adhesion 2016 2017 - Spiridon Perigord Pourpre
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adhesion 2016 2017 - Spiridon Perigord Pourpre
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADHÉSION – 2016/2017 SPIRIDON PERIGORD POURPRE Nouvelle adhésion □ ou n° de licence FFA en cas de renouvellement d’adhésion ˽˽˽˽˽˽˽ NOM ________________________ Prénom __________________________________ Sexe : F □ M □ Date de naissance : ---/---/------ Nationalité : --------------------- Adresse complète : ________________________________________________________ ________________________________________________________ Code postal ˽˽˽˽˽ Ville ______________________________________________ Adresse e-mail : ______________________________@__________________________ N°s de téléphone : ---/---/---/---/--- / ou ---/---/---/---/----/ Type de licence choisie : Athlé Running (65 €) □ Athlé Compétition (90 €- pour les personnes faisant un □ championnat) Pour toute souscription, un coupe vent vous est offert par le club. Merci d’indiquer votre taille : S□ M □ L □ XL □ Certificat médical de moins de 3 mois attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition joint. □ Le soussigné s’engage à respecter les statuts et règlements de la FFA et ceux de la fédération Internationale d’Athlétisme. Assurances : la FFA propose par l’intermédiaire de LA SAUVEGARDE, assureur, •aux clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du club, des bénévoles, salariés et licenciés ainsi que toute personne prêtant son concours à l’organisation de manifestation. •aux licenciés : une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l’Athlétisme. □ J’accepte l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée. Je la refuse et reconnais avoir été informé des risques encourus lors de la pratique de l’Athlétisme pouvant □ porter atteinte à mon intégrité physique. Droit à l’image : Le soussigné autorise le club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre Date et signature du licencié : le ---/---/------ □ CENTRE MEDICO SPORTIF DU BERGERACOIS Il est recommandé à chaque adhérent de faire un test d’effort. Pour cela il vous faut prendre une RDV au centre médico sportif de bergeracois : Centre hospitalier 9 avenue du professeur Calmette 05 53 63 89 83 Pour les personnes de plus de 50 ans (pour les hommes) et plus de 55 ans (pour les femmes), nous vous conseillons fortement de réaliser ce test chez un cardiologue Votre santé est aussi et avant tout notre priorité CERTIFICAT MÉDICAL Je soussigné, docteur : -----------------------------------------------------Demeurant à : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Certifie avoir examiné ce jour ○ Mlle ○ Mme ○ M ------------------------------------------------------------------Né(e) le : ---/---/------ Demeurant à : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Et n’avoir pas constaté à ce jour de contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition. Je l’informe de l’intérêt de déposer auprès de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage une demande d’Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques en cas d’utilisation, même ponctuelle, de produits susceptibles d’entraîner une réaction positive lors d’un contrôle anti-dopage. Fait à --------------------------, le ---/---/------