Hémoglobine Natrémie Transaminases - CPK Prolactine Et mon poids, Docteur ? • La prise de poids dans l’hypothyroïdie est le plus souvent modérée • Le traitement thyroxinique d’une hypothyroïdie ne suffira pas à réduire une prise de poids importante • Mettre en relation une hypothyroïdie discrète avec une prise de poids aboutira à des déceptions pour le médecin et le patient L’HYPOTHYROÏDIE COMME CAUSE D’OBESITE EST UNE LEGENDE Tout au ralenti ! • • • • • • • • • Ralentissement physique (asthénie) Ralentissement psychique (troubles de la mémoire) Ralentissement cardiaque (bradycardie) Ralentissement musculaire (myopathie hypothyroïdienne) Ralentissement respiratoire (syndrome des apnées du sommeil) Ralentissement de la conduction nerveuse (canal carpien) Ralentissement du transit intestinal (constipation) Ralentissement du catabolisme du LDL-cholestérol (dyslipémie) Ralentissement de l’hématopoïèse (anémie) Curiosités biologiques • Hémoglobine = anémie ralentissement hématopoïèse carence en fer carence en vitamine B12 • Transas et CPK myopathie hypothyroïdienne (attention aux statines) • Hyponatrémie SIADH ? • Hyperprolactinémie hypersécrétion de TRH ? DIAGNOSTIC = TSHus • La TSHus suffit au dépistage • La T4 libre n’est pas indispensable au diagnostic et au suivi, sauf dans le cas de l’hypothyroïdie centrale • La T3 libre est inutile • N’ont aucune place : iodémie, iodurie, thyroglobuline ETIOLOGIES • CONGENITALES • IATROGENES : athyréose - ectopie goitre : rayons - chirurgie iode Li - IFN - IL 2 • AUTO-IMMUNES : Hashimoto (Turner, trisomie 21) Thyroïdite du post-partum Traitement de l’hypothyroïdie Essentiellement la L-THYROXINE (L-T4) Comprimés (LEVOTHYROX) Gouttes de L-THYROXINE Rarement la L-T3 (CYNOMEL) A oublier : extraits thyroïdiens et TRIAC A discuter : l’iode Traitement de l’hypothyroïdie Médicaments interférant avec la L-thyroxine Sels de FER KAYEXALATE Interférence Huile de paraffine Absorption Cholestyramine intestinale Sels de CALCIUM Anti-acides Inducteurs enzymatiques = augmentent le catabolisme Estrogènes - Androgènes = modifient la liaison à la TBG Sertraline (ZOLOFT) = accélère l’élimination urinaire HYPOTHYROÏDIE Quand traiter ? TSHus inf à 4 mU/l -En général, pas de traitement. -Discuter la L-thyroxine si : -Goitre ou nodules, surtout avec anticorps antiTPO + -Grossesse avec TSHus sup à 3 mU/l, surtout avec un goitre ou bien des anticorps anti-TPO + HYPOTHYROÏDIE Quand traiter ? TSHus entre 4 et 10 mU/l Le traitement est : -Impératif si : -Grossesse ou désir de grossesse -A discuter si : -Goitre ou nodules, avant ou après thyroïdectomie -Anticorps anti-TPO + -Traitement hypolipémiant -A éviter si : -Âge avancé sup à 75 ans -Coronaropathie ou TDR cardiaque (AC/FA) HYPOTHYROÏDIE Quand traiter ? TSHus sup à 10 mU/l -En général : traitement par L-thyroxine -A différer éventuellement si : -Âge très avancé sup à 80 ans -Coronaropathie évolutive - TDR cardiaque (AC/FA) HYPERTHYROÏDIE • SIGNES PARTICULIERS • DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE • SCINTIGRAPHIE • ETIOLOGIES • TRAITEMENT SIGNES PARTICULIERS • • • • • • Le poids Gynécomastie Ostéoporose Urticaire Signes hématologiques Cytolyse hépatique DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE • Dépistage : la TSHus • Mais si TSHus inf à 0.10 mU/l, compléter absolument par T4 libre • T3 libre inutile si TSHus basse et T4 libre élevée – à discuter si TSHus basse et T4 libre normale • Inutiles : thyroglobuline - iodurie LA SCINTIGRAPHIE DANS L’HYPERTHYROÏDIE LA SCINTIGRAPHIE EST INUTILE Devant une hyperthyroïdie franche Avec T4 libre sup à 2 X LSN Associée à un goitre homogène Sans notion de prise d’amiodarone MALADIE DE BASEDOW LA SCINTIGRAPHIE DANS L’HYPERTHYROÏDIE LA SCINTIGRAPHIE EST INDISPENSABLE Devant une hyperthyroïdie modérée Avec T4 libre inf à 2 X LSN Associée à un nodule BASEDOW ( + nodule froid ) ? Adénome toxique ? Les deux ? (syndrome de Marine-Lenhardt) LA SCINTIGRAPHIE DANS L’HYPERTHYROÏDIE LA SCINTIGRAPHIE EST ENVISAGEABLE Si suspicion de Thyroïdite sub-aiguë de DE QUERVAIN Surcharge iodée Thyrotoxicose factice SCINTIGRAPHIE « BLANCHE » ETIOLOGIES • • • • • • Maladie de BASEDOW Adénome toxique Hyperthyroïdie à l’iode TSA de DE QUERVAIN Thyrotoxicose factice Stimulations thyréotropes excessives MALADIE DE BASEDOW • • • • Une affection thyroïdienne auto-immune Touchant volontiers la femme entre 20 et 60 ans Chez l’homme : plus rare mais souvent sévère Facteurs favorisants : génétique choc psychologique post-partum • Hyperthyroïdie volontiers importante • Goitre soufflant + ophtalmopathie : pathognomonique mais inconstant MALADIE DE BASEDOW Examens complémentaires • BIOLOGIE : -Formule d’hyperthyroïdie -Anticorps anti-récepteur de la TSH : leur intérêt est diagnostique et pronostique. A prescrire au début et à la fin du traitement médical (cher) • SCINTIGRAPHIE : pas toujours indispensable • ECHOGRAPHIE : utile pour rechercher des nodules (mauvaise réputation dans le Basedow) MALADIE DE BASEDOW Les traitements • MEDICAL : carbimazole +/_ L-THYROXINE +/_ LUGOL pendant environ 18 mois facteurs d’échec : goitre anticorps très élevés tabagisme • CHIRURGIE : thyroïdectomie totale en euthyroïdie • IODE RADIOACTIF : Laborieux et attention aux yeux ! Hypothyroïdie quasi-obligatoire L’OPHTALMOPATHIE ENDOCRINIENNE • (Presque) pathognomonique du BASEDOW • Survenue par rapport à l’hyperthyroïdie : pendant (40%) avant (20%) (MEANS) après (40%) • Doléances du patient : prurit oculaire larmoiement diplopie baisse de l’acuité visuelle douleur oculaire L’OPHTALMOPATHIE ENDOCRINIENNE • Signes classiques : exophtalmie (scanner) rétraction palpébrale supérieure œdème palpébral troubles oculo-moteurs • Signes de gravité : atteinte cornéenne compression du nerf optique glaucome TRAITEMENTS DE L’OPHTALMOPATHIE ENDOCRINIENNE • Arrêt du tabac +++ • Traitements locaux : larmes artificielles (occlusion) prismes anti-glaucomateux • Corticothérapie (bolus de préférence) • Chirurgie : de décompression (en aigu ou en chronique) des séquelles oculo-motrices ADENOME TOXIQUE • • • • • Volontiers chez des sujets de plus de 40 ans Hyperthyroïdie souvent modérée ( T3 / T4 ) Mais risque notable de trouble rythmique (AC/FA) Scintigraphie indispensable au diagnostic Traitement radical : chirurgie (lobectomie) iode radioactif (marche bien) carbimazole en préparation pré-op jamais de LUGOL HYPERTHYROÏDIES À L’AMIODARONE • • • • TSHus avant amiodarone Puis 3 mois après Puis tous les 6 mois pendant le traitement Enfin 3-6 mois après l’arrêt • Penser aux autres toxicités de l’amiodarone : foie poumon • Si goitre ou nodule, penser à une autre cause d’hyperthyroïdie HYPERTHYROÏDIES À L’AMIODARONE • Hyperthyroïdie arrêt amiodarone définitif • Le traitement est difficile : -Abstention et surveillance -Carbimazole souvent inefficace -Perchlorate (3 mois maximum et surveillance NF) -Corticoïdes (dexaméthasone) -Chirurgie de sauvetage TSA de DE QUERVAIN • • • • • • • Une affection virale Un signe remarquable : la douleur Un duo biologique : TSHus basse, CRP élevée Une cause de scintigraphie blanche Effet remarquable des corticoïdes Evolution le plus souvent favorable Quand même 10% d’hypothyroïdies séquellaires THYROTOXICOSE FACTICE • Contexte particulier (psy, milieu médical) • Absence de goitre ou de nodule • Biologie parfois évocatrice : TSHus, T4, thyroglobuline effondrée • Une cause de scintigraphie blanche • Une prise en charge souvent difficile T3 HYPERTHYROÏDIE Les traitements • Le traitement médical (carbimazole) • L’iode radioactif • La chirurgie LE CARBIMAZOLE généralités • Principal anti-thyroïdien • Comprimés à 5 et 20 mg • A éviter pendant -la grossesse (tératogène) -l’allaitement • Prescription : -Fortes doses (40 mg/j) puis +ter L-thyrox -Fortes doses puis dégression posologique LE CARBIMAZOLE effets indésirables • EI principal : neutropénie sévère (0.5% des cas) -Avoir de préférence une NF de référence -NF / semaine les 1 à 2 premiers mois, puis si fièvre ou angine • Autres EI : -Troubles digestifs -Eruptions cutanées -Agueusies (zinc) -Crampes musculaires -Rares hépatites -Sialadénites (exceptionnel) TRAITEMENTS DE L’HYPERTHYROÏDIE L’iode radioactif • Très employé dans les pays anglo-saxons, moins en France • Peut être fait en externe en général être répété si besoin • Contre-indications : -absolue : la grossesse -relatives : le goitre compressif l’ophtalmopathie basedowienne Effet toujours différé de 3 à 6 mois TRAITEMENTS DE L’HYPERTHYROÏDIE L’iode radioactif • Indication de choix : adénome toxique de taille moyenne du sujet à risque opératoire • Maladie de BASEDOW : traitement laborieux … attention aux yeux hypothyroïdie quasi-obligatoire TRAITEMENTS DE L’HYPERTHYROÏDIE La chirurgie • Exposer au patient : motifs modalités conséquences complications -récurrents -parathyroïdes • Opérer en euthyroïdie de préférence +/_ prépa au LUGOL pour le BASEDOW seulement • Eviter d’opérer les professionnels de la voix (chanteurs-comédiens) THYROÏDE et GROSSESSE UN PEU D’ HISTOIRE DEMOCRITE (Ve s. av J-C) Le goitre est un signe de grossesse MALGAIGNE (XIXe s.) La thyroïde de la femme augmente de volume à l’approche de l’homme (signe de la nuit de noce ! ) POURQUOI LA GROSSESSE EST-ELLE GOITRIGENE ? • HCG • PERTE IODEES (rein et placenta) • HYPERESTROGENIE d’où augm de TBG d’où dimin de T4 libre d’où augm de TSH d’où stimul thyroïde d’où goitrigenèse CARENCE IODEE ET GROSSESSE • CI = 75% des femmes enceintes et 25% des nouveau-nés • Conséquences maternelles : goitre et hypothyroïdie • Conséquences fœtales : retard psychomoteur, même pour une TSHus maternelle modérément élevée voire normale THYROÏDE ET GROSSESSE QUE FAIRE ? • TSHus systématique chez la femme enceinte ? • TSHus sélective ? • Supplémentation iodée systématique ? (avec le fer et l’acide folique ? ) PROPHYLAXIE IODEE PENDANT LA GROSSESSE • Besoins FE en iode : 200 mcg par jour. • Action sur la goitrigenèse fœtale -Sheffield : thyroïde sup à 3g à la naissance passées de 29 à 12%. -Ex-RFA : enfants goitreux passés de 60 à 30%. • Action sur la goitrigenèse maternelle : diminution TSH, Tg et volume thyroïdien (L-thyroxine : même effet) BASEDOW ET GROSSESSE • • • • • Amélioration fréquente par la gestation Récidive fréquente en post-partum Anticorps anti-récepteur de la TSH ++++ A doser même chez les femmes thyroïdectomisées Traitement : pas de LUGOL PTU plutôt que carbimazole Eviter l’hypothyroïdie +++ FEMME ENCEINTE SANS THYROÏDE • Augmenter rapidement posologie L-thyroxine de 50 mcg par jour • TSHus mensuelle • Attention au FER • Objectif TSHus inférieure à 2 mU/l • Après accouchement : retour immédiat à la posologie de L-thyroxine d’avant la grossesse NODULE THYROÏDIEN ET GROSSESSE • Pas de scintigraphie • Echographie voire cytoponction • Freinage thyroxinique (Obj TSHus : 0.10 à 0.50 mU/l) • Cancer : temporiser ? Opérer ? « BARRIERE » PLACENTAIRE : QUI PASSE ? IODE TSH T4 – T3 Thiourées Auto-anticorps +++ 0 + ++ +++ CANCERS THYROÏDIENS • • • • • • • • • Epidémiologie Classification Circonstances de découverte Traitement chirurgical Traitement isotopique Traitement médical Surveillance Un cas particulier : le cancer médullaire Accidents nucléaires EPIDEMIOLOGIE quelques chiffres • INCIDENCE de 2 pour 100000 • MORTALITE de 1 pour 100000 • Femmes : trois fois plus de cancers mais un nodule est plus souvent cancéreux chez un homme • EN FRANCE : 600 morts par an EPIDEMIOLOGIE facteurs de risque • HEREDITE : surtout le cancer médullaire • IRRADIATION : surtout chez l’enfant • POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE (PAF) : Alias polypose recto-colique familiale Multiplie par cent le risque de cancer thyroïdien papillaire • ETHNIE : Islande et Hawaï EPIDEMIOLOGIE Irradiation • IRRADIATION EXTERNE : -Radiothérapie, Hiroshima -Risque augmenté pour l’enfant de moins de 15 ans • IRRADIATION INTERNE : -Type accident de Tchernobyl -Etudes en Belarus : risque X 100 avant 15 ans risque X 4 adolescent - adulte CLASSIFICATION • CANCERS DIFFERENCIES EPITHELIAUX : -Papillaires -Vésiculaires • CANCER INDIFFERENCIE • CANCER MEDULLAIRE • Formes rares : tumeurs oncocytaires lymphomes - métastases (mélanome ++) CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE • Nodule plus ou moins suspect • Adénopathie prévalente • Découverte opératoire fortuite ++ • Enquête familiale (cancer médullaire) TRAITEMENT CHIRURGICAL • Traitement toujours essentiel • Thyroïdectomie totale en règle générale • La lobo-isthmectomie est tolérable si : -Micro-cancer papillaire (inf à 1 cm) -Unique -Découvert en post-opératoire -Sans caractère péjoratif (embols vasculaires, méta gangl) THYROÏDECTOMIE TOTALE Avantages • FACILITE LA SURVEILLANCE -Clinique -Para-clinique (échographie, thyroglobuline) • DIMINUERAIT LE RISQUE DE RECIDIVE Taux de rechute à 2 ans dans une série de la Mayo Clinic : Lobectomie : 26% T. Totale : 6% CURAGES GANGLIONNAIRES • Leur intérêt et leurs modalités sont discutés • Récurrentiel homolatéral pour beaucoup • Extension du curage aux chaînes jugulo-carotidiennes si : -Métastases ganglionnaires récurrentielles -Cancer médullaire IODE RADIOACTIF principes Administrer une forte dose d’iode radioactif Après thyroïdectomie totale Pour éliminer Tout thyréocyte résiduel Normal ou pathologique IODE RADIOACTIF Objectifs Eliminer des cellules cancéreuses résiduelles Faciliter la surveillance (thyroglobuline) IODE RADIOACTIF cancers concernés • Les cancers thyroïdiens concernés par l’iode radioactif sont les CANCERS EPITHELIAUX DIFFERENCIES : papillaires vésiculaires • L’iode radioactif est inefficace dans les autres formes : -Cancer indifférencié -Cancer médullaire -Lymphomes -Métastases IODE RADIOACTIF Rationnel ETUDE DE L’UNIVERSITE DE L’OHIO (Am. J. Med. , 1994 , 97 , 418-28) • A étudié l’intérêt de l’iode radioactif dans la prise en charge des cancers thyroïdiens. • Résultats : -Tumeurs inf. à 1.5 cm : aucun effet sur la morbi-mortalité à 30 ans -Tumeurs sup. à 1.5 cm : diminution de plus de 50% de la morbimortalité à 30 ans. IODE RADIOACTIF Rationnel TUMEURS SUP à 1.5 CM IRA + IRA - RECHUTE À 30 ANS 16 % 38 % MORTALITE À 30 ANS 3% 9% IODE RADIOACTIF non-indications • Il est non indiqué pour un cancer papillaire inf à 1 cm sans facteur défavorable • Ces facteurs défavorables sont : -Âge supérieur à 45 ans -Métastases ganglionnaires – embols vasculaires - Multi-focalité -Extension extra-thyroïdienne -Atcd de radiothérapie ou de BASEDOW IODE RADIOACTIF Indications • Tumeurs de taille supérieure à 1 à 2 cm • Cancers vésiculaires • Facteurs défavorables cités précédemment IODE RADIOACTIF Modalités SEVRAGE EN T4 (UN MOIS) (T3 : deux semaines) TSHus HOSPITALISATION med nucl IODE RADIOACTIF Dose administrée Il s’agit d’une FORTE DOSE : 100 mCi (par comparaison : 5 à 10 mCi dans une hyperthyroïdie) Justifiant l’hospitalisation et les précautions IODE RADIOACTIF Précautions • Hospitalisation chambre plombée (isolement) : 3 jours • Jus de citron (sécrétion salivaire) • Laxatifs (éviter stagnation iode dans le côlon) Eviter enfants inf à 10 ans et femme enceintes Pendant 7 jours GROSSESSE interdite pendant un an IODE RADIOACTIF Tolérance • C’est surtout la mise en hypothyroïdie nécessaire pour le traitement qui est difficile à tolérer (CYNOMEL stoppé 15 jours avant IRA) • L’iode radioactif lui-même est bien toléré : parfois réaction locale justifiant une brève corticothérapie, nausées, agueusie transitoire • A long terme, un risque néoplasique (glandes salivaires, côlon, vessie) semble exister. Il s’y ajoute les leucémies et les dépressions médullaires pour des doses cumulées supérieures à 500 mCi. FREINAGE THYROXINIQUE Principes • Les thyréocytes, aussi bien normaux que tumoraux, sont sensibles au stimulus thyréotrope (TSHus) • En abaissant le taux de TSHus, on peut donc espérer que la croissance des thyréocytes tumoraux résiduels (s’il en existe) sera ralentie FREINAGE THYROXINIQUE Modalités Cas défavorables (métastases ganglionnaires initiales notamment ou bien thyroglobuline restant détectable) : TSHus inf à 0.10 mU/l Cas favorables (la majorité des cas en fait) : TSHus entre 0.10 et 0.50 mU/l FREINAGE THYROXINIQUE Rationnel • Selon NICOLOFF (J. Clin. Endocrinol. Metab, 1992, 75, 343) • L’effet maximal du freinage jugée sur la thyroglobuline est obtenu si la TSHus descend à 0.40 mU/l • On ne gagne donc sans doute pas beaucoup sur le plan du freinage à avoir des TSHus beaucoup plus basses que 0.40 mU/l • Ce qui justifie pour la TSHus une « cible » entre 0.10 et 0.50 mU/l chez les sujets à faible risque FREINAGE THYROXINIQUE Risques • CARDIAQUE : prudence chez les sujets avec des problèmes CV (coronarien, TDR cardiaque, HTA) • OSSEUX : risque débattu d’ostéoporose. Attention quand même chez les ostéoporotiques en prévention secondaire (fractures) SURVEILLANCE • TSHus semestrielle voire annuelle • Thyroglobuline – anticorps anti Tg : annuellement (sous L-T4) • Echo cervicale : si lobectomie simple ou bien si métas ggl initiales • Selon les cas : scinti dose traceuse (2 à 5 mCi) après sevrage ou sous Thyrogen avec dosage concomitant de la thyroglobuline UN CAS PARTICULIER LE CANCER MEDULLAIRE • Se développe à partir des cellules C produisant la calcitonine • Cancer très lymphophile , même au stade de micro-cancer insensible à l’iode radioactif chirurgie agressive avec thyroïdectomie totale et curages ganglionnaires +/_ étendus UN CAS PARTICULIER LE CANCER MEDULLAIRE Formes familiales dans 30% des cas (mutation du gène RET) enquête familiale PHEOCHROMOCYTOME +++ (métanéphrines urinaires des 24H) Recherche Surveillance : calcitonine Question : calcitonine systématique devant tout nodule thyroïdien ? IODE et ACCIDENTS NUCLEAIRES Principes • Une thyroïde saturée en iode fixera beaucoup moins l’iode radioactif qui arrive • A Tchernobyl, l’accident a été aggravé par sa survenue sur des populations en état de carence iodée • Inversement, en Pologne, la distribution précoce d’iode aux populations a évité une catastrophe sanitaire IODE et ACCIDENTS NUCLEAIRES Modalités • Comprimés à 130 mg d’iodure de potassium Soit 100 mg d’iode-élément Dose adaptée à l’âge (50% av 12 ans, 25% av 3 ans) • Dose unique, renouvelée si besoin sur instructions • Prophylaxie iodée + abri / évacuation + restrictions alimentaires IODE et ACCIDENTS NUCLEAIRES Indications • En priorité : -Enfants de moins de 15 ans -Femmes enceintes • Contre-indications : -Sujets de plus de 65 ans -Dermatite herpétiforme -Vascularite hypocomplémentaire IODE et ACCIDENTS NUCLEAIRES Effets indésirables OBSERVATIONS EN POLOGNE • Réactions allergiques : rares et transitoires • Hyperthyroïdies : quelques cas, surtout après 50 ans • Hypothyroïdie du nouveau-né : transitoire, pas d’augmentation de l’hypothyroïdie congénitale après 1986. IODE et ACCIDENTS NUCLEAIRES Prévention • Des campagnes de distribution ont été organisées en France en 1997, 2000 et 2005 dans une zone autour de 10 km des centrales • Les départements doivent faire des stocks. • Mais il ne faudrait pas oublier la lutte contre la carence iodée