Fiche d`inscription - Puteaux plongée

PUTEAUX PLONGÉE
DOSSIER D'INSCRIPTION 2007/2008
Dossier complet à renvoyer par courrier dès le 25 juin 2007 ou à remettre au secrétariat à partir du 4 septembre 2007
Les mardis et jeudis de 19h00 à 20h30 à la piscine Marius Jacotot à Puteaux (près de la gare SNCF)
Adresse de correspondance : Puteaux Plongée - 2 allée Georges Hassoux - 92800 Puteaux
VOTRE IDENTITÉ ET VOS COORDONNÉES
(à remplir en majuscules)
Mlle,
Mme,
M,
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Portable :
Domicile :
@ Email 1 :
@ Email 2 :
Né(e) le :
A:
N° de votre licence FFESSM(1) (uniquement si vous êtes nouvel adhérent et que avez été licencié depuis 2003) :
Groupe sanguin :
Allergies
aucune
oui
(à préciser) :
Cochez cette case si vous souhaitez que vos coordonnées ne soient pas visibles par les autres adhérents sur le site du club
PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT
Mlle,
Mme,
M,
Nom :
Prénom :
Portable :
Domicile :
VOS NIVEAUX ET QUALIFICATIONS ACTUELS
PLONGÉE-SOUS-MARINE
APNÉE
Aucun
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Initiateur
E3 (MF1 ou équivalent)
E4 (MF2 ou équivalent)
Nitrox (2)
Nitrox confirmé (2)
BIOLOGIE
Aucun
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Initiateur apnée
Moniteur Fédéral apnée
Aucun
Animateur Bio
Initiateur Bio
Moniteur Fédéral Bio
Autres (PADI, TRIMIX, …) à préciser :
)
Nombre de plongées (milieu naturel) :
Date de votre dernière plongée :
QUELS NIVEAUX et QUALIFICATIONS SOUHAITEZ-VOUS PRÉPARER ? (4)
APNÉE
PLONGÉE-SOUS-MARINE
(1)
Aucun
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Initiateur plongée (N2 plongée minimum)
MF1 (3)
MF2 (3)
Nitrox (N1 minimum) (2)
Niveau 4 (3)
Nitrox confirmé (N2
(3)
minimum) (2)
FFESSM : Fédération Française d'Études et de Sports Sous-Marins + d’infos sur www.ffessm.fr
NITROX : Air enrichi à l’oxygène
(2)
(3) Niveau
(4)
4, initiateur, MF1 et MF2 sont à préparer également avec le CODEP 92 et /ou la CTR IDF à la piscine Jacotot à Puteaux
Biologie : le club dispense des cours et organise des sorties mais ne délivrera pas de diplôme pour cette discipline cette saison
Pour + d’infos voir directement avec le CODEP 92 www.ffessm-cd92.com et/ou la CTR Ile de France http://ffessm.ctridf.free.fr
Niveau 1
Niveau 2
Initiateur C1 (N2 apnée minimum) (3)
Initiateur C2 (N3 apnée minim.m) (3)
COTISATION ANNUELLE 2007/2008
(une seule cotisation possible - tableau des primes et garanties AXA disponible en annexe 1)
plongée sous-marine, nage avec palmes, et apnée
nage avec palmes
et apnée
ou
et apnée
Assurance Loisir 1
Soit une cotisation de 220 €
Assurance Loisir 1
Soit une cotisation de 150 €
Assurance Loisir 2
Soit une cotisation de 230 €
Assurance Loisir 2
Soit une cotisation de 160 €
Assurance Loisir 3
Soit une cotisation de 245 €
Assurance Loisir 3
Soit une cotisation de 175 €
Cette cotisation comprend :
Cette cotisation comprend :
- La licence FFESSM et l’assurance individuelle AXA
- La licence FFESSM et l’assurance individuelle AXA
- L’accès aux séances nage/apnée lundi et mercredi au palais des sports
- L’accès aux séances nage/apnée lundi et mercredi au palais des sports
- L’accès aux cours théoriques
- L’accès aux cours théoriques
- L’accès aux entraînements « plongée» mardi et jeudi à la piscine Jacotot
- Le droit de s’inscrire aux sorties chasses et apnée (*)
- L’accès aux cours photos à la piscine Jacotot
- Le droit de s’inscrire aux sorties en milieu naturel (*)
- Le prêt bouteille, stab, détendeur lors des entraînements et sorties
- Carnet et passeport de plongée FFESSM, cartes CMAS
(*)
Avec participation aux frais de la sortie
RÈGLEMENT
Cotisation
Cotisation + forfait 5 fosses
220 € plongée, nage, apnée, Loisir 1
OU
270 € plongée, nage, apnée, Loisir 1
230 € plongée, nage, apnée, Loisir 2
OU
280 € plongée, nage, apnée, Loisir 2
245 € plongée, nage, apnée, Loisir 3
OU
295 € plongée, nage, apnée, Loisir 3
Mode de règlement
Chèque
à l’ordre de Puteaux Plongée
150 €
nage et apnée Loisir 1
Virement
160 €
nage et apnée Loisir 2
175 €
sur le compte Crédit Mutuel 1027806075-20256101-86
nage et apnée Loisir 3
NEW : afin de faciliter le règlement des fosses (10 €/séance), cette année le club vous propose de verser en début de saison l’équivalent de 5 fosses soit 50 €.
Si fin juin 2008, ce crédit n’a pas été utilisé nous vous rembourserons le trop versé (cette option est facultative).
PIÈCES A JOINDRE À VOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION
Certificat médical
selon le modèle FFESSM
Pour prépa-niveau 1 plongée, les nageurs et les apnéistes : utilisez l’annexe 2.1
(tout médecin est habilité à rédiger ce certificat)
Pour les autres (plongeurs déjà brevetés ayant pris la cotisation « plongée, nage, apnée ») : utilisez l’annexe 2.2
Ce certificat doit être délivré par un médecin fédéral ou titulaire du CES de médecine du sport , ou par un médecin hyperbare ou de la plongée
Pensez à conserver une copie de ce certificat dans vos papiers
1 photo d'identité récente uniquement pour les nouveaux adhérents
1 copie de vos niveaux (carte CMAS, PADI . . . ) uniquement pour les nouveaux adhérents
Ou si vous êtes un ancien et que vous avez passé un niveau ou une qualification en dehors du club récemment.
RÈGLEMENT INTERIEUR
Je, soussigné(e)
, avoir pris connaissance du règlement intérieur de Puteaux Plongée affiché
au club et disponible sur le site www.puteauxplongee.com , et en avoir accepté l'ensemble des articles, condition nécessaire à mon adhésion.
Le
Signature
Les informations que vous nous communiquez ci-dessus seront insérées dans un fichier informatique déclaré à la Commission Nationale Informatique et
Liberté (CNIL).
Votre nom, votre niveau et votre photo au minimum seront consultables sur internet par les adhérents du club uniquement. Vous avez le droit d'accéder à ces
données et de les rectifier.