CAinscription15_16_Mise en page 1 - Cercle d`Art de Gentilly
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Cercle d’Art de Gentilly 01 46 64 30 59 http://cercledartdegentilly.free.fr [email protected] association 1901 Les ateliers du Cercle d’Art inscription 2015-2016 r enfant r ado r adulte Nom:___________________________________________________________________________________________________________ Prénom:_________________________________________________________________________________________________________ âge:____________________________________________________________________________________________________________ Adresse: ________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Téléphone:______________________________________________________________________________________________________ E-mail__________________________________________________________________________________________________________ r dessin-peinture r modèle vivant r modelage-sculpture r gravure adhésion au Cercle d’art 2015/2016:__________23E inscription à l’année:______________________ réduction:______________________________ total:__________________________________ Autorisation: r Autorisation de publication des photos prises dans le cadre des cours pour la promotion des cours de l’association. Date et signature : Cercle d’Art de Gentilly 01 46 64 30 59 http://cercledartdegentilly.free.fr [email protected] association 1901 Les ateliers du Cercle d’Art inscription 2015-2016 r enfant r ado r adulte Nom:___________________________________________________________________________________________________________ Prénom:_________________________________________________________________________________________________________ âge:____________________________________________________________________________________________________________ Adresse: ________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Téléphone:______________________________________________________________________________________________________ E-mail__________________________________________________________________________________________________________ r dessin-peinture r modèle vivant r modelage-sculpture r gravure adhésion au Cercle d’art 2015/2016:__________23E inscription à l’année:______________________ réduction:______________________________ total:__________________________________ Autorisation: r Autorisation de publication des photos prises dans le cadre des cours pour la promotion des cours de l’association. date et signature