Employé Formulaire d`inscription - Platinum Health Benefits Solutions
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Employé Formulaire d`inscription - Platinum Health Benefits Solutions
FORMULAIRE D'ADHÉSION COLLECTIVE INFORMATION SUR L’EMPLOI [À REMPLIR PAR VOTRE ADMINISTRATEUR DE RÉGIME] – VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES SECTIONS NOM DU GROUPE [EMPLOYEUR] DIVISION DATE D’EMBAUCHE DU MEMBRE/RÉINTÉGRATION [JJ/MM/AAAA] TYPE DE SALAIRE ☐ horaire ID DU CLIENT [LAISSEZ EN BLANC] SALAIRE [ANNUEL] NOMBRE D’HEURES TRAVAILLÉES PAR SEMAINE OCCUPATION ☐ mensuel ☐ bihebdomadaire ☐ bimensuel CLASSE ☐ annuel PÉRIODE D’ATTENTE APPLICABLE ☐ OUI ☐ NON [SI NON, VEUILLEZ FOURNIR UNE RAISON POUR L'ÉLIMINATION DE LA PÉRIODE D’ATTENTE] INFORMATION SUR L'EMPLOYÉ (E) [LE PLAN ET LES NUMÉROS D’IDENTIFICATION SONT DÉSIGNÉS UNE FOIS QUE L’INSCRIPTION EST COMPLÉTÉE] NOM DE FAMILLE DE L'EMPLOYÉ PRÉNOM DE L'EMPLOYÉ DATE DE NAISSANCE [JJ/MM/AAAA] ÉTAT CIVIL GENRE Homme Femme CÉLIBATAIRE ADRESSE VILLE TÉLÉPHONE [incluant l'indicatif régional] COURRIEL RELATION PROVINCE NOM DE FAMILLE PRÉNOM ENFANT ENFANT ENFANT ENFANT Si vous ou votre conjoint êtes couvert pour les soins de santé complémentaires et/ou dentaires par un autre régime, veuillez indiquer le type de couverture NOM DE L’EMPLOYEUR DU CONJOINT CODE POSTAL Français Veuillez indiquer si une ou des cartes médicaments ou dentaires sont requises pour les enfants Oui Non GENRE DATE DE NAISSANCE [JJ/MM/AAAA] Soins de santé complémentaires Aucun Dentaire Aucun ÉTUDIANT Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Homme Femme Homme Femme Homme Femme Homme Femme Homme Femme ÉPOUX CONJOINT(E) DE FAIT LANGAGE Anglais SI NON, PRÉCISEZ LA RAISON COUVERTURE REQUISE POUR PERSONNE À Oui Non MARIÉ(E) Célibataire Couple Célibataire NOM DE LA COMPAGNIE D'ASSURANCE DU CONJOINT Couple 5090 Explorer Drive, Suite 501| Mississauga | ON | Canada | L4W 4T9 | B - 905-602-0404 l F - 905-602-9769 l Toll Free: 1-866-969-7756 PERSONNE À CHARGE Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Monoparental MonoFamille parental POLITIQUE/NUMÉRO DE RÉGIME Famille REFUS D’ASSURANCE-MALADIE ET D’ASSURANCE SOINS DENTAIRES COMPLÉMENTAIRES Si vous ou une de vos Personne à Charge sont présentement couverts pour des soins de santé complémentaires et/ou dentaires par une autre compagnie d’assurances, vous pouvez refuser cette couverture en sélectionnant les cases spécifiques Je refuse la couverture pour ma personne, mon époux(épouse) et mes personne(s) à charge Je refuse la couverture pour mon époux(épouse) et personne(s) a charge- Soins de santé complémentaires Soins de santé complémentaires 5090 Explorer Drive, Suite 501| Mississauga | ON | Canada | L4W 4T9 | B - 905-602-0404 l F - 905-602-9769 l Toll Free: 1-866-969-7756 Dentaire Dentaire INFORMATION BÉNÉFICIAIRE – TOUTES LES INFORMATIONS SONT REQUISES Je cède par la présente, à (aux) l’individu(s) suivant(s) comme bénéficiaire(s). Votre bénéficiaire deviendra implicitement titulaire de la succession de ce régime si vous ne complétez pas cette section. Sauf disposition contraire prévue par la Loi, la Désignation est Révocable. Si le Bénéficiaire actuel du contrat est irrévocable, il faut obtenir son consentement avant de modifier la désignation de bénéficiaire. NOM DE FAMILLE PRÉNOM DATE DE NAISSANCE [JJ/MM/AAAA] ÉTAT CIVIL POURCENTAGE [DOIT TOTALISER 100%] Si vous nommez un bénéficiaire irrévocable et souhaitez le changer à une date ultérieure, le bénéficiaire actuel devra approuver le changement. □ RÉVOCABLE □ IRRÉVOCABLE Veuillez noter: Si le bénéficiaire est présenté comme irrévocable, son consentement est nécessaire pour le changer. Veuillez inclure le consentement signé et daté avec ce formulaire. Vous êtes responsable d'assurer la validité de votre désignation. Pour les résidents du Québec seulement - Au Québec, la désignation du conjoint comme bénéficiaire est irrévocable, sauf indication contraire. Si votre conjoint est bénéficiaire, cette désignation est: □ RÉVOCABLE □ IRRÉVOCABLE DÉSIGNATION FIDUCIAIRE: Remplissez cette section uniquement si le bénéficiaire désigné ci-dessus est sous l'âge de la majorité. NOM FIDUCIAIRE [ Fiduciaire à recevoir tout montant dû à un bénéficiaire qui a moins de 18 ans ] ÉTAT CIVIL DÉCLARATION & AUTORISATION – VEUILLEZ SIGNER ET DATER Je divulgue que l’individu sous la section Désignation d’un Bénéficiaire est mon bénéficiaire désigné. Je déclare que l'information fournie sur ce formulaire est véridique, exacte et complète, et je comprend que si ces renseignements sont incomplets ou faux mes avantages peuvent être résiliés. Je reconnais que je suis autorisé(e) à divulguer et à recevoir des informations sur mon conjoint ou des personnes à ma charge. Platinum Health Benefits Solutions, ses agents, assureurs et fournisseurs de services sont autorisés à utiliser et échanger les informations sur ce formulaire pour souscrire, administrer, déterminer l'admissibilité et d'évaluer les demandes . Je reconnais que les renseignements personnels recueillis avec cette Proposition d'assurances sont confidentielles et ne peuvent pas être utilisés à d'autres fins qu’en conjonction avec cet formulaire de demande, et l'administration subséquente de, la protection d'assurances collectives qui est accordée aux Demandeurs, Conjoints, et les Enfants à Charge en vertu du présent régime. J'autorise l'administrateur du régime Platinum Health Benefits Solutions de récupérer les paiements faits par erreur. SIGNATURE DU CANDIDAT: DATÉ: LA VIE PRIVÉE ET LA CONFIDENTIALITÉ Nous protégeons les informations confidentielles de nos clients. Un amalgame d’exigences de l’industrie, de processus législatifs ainsi que nos propres politiques de confidentialité régissent le niveau de détails partagés sur tous les régimes des bénéficiaires ainsi que des régimes pour les personnes à charge. En ce qui concerne les demandes de renseignements téléphoniques au service à la clientèle de Platinum Health Benefits Solutions, l'information fournie varie en fonction de la relation de la personne faisant la demande à l'assuré (ex: administrateur du régime, membre du régime ou personne à charge). Après que l'appelant a été trié pour l'identification appropriée, seules les informations relatives à la demande ou le traitement en question sont partagées. AUTORISATION DE L’EMPLOYEUR – VEUILLEZ SIGNER ET DATER Je déclare que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et véridiques, et j’autorise par la présente, l’Administrateur du régime de Platinum Health Benefits Solutions à utiliser cette information pour administrer les avantages collectifs; obtenir des estimations pour des produits souscrits/garantis dans le régime; vérifier l'identité et l'admissibilité du membre du régime, conjoint ou personnes à charge admissibles; statuer et payer les réclamations admissibles; vérifier les régimes et préparer des rapports. Je reconnais que cette information sera disponible uniquement aux assureurs affiliés à Platinum Health Benefits Solutions et je reconnais que j'ai obtenu le consentement de cet Employé et Époux/Conjoint de fait pour fournir cette information. SIGNATURE DE L’EMPLOYEUR: DATÉ: 5090 Explorer Drive, Suite 501| Mississauga | ON | Canada | L4W 4T9 | B - 905-602-0404 l F - 905-602-9769 l Toll Free: 1-866-969-7756