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FORMULAIRE DE DÉMATERIALISATION – MISE A JOUR DU FICHIER DES ASSOCIATIONS DÉNOMINATION : ASSOCIATION : …................................................................................................................................................. SIEGE SOCIAL – ADRESSE :................................................................................................................................ TÉLÉPHONE FIXE :....................................... TÉLÉPHONE PORTABLE :....................................................... COURRIEL :........................................................................................................................................................... SITE INTERNET :................................................................................................................................................... PRÉSIDENT : NOM : ….............................................................. PRÉNOM :.............................................................................. ADRESSE :............................................................................................................................................................. TÉLÉPHONE FIXE :....................................... TÉLÉPHONE PORTABLE :....................................................... COURRIEL : …...................................................................................................................................................... OBSERVATIONS EVENTUELLES : ..................................................................................................................... …............................................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ _________________________________ VOLET D'INSCRIPTION POUR LE FORUM DES ASSOCIATIONS 2016 NOM DE L'ASSOCIATION : ….............................................................................................. ADHESION 2016 PAYĖE : OUI NON (Chèque de 35 € à joindre, si non payée) SOUHAITS POUR LE FORUM : PETIT STAND : 50 € GRAND STAND : 130 € Branchement Ėlectrique : 50 € Merci, dans la mesure du possible pour les adhésions non payées, d'établir deux chèques (chèque adhésion et chèque stand – prise de courant) Association LAECUM – Losirs – Associations – Expression Culturelle Malouine 8, rue Ernest Renan - BP 119 - 35406 SAINT MALO Cedex - Tél : 02 99 20 16 11 Site : www.laecum.wordpress.com email :[email protected]