Bulletin à remplir par ordinateur, puis à imprimer pour envoi au CNFPT

CADRE RESERVE AU CNFPT
CNFPT – 18 rue Edmond Locard –
69322 LYON Cedex 05
N° stagiaire GDA :
Reçu le :
RETOUR DU BULLETIN DE PRE-INSCRIPTION
AVANT LE 10 DECEMBRE 2011
DATE DES TESTS DE PRE-REQUIS : Avril 2012
Préparation au concours d’agent de maîtrise territorial
 INTERNE
 EXTERNE
 3ème CONCOURS
PAS D’INSCRIPTION POSSIBLE SUR LA PREPARATION A L’EXAMEN PROFESSIONNEL
SITUATION PERSONNELLE
 Mr  Mme  Mlle
(en majuscule)
Prénom
Nom de jeune fille
Date de naissance
__ __/__ __/__ __ __ __
Lieu de naissance
Code postal : _________ Ville : ……………..…………………
…………………………………………………………………….…….…..
Adresse personnelle
………………………………………………………………………………
CP : ………….…… Ville …………………………………………….…..
Téléphones
Personnel
Portable
Professionnel
__ __/__ __/__ __/__ __/__ __
__ __/__ __/__ __/__ __/__ __
__ __/__ __/__ __/__ __/__ __
Courriel
Diplôme (intitulé complet)
Obtenu le
Niveau d’étude
SITUATION PROFESSIONNELLE
Fonction actuelle
Lieu de travail
Grade actuel :….………………………………………………
Date d’entrée dans la FPT : __ __/__ __/__ __ __ __
Etes-vous :
 Titulaire
 Stagiaire
 Contractuel de droit public (dont PACTE)
 Contrats aidés (formation payante : 50 € / jour / personne)
COLLECTIVITE ou ETABLISSEMENT EMPLOYEUR
Adresse administrative complète (direction, service, …)
……………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal :………………………Ville :………………………………………………………………………
N° SIRET : __ __ / __ __ __ / __ __ __ / __ __ __ / __ __ __
Responsable formation ou directeur(trice) des ressources humaines : …………………………………………………………..
Téléphone : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __
Poste : __ __ __ __ __
Fax :
__ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __
Courriel :
………………………………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Avez-vous déjà suivi une préparation aux concours au CNFPT ?
 NON
 OUI  Quel(s) concours : …………………………………….……………………..…….. année ……………
…………………………………………….……………..…….. année ……………
…………………………………………….……………..…….. année ……………
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus et reconnais être informé(e) d’avoir à :
m’inscrire au concours ou à l’examen auprès du centre organisateur (CDG ou CNFPT),
respecter la charte d’engagement partagée relative aux préparations aux concours (www.rhone-alpes-lyon.cnfpt.fr)
me soumettre au contrôle d’assiduité mis en place par le CNFPT.
En cas de non respect des engagements de ma part, je serai exclu(e) de la préparation.
LE CANDIDAT
Pour inscription
Date et signature
LE RESPONSABLE FORMATION
Pour accord
Date et signature
LE MAIRE OU LE PRESIDENT
Pour accord
Date, signature et cachet
RETOUR DU BULLETIN D’INSCRIPTION :
Pour les agents du Rhône
Pour les agents de la Loire
Pour les agents de l’Ain
CNFPT RHONE-ALPES LYON
Service préparation concours
18 rue E. Locard 69005 LYON
CNFPT Antenne départementale
24 rue d’Arcole
42000 SAINT ETIENNE
CNFPT Antenne départementale
Maison des Communes
Chemin de Bellevue
01960 PERONNAS
INFORMATIONS GENERALES
Préparation au concours
D'AGENT DE MAITRISE
CLOTURE DES INSCRIPTIONS : 10 DECEMBRE 2011
DATE PREVISIONNELLE DU CONCOURS : JANVIER 2013 (à confirmer)
Rappel : L’inscription à la préparation ne vaut pas inscription au concours.
Il convient de s’inscrire spécifiquement au concours par le biais du centre de gestion organisateur.
ORGANISATEUR DU CONCOURS : CENTRE DE GESTION DE LA REGION RHONE-ALPES
(Veuillez vous reporter au calendrier des sites des centres de gestion)
DATE DE TEST DE PRE-REQUIS : AVRIL 2012
La grille des objectifs vérifiés au moment des tests est téléchargeable sur le site www.rhone-alpes-lyon.cnfpt.fr
PERIODE DE PREPARATION : Septembre 2012 à janvier 2013
DOCUMENT A CONSERVER - DOCUMENT A CONSERVER - DOCUMENT A CONSERVER