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Healthy Care Reform
Gehlengraben 13a D-22415 Hamburg
Telefon: +494053160570
Telefax: +494088143863
[email protected]
www- healthy-care-reform.com
Patient Medical History Questionnaire/
(Questionnaire Médical de l’histoire du patient)
Today’s date:_______________________
(Date d‘aujourd’hui)
Name as in Passport:____________________________________________________________________________
(Nom comme figurant sur le passport)
Date of Birth:______________________
(Date de Naissance)
Address: (No P.O. Box)
(Adresse)_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Country:______________________________________________________________________________________
(Pays)
Height:___________
Weight:____________
(Taille)
(Poids)
Please tick all that apply to you:
(Cochez toutes les cases qui vous correspondent)
I suffer from:
(Je souffre de)
[ ] High Blood Pressure
[ ] Diabetes
[ ] Coronary Heart Disease
[ ] Previous Angina or Heart Attack
(Hypertension)
(Diabète)
(maladie coronarienne)
(Précédente angine ou crise cardiaque)
[ ] Asthma
[ ] Cancer
[ ] Other:
(Asthme)
(Cancer)
(Autres)
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What are your current complaints? (When did it start? / dates):
[ ] None (Aucun)
(De quoi souffrez-vous actuellement? (Quand cela a-t-il commencé? / Date)
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Have you been given a clear diagnosis?:
[ ] None / (Aucun)
(Avez-vous déjà recu un diagnostic clair?)
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Diagnosis (Diagnostic):____________________________________________________________________________
Surgical History (including dates):
[ ] None / (Aucun)
(Histoire chirurgicale) (Mentionnez la date)
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Current Medications
[ ] None / (Aucun)
(Vos médicaments actuels)
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___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
Current Therapies
[ ] None / (Aucun)
(Traitements actuels)
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___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
Allergies (Allergies)
[ ] None / (Aucun)
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___________________________ ____________________________
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Do you have difficulty taking Anti-inflammatory medication?
(Avez-vous des difficultés à prendre des anti-inflammatoires ?)
[ ] Yes (Oui)
[ ] No (Non)
Social History (Histoire sociale):
Tobacco use (Utilisation du tabac)
[ ] Yes (Oui)
[ ] No (Non)
If yes: packs per day_______ and years of use___________
Si oui: Paquets par jour______ et le nombre d’années_____
Alcohol use: (Utilisation de l’alccol):
[ ] Yes (Oui)
[ ] No (Non)
If yes: amount per week________________________
si oui: Combien de litres par semaine?____________
Job description:___________________________________________________________________________
(Description de l'emploi)
Working Status: [ ] Employed
[ ] Unemployed
[ ] Own Business
[ ] Retired
[ ] Disabled
Statut de travail: [ ] Employé
[ ] Sans emploi
[ ] Entrepreneur
[ ] Retraité
[ ] Désoeuvré
Marital Status_______________________ N° of children_______________
(Situation matrimoniale)_______________ N° d’enfants________________
Family medical History (histoire sanitaire de votre famille)
Please list any significant medical problems in your family (cancer, diabetis, heart diseases)
(Listez , s’il vous plaît, tous problèmes médicaux signifiants dans votre famille, au cas où il y en a) (cancer, diabète, maladie
cardiaque)
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Systemic Review: (Examen systémique)
Please mark all that apply to your health: (Marquez, s’il vous plaît, tout ce qui est relevant à votre santé)
Constitutional (Constitution)
Eyes(Yeux), Ears(Oreilles),
Cardiovascular
O Fever (Fièvre), Chills(Frissons),
Nose(Nez) & throat(Gorge)
O Chest pain or Angina
Sweats(Sueurs)
O Recent changes in vision
Sweats(Sueurs)
O Weight loss (perte de poids)
(changements récents dans la vue)
dans la vue)
O Glaucoma (glaucome)
O Metal fragments in eyes (Des
(douleurs pointrine ou Angine)
O Change in appetite( Changement
fragments métalliques dans les yeux)
O High blood pressure
d’appétit)
O Hearing loss (perte auditive)
(Hypertension)
O Excessive fatigue (Fatigue excessive)
O Poor Balance (Troubles de
O Heart murmur (Son dans le coeur)
O None of the above (Aucune de ces
l'équilibre)
O Irregular pulse (pouls irréguliers)
réponses)
O None of the above (Aucune de ces
O Elevated Cholesterol (Cholestérol
réponses)
élevé)
O Calf pain when walking (Douleur au
mollet lors de la marche)
O None of the above (Aucune de ces
réponses)
Respiratory (respiratoire)
Gastrointestinal
Genitourinary (Appareil génito-
O Sleep apnea (Apnée du sommeil)
O Ulcer or gastritis (ulcère, gastrite)
urinaire)
O Asthma, wheezing (asthma,
O Nausea or vomiting (nausea ou
O Bladder infections (Infections de la
respiration sifflante)
vomissements)
vessie)
O COPD
O Jaundice or liver problems
O Blood in urine (sang dans l’urine)
O Chronic cough (toux chronique)
(Jaunisse ou des problèmes de foie)
O Difficulty with urination (Difficulté à
O Blood in sputum (Sang dans les
O Gallbladder problem (Problème de
uriner)
crachats)
vésicule biliaire)
O Kidney stones (Calculs rénaux)
O Lung cancer (cancer du poumon)
O GERD/heartburn (brûlures
O Prostate problems (problems du
O Pneumonia or bronchitis (pneumonie
d'estomac)
prostate)
ou bronchite)
O Colon cancer (Cancer du colon)
O Abnormal Pap smear (Frottis de
O None of the above (Aucune de ces
O None of the above (Aucune de ces
Pap anormaux)
réponses)
réponses)
O None of the above (Aucune de ces
réponses)
Musculoskeletal Skin Neurological
Psychiatric (psychiatrique)
Endocrine Hematological
(l'appareil locomoteur Peau
O Anxiety (angoisse)
Immunology (Endocrine
neurologique)
O Depression (Dépression)
Hematologie Immunologie)
O Swelling in multiple joints (Enflure
O Claustrophobia (Claustrophobie)
O Diabetes (diabète)
dans plusieurs articulations)
O None of the above (Aucune de ces
O Easy bleeding/bruising
O Chronic rashes (éruptions cutanées
réponses)
(saignement facile/ ecchymoses)
chroniques)
O Thyroid problems (problèmes de
O Seizures (saisies)
thyroïde)
O Excessive flexibility of joints (flexibilité
O Blood transfusions (transfusions du
excessive des articulations)
sang)
O Eczema or Psoriasis (Une Eczéma ou
O Hormone Replacement therapy
le psoriasis)
(thérapie de remplacement
O Leg pain/sciatica (Douleur à la jambe /
d'hormone)
sciatique)
O Decreased resistance to infection
O Broken bones, which?_______
(Diminution de la résistance à
(OS cases, lequel)
l'infection)
O Skin Cancer (cancer de la peau)
O Taken Prednisone (Prednisone
O Weakness of a limb (Faiblesse d'un
prise)
member)
O Anemia (anémie)
O Dislocated joints, which?________
O None of the above (Aucune de ces
(luxations, laquelle)
réponses)
OBreast lump/nipple discharge
(nodule du sein/ écoulement du
mamelon)
O Numbness of a limb
(Engourdissement d'un member)
O Fibromyalgia (Fibrome)
O Bowel/bladder control loss
(Bowel/ perte de contrôle de la vessie)
O Reflex Sympathetic Dystrophy
(Algodystrophie)
O Stroke (Accident vasculaire cerebral)
O Loss of memory (perte de mémoire)
O None of the above (Aucune de ces
réponses)
Date & Signature:________________________________________________________
If you have any questions or require help in filling out this form, please do not hesitate to
contact us at given office number: +49 40 53 16 05 70 or send us an email at [email protected]
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passed on to any outside third party other than described above without prior consent of the
patient.
Note importante:
Toutes les informations fournies par ou sur le patient à healthy care reform sont
confidentielles et sont stockées dans un endroit sûr. Les dites informations ne seront
échangées qu’avec les médecins traintants ou le personnel traitant qui sont ou seront
directement impliqués dans l'évaluation et / ou le traitement du patient. Les informations
concernant le patient ne seront pas transmises à des tiers extérieurs autre que décrit cidessus sans le consentement préalable du patient.