fiche de renseignements eleve rentree 2016

LYCEE CHARLES PEGUY
Année scolaire 2016/2017
1, Cours Victor-Hugo
45074 – ORLEANS CEDEX 2
*****
02.38.22.62.40
Mail: [email protected]
Site du lycée : lyc-charles-peguy-orleans.tice.acorleans-tours.fr
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ELEVE
NOM (en lettres capitales) : …………………………………………………
PRENOMS :………………………………….…Masculin
…Féminin
DATE DE NAISSANCE :…………………NATIONALITE………………..
LIEU DE NAISSANCE :(ville et département) ……………………………..
Portable de l’élève :……………………….
ETABLISSEMENT PRECEDENT :…………………………………………….
………………………………………………Classe :…………………………
NOM et PRENOM DES RESPONSABLES LEGAUX :
PERE : ………………………………Adresse……………………………………………...
Profession :…………………………..Mail………………..……………………@…………
Domicile :………………… Portable …………… Professionnel…………………
MERE :…………………………………Adresse………….………………………………..
Profession……………………………Mail……………………………….…@…………….
Domicile…………………… Portable……………… Professionnel…………………
COMPOSITION DE LA FAMILLE
Divorcés Séparés Pacsés Vie Maritale
PARENTS : Mariés
Célibataire Veuf (ve)
RESPONSABLE FINANCIER : Père
Mère
Avez-vous déposé un dossier de demande de bourse au collège? : oui
non
Externe : Peut changer de régime sur constitution d’un dossier de demi-pensionnaire
Inscription ½ pension : prendre connaissance du document « fonctionnement du système
de restauration » et remettre à l’inscription un chèque de 40 €uros (nom et prénom de l’élève
au dos du chèque).
Je sollicite l’inscription à l’internat : un dossier vous sera remis et examiné sous réserve
des disponibilités d’accueil.
Droit à l’image : J’ai pris connaissance du document d’information.
J’accepte oui Non
Charte informatique : j’en ai pris connaissance
Connexion à l’ E.N.T. : j’accepte la création des comptes E.N.T. :oui Non
*Tous les renseignements demandés doivent être obligatoirement complétés.
Signature du Père
Signature de la mère
Signature de l’élève majeur