fiche famille

FICHE FAMILLE
Cette fiche est à retourner en MAIRIE, au Service des Régies
A remplir dans tous
 - Réinscription
les cas
EN LETTRES
CAPITALES
 - Inscription
FOYER DE FACTURATION
RESPONSABLE DU FOYER (PAYEUR)
AUTRE RESPONSABLE DU FOYER
(conjoint/concubin…)
NOM :
Prénom :
Lien de parenté
avec l’enfant
Date de
naissance :
Tél domicile :
Tél portable :
Employeur :
(Nom et adresse)
Tél
professionnel :
Adresse (obligatoire) :
Adresse Mail pour recevoir
vos factures par Internet :
N° d’allocataire CAF :
SITUATION DE FAMILLE
 Marié(e)
 Séparé(e)
 Célibataire
 Divorcé(e)
 Vie maritale  Pacsé(e)
 Veuf (Ve)
MODALITES DE PAIEMENT
Pour le paiement des services périscolaires fréquentés par mon (mes) enfant(s), je choisis :
 Les espèces (paiement au service des régies aux jours et heures d’ouverture)
 Le chèque (paiement au service des régies aux jours et heures d’ouverture)
 La Carte Bancaire (paiement au service des régies aux jours et heures d’ouverture)
 Le Prélèvement Automatique → En cas de 1ére demande, veuillez remplir un formulaire de
demande de prélèvement automatique
 Les tickets CESU (pour les frais de centre de loisirs et club du soir uniquement)
AUTRE RESPONSABLE DE L’ENFANT NE VIVANT PAS AU FOYER
NOM :
Prénom :
Lien de parenté
avec l’enfant :
Date :
Signature :
(TUTEUR LEGAL, PERE OU MERE DIVORCE-E)
ENFANTS
N’inscrire que les enfants concernés par les activités ci-dessous
Cocher une ou plusieurs cases selon vos besoins.
Nom
Prénom
Date de Naissance
Ecole
Classe
Nom
Prénom
Date de Naissance
Classe
Ecole
Nom
Prénom
Date de Naissance
Classe
Ecole
Nom
Prénom
Date de Naissance
Classe
Ecole
Nom
Prénom
Date de Naissance
Classe
Ecole
 Restauration scolaire
 Accueil du matin
 Accueil du soir maternel
 Club du Soir élémentaire
 Etude du soir
 Etude du soir + Club du soir élémentaire
Mercredi et vacances scolaires
 Accueil du mercredi midi (sans repas)
 Centre de Loisirs Maternel
 Centre de Loisirs Bois Joli Maternel et
Elémentaire
 Restauration scolaire
 Accueil du matin
 Accueil du soir maternel
 Club du Soir élémentaire
 Etude du soir
 Etude du soir + Club du soir élémentaire
Mercredi et vacances scolaires
 Accueil du mercredi midi (sans repas)
 Centre de Loisirs Maternel
 Centre de Loisirs Bois Joli Maternel et
Elémentaire
 Restauration scolaire
 Accueil du matin
 Accueil du soir maternel
 Club du Soir élémentaire
 Etude du soir
 Club du Soir + étude du soir
Mercredi et vacances scolaires
 Accueil du mercredi midi (sans repas)
 Centre de Loisirs Maternel
 Centre de Loisirs Bois Joli Maternel et
Elémentaire
 Restauration scolaire
 Accueil du matin
 Accueil du soir maternel
 Club du Soir élémentaire
 Etude du soir
 Etude du soir + Club du soir élémentaire
Mercredi et vacances scolaires
 Accueil du mercredi midi (sans repas)
 Centre de Loisirs Maternel
 Centre de Loisirs Bois Joli Maternel et
Elémentaire
 Restauration scolaire
 Accueil du matin
 Accueil du soir maternel
 Club du Soir élémentaire
 Etude du soir
 Etude du soir + Club du soir élémentaire
Mercredi et vacances scolaires
 Accueil du mercredi midi (sans repas)
 Centre de Loisirs Maternel
 Centre de Loisirs Bois Joli Maternel et
Elémentaire