VINCENNES PrIx HENrI LaNgLoIS

VINCENNES
Prix Henri Langlois
Lundi 30 mars 2015
Association loi de 1901
53bis rue de Fontenay - 94300 VINCENNES
Tel : 06 71 98 00 19
www.vincennesenanciennes.com
[email protected]
Soirée de gala à l’UNESCO
Lundi 30 mars de 18h à 23h30
Soirée de gala à l’UNESCO pour la remise des prix Henri Langlois.
20 véhicules anciens seront stationnés devant L’UNESCO,
125 avenue de Suffren 75007 Paris, après avoir été chercher les artistes invités
à cette soirée.
Chaque participant recevra un carton d’invitation valable pour 2 personnes
pour assister à la soirée de gala.
participant
Nom .............................................................................................................. . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse
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Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél fixe ........................................................................................................ . . . . . . . . . . . . Portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Email
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Adhérent
OUI N°
............................. . . . . . . . . . . .
NON
véhicule
Mis en circulation avant le 1 janvier 1986 ou exceptionnel sur demande et après accord.
er
Marque
............................................................................................
Modèle
..............................................................................................
Année .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° d’immatriculation ............................................ Cie d’assurance .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Police n° .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En remplissant ce document, je certifie sur l’honneur que le permis de conduire, l’attestation d’assurance et le contrôle
technique de mon véhicule sont valides le jour de la manifestation et j’autorise l’organisateur à publier toute interview
filmée ou reportage photos.
Ce bulletin est à remplir et à retourner 29 mars 2015 par courriel à [email protected]
ou par courrier à Vincennes en Anciennes, 53bis rue de Fontenay - 94300 VINCENNES.