formulaire de changements au tableau
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formulaire de changements au tableau
CHANGEMENTS AU TABLEAU Vous devez imprimer ce formulaire et le transmettre par télécopieur au (514) 284-3420, par la poste au 266 rue Notre-Dame Ouest, bureau 301, Montréal, QC H2Y 1T6 ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected]. IDENTIFICATION No de membre Nom Prénom ADRESSE COURRIEL DE COMMUNICATION Cette adresse courriel sera utilisée pour l’envoi de toute communication électronique provenant de l’Ordre des pharmaciens du Québec ainsi que pour l’envoi du bulletin L’Interaction. Veuillez noter que l’adresse courriel que vous indiquez ci-dessous remplacera celle qui apparaît actuellement dans notre base de données. Courriel Désirez-vous recevoir L’interaction en format électronique Oui Non Si vous répondez NON, vous recevrez automatiquement la version papier du bulletin. Désirez-vous recevoir L’interaction express et La Dépêche Oui Non ADRESSE DE RÉSIDENCE Adresse En vigueur le : Valeur périmée Nouvelle valeur Appartement # Civique Rue Ville Code postal Pays Téléphone LIEU D’EXERCICE PRINCIPAL Adresse Nom du pharmacien propriétaire Appartement # Civique Rue Ville Code postal Pays Téléphone Télécopieur En vigueur le : Valeur périmée Nouvelle valeur LIEU D’EXERCICE SECONDAIRE 1 Adresse En vigueur le : Enlever Ajouter Nom du pharmacien propriétaire Appartement # Civique Rue Ville Code postal Pays Téléphone Télécopieur LIEU D’EXERCICE SECONDAIRE 2 Adresse En vigueur le : Enlever Ajouter Nom du pharmacien propriétaire Appartement # Civique Rue Ville Code postal Pays Téléphone Télécopieur Si nécessaire, veuillez indiquer vos autres lieux d’exercice secondaire sur une feuille annexée. Tout professionnel doit élire domicile en faisant connaître au secrétaire de l’Ordre le lieu où il exerce principalement sa profession, ou, s’il n’exerce pas, le lieu de sa résidence ou de son travail principal; le domicile ainsi élu constitue le domicile professionnel. Cette information ne sera pas considérée comme confidentielle et pourra être divulguée à quiconque en fait la demande auprès de l’Ordre. Nous vous rappelons que le domicile professionnel servira à la constitution des listes électorales en prévision des élections au Conseil d’administration et à la présidence. DOMICILE PROFESSIONNEL : (n’est pas confidentiel) Résidence : Lieu d’exercice principal : CORRESPONDANCE : (adresse où le courrier est envoyé) Résidence : Lieu d’exercice principal : Veuillez noter que vous devez aviser vous-même vos correspondants lors de changements d’adresse, sauf pour les revues professionnelles (L’Actualité pharmaceutique et Québec Pharmacie), que nous avisons automatiquement le 10 de chaque mois. Si votre changement d’adresse nous parvient après cette date, il se peut que ces revues vous soient acheminées à votre ancienne adresse. Nous avisons également le Fonds d’assurance responsabilité professionnelle de l’Ordre des pharmaciens du Québec (FARPOPQ). Signature Date