abonnements transisere

 BULLETIN DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT
ABONNEMENTS TRANSISERE
(Compléter un bulletin par personne remboursée)
COORDONNEES
☐
Mme
☐ Melle
☐M
NOM :................................................................................................................................................................................
Prénom :...........................................................................................................................................................................
Adresse :...........................................................................................................................................................................
Code postal : ..............................................
Ville : ....................................................................................................
Tél domicile (facultatif) : ................................................................................................................................................
E-mail (facultatif) :...........................................................................................................................................................
☐ Habitant
Justificatifs à produire :
SITUATION (A COCHER)
☐ Salarié
- 1 RIB
- 1 justificatif du paiement
du titre de transports
- Copie de la carte OùRA!
- 1 justificatif de domicile se
situant dans le périmètre du
Grésivaudan
☐ Etudiant
- 1 RIB
- 1 justificatif du paiement
du titre de transports
- Copie de la carte OùRA!
- 1 certificat de travail
signé par l’employeur se
situant dans le périmètre du
Grésivaudan
1 RIB
1 justificatif du paiement
du titre de transports
Copie de la carte OùRA!
1 certificat de scolarité
délivré par l’établissement se
situant dans le périmètre du
Grésivaudan
ABONNEMENT DEMANDE EN REMBOURSEMENT (A COCHER)
COUPON DELIVRE :
☐ Mensuel
☐ Annuel
 Classique
 Eco
 Micro
 PDE
 Classique
 Eco
 Micro
 PDE
ATTESTATION A REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR
(A remplir obligatoirement par chaque demandeur)
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………………………...………..
Représentant l'entreprise ………………………………………………………………………………………………………
Située ………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Certifie que la prise en charge de l'entreprise sur l'abonnement demandé en remboursement
s'élève à …………………………………………………………………………………………………………………….………
soit ………………………………..……. % du coût payé.
Signature + Tampon
MODALITES D’ENVOI DU DOSSIER
Le dossier complet est à retourner à l’agence Mobi-G, 1846 rue de Belledonne Crolles ou par courrier à
GR4, 487 avenue Ambroise Croizat Crolles, , dans un délai de deux mois suivant l’acquisition d’un
abonnement annuel et dans un délai d’un mois suivant l’acquisition d’un abonnement mensuel.
Tout dossier incomplet ou présenté au-delà des délais impartis sera refusé.
Date
Signature du demandeur