DEMANDE D`ASSURANCE PRODUITS AUTO RS

Véhicules terrestres à moteur à usage privé
Demande d'assurance
█
Demande de modification
Le souscripteur
M. 
Mme 
Mlle 
NOM _________________ Prénom ______________________________________
Adresse : N° _________ Rue ___________________________________________________________________________
Lieu-dit : _________________ Code postal I I I I I I Commune ___________________________________________________
 Domicile : ______________________________  Travail : ________________________________________________
█
Le véhicule à assurer
Le propriétaire est :
Vous-même 
(y compris s'il s'agit d'une remorque)
votre conjoint 
ère
N° d’immatriculation : _______________________ date de 1
Autre, précisez : _____________________________
mise en circulation : ________________________________
Marque : ____________________________ Puissance fiscale ou cylindrée (pour 2R): ________________________ cv/cm3
Modèle/Appellation commerciale : (Ex. : 308 1.4l VTi 16V Confort…) : ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
essence 
Alimentation :
diesel 
électrique 
gaz 
Si la localité du lieu de garage habituel du véhicule est différente de celle du domicile principal, indiquez-la ci-après ou si vous
êtes militaire, indiquez le nom de votre ville de garnison.
Localité : _________________________________________
Code postal : ____________________________________
 L E VÉ HIC UL E AP P AR T IE N T À L ' ADMINIS T R ATIO N
Il s'agit d'un Véhicule de fonction :
Il s'agit d'un Véhicule de service :
Véhicule de l'Administration utilisé pour les déplacements privés
(Garantie Tous Risques)

Véhicule de l’Administration en stationnement

(Garanties Vol, Incendie, Bris de Glaces Cat. Nat. et Technologiques)
 L E VÉ HIC UL E E S T U N C AMIO N O U UN E N G IN
Indiquez son PTAC : ____________
Responsabilité Civile/Défense pénale et Recours
Assurance Personnelle du conducteur
Insolvabilité des tiers
Assistance
Vol*
Incendie*
Bris de glaces*
Catastrophes Naturelles*
Catastrophes Technologiques*
Dommages accidentels*
Cochez la formule souhaitée

Formule 1










Formule 2









Formule 3







Si vous souscrivez une garantie dommages*, indiquez la valeur totale du véhicule : ______________ €
Réf. 10 001.4. – 12.16
1/4
 L E VÉ HIC UL E E S T U N E R E MO R Q UE
Indiquez son n° d'immatriculation si son poids est > à 500 kg : ____________________________

Si son poids est < 750 kg :
Les garanties Responsabilité civile et défense pénale et recours suite à accident sont incluses dans la garantie du véhicule
tracteur. Si vous souhaitez en plus les garanties Dommages*, indiquer la valeur de la remorque : ______________ €

Si son poids est > 750 kg :
Vous devez souscrire une assurance propre à la remorque et choisir une des formules ci-dessous :
Poids Total en Charge : _______________
Valeur : _______________ €
Responsabilité Civile/Défense pénale et Recours
Insolvabilité des tiers
Assistance
Vol*
Incendie*
Catastrophes Naturelles*
Catastrophes Technologiques*
Dommages accidentels*
Formule 1








Formule 2







Formule 3






OUI 
NON 

Cochez la formule souhaitée
 LES ANTECEDENTS DU VEHICULE
Au cours des 36 derniers mois, le véhicule a-t-il fait l’objet de sinistres ?
INCENDIE – TEMPÊTE
CATASTROPHES NATURELLES
ATTENTATS – GRÊLE–
POIDS DE LA NEIGE
VOL
BRIS DE GLACE
ACCIDENT DE
STATIONNEMENT
(uniquement pour les véhicules
homologués de + de 80 cm3 ou 6,5 kw)
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
I
I
I I
I
I I
I
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I
I I
I
I I
I
I
I
I
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
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les conducteurs du véhicule à assurer
CONDUCTEUR PRINCIPAL
CONDUCTEUR SECONDAIRE
APPRENTI CONDUCTEUR
Civilité
________________________
________________________
________________________
Nom
________________________
________________________
________________________
Prénom
________________________
________________________
________________________
Date de naissance
I
I
I
N° du Permis de conduire
________________________
________________________
___________
___________
I
Catégorie
Date d'obtention
A-t-il fait l'objet d'une SUSPENSION ?
Si OUI, date, durée :
A-t-il fait l'objet d’une ANNULATION
(ou INVALIDATION) ?
Si OUI, date, durée :
I
I
I I
I I
I
I
I I
I I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I I
I I
I
I
I I
I I
I
I
I
I
I
I
I
I
OUI  NON 
OUI  NON 
________________________
________________________
OUI  NON 
OUI  NON 
_______________________
________________________
2/4
I
I I
I
I I
I
I
I
I
CONDUCTEUR PRINCIPAL
CONDUCTEUR SECONDAIRE
APPRENTI CONDUCTEUR
Le conducteur a-t-il été
reconnu coupable d'un délit de
fuite après accident ?
OUI  NON 
OUI  NON 
OUI  NON 
Le conducteur a-t-il été
reconnu coupable
d'"imprégnation alcoolique" ?
OUI  NON 
OUI  NON 
OUI  NON 
 LE S ANTÉ CÉ DE NTS DES C O NDUC TE UR S

Si les conducteurs ont été assurés ou ont eu des sinistres au cours des 36 derniers mois, remplir le tableau
ci-dessous.
Conducteur 1
Conducteur 2
Date de début d’assurance
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
Date de début d’assurance
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
Date de fin d’assurance
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
Date de fin d’assurance
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
Nom du dernier assureur :
N° de contrat :
_______________________
________________________________
Coefficient de réduction/majoration acquis :
_________
Nom du dernier assureur :
N° de contrat :
vous 
Par qui ?
Date
Motif
I
I
I I
l'assureur 
I
I I
I
I
I
I
________________________
________________________________
Coefficient de réduction/majoration acquis :
(joindre votre relevé d’informations)
Ce contrat a-t-il été : résilié  suspendu  annulé 
_______________________
________
(joindre votre relevé d’informations)
Ce contrat a-t-il été : résilié  suspendu  annulé 
vous 
Par qui ?
Date
Motif
I
I
I I
l'assureur 
I
I I
I
I
I
I
________________________
█
la date d’effet de la demande

En cas de souscription d'un nouveau contrat, joindre les documents suivants : relevé d’informations,
photocopie du certificat d’immatriculation et règlement par chèque à l'ordre de LA SAUVEGARDE.

Si votre demande concerne une modification, indiquez votre n° de contrat :

Sous réserve de notre accord et de l’encaissement effectif de votre cotisation si vous souscrivez un contrat, votre
demande peut prendre effet au plus tôt :
• dans l’heure qui suit le dépôt dans une agence GMF,
• le lendemain à zéro heure du cachet de la poste, en cas d’envoi simple ou recommandé,
• à 10 heures, le premier jour ouvrable qui suit son dépôt dans la boîte aux lettres d’une agence GMF.
A quelle date souhaitez-vous que votre contrat prenne effet ?
█
____________________________
le I I I I I I I I I I I à I I I H I I I
le mode de paiement de la cotisation
Pour un véhicule de l'Administration :
Pour tout autre véhicule :
Annuel
Annuel 
Semestriel 
(la cotisation est alors majorée des frais de fractionnement)
3/4
█
la signature
Les données à caractère personnel vous concernant sont utilisées
dans le cadre de la passation, la gestion et l’exécution de votre
contrat d’assurance. Ces informations peuvent aussi faire l'objet de
traitements aux fins de gestion commerciale, de lutte contre le blanchiment d’argent et le financement du terrorisme, de lutte contre la
fraude à l’assurance, pouvant entraîner une inscription sur une liste
de
personnes
présentant
un
risque
de
fraude
En application des dispositions du Code de la Consommation, les
consommateurs peuvent s’inscrire gratuitement sur le registre d’opposition au démarchage téléphonique sur www.bloctel.gouv.fr.
Les données sont destinées à la GMF, responsable des traitements
et pourront être transmises, dans les limites de leurs habilitations,
aux entités contractuellement ou statutairement liées.
Je suis avisé(e) des conséquences qui pourraient résulter d’une
OMISSION ou d’une FAUSSE DÉCLARATION prévues aux
articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des
indemnités) du Code des assurances.
Dans ce cas, la GMF ne pourra pas les démarcher par téléphone
sauf s’ils ont communiqué leur n° de téléphone afin d’être
recontactés ou sauf s’ils sont titulaires auprès de la GMF d’un
contrat en vigueur.
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et
d’opposition pour motifs légitimes, en vous adressant par courrier à
GMF - 45930 Orléans cedex 9.
Fait à ________________________ le _________________________
 Signature
LA GARANTIE MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES et employés de l’État et des services publics et assimilés - Société d’assurance mutuelle - Entreprise régie par le Code des assurances – 775 691 140 R.C.S. Nanterre - APE 6512Z - 45930 Orléans cedex 9
GMF ASSURANCES - Société anonyme d’assurance au capital de 181 385 440 euros entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances - 398 972 901 R.C.S. Nanterre - APE 6512Z - 45930 Orléans cedex 9
LA SAUVEGARDE - Société anonyme d’assurance au capital de 38 313 200 euros entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances - 612 007 674 R.C.S. Nanterre - APE 6512Z - 45930 Orléans cedex 9
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