DECHARGE DE RESPONSABILITE EN CAS DE

DECHARGE DE RESPONSABILITE EN CAS DE SINISTRE
Journée découverte/roulage sur piste organisé par le
Moto Club RED ZONE, le 17 mars 2014 sur le circuit de
Croix en Ternois (62)
Je soussigné...............................................................................................................................................
Date de naissance
Pays................................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................
Code Postal
Ville : ..............................................................
Marque de la moto :......................................................N° immatriculation :.....................................
E mail : ..............................................................................N° de tél :.......................................................
Tél. d’une personne à contacter en cas d’urgence :......................................................................
Je déclare utiliser volontairement la piste du circuit de St Pol/Croix-en-Ternois dans l’état où elle se
trouve en vue du perfectionnement de ma conduite ou essais/réglages de ma moto et ce, sans
esprit de compétition et donc ne s’apparentant pas à une course, afin de ne me mettre ainsi que
les autres usagers en situation de danger.
J’ai pris note de la recommandation de la SARL Circuit de St Pol/Croix en Ternois, de devoir être en
possession d’une licence FFM pour la pratique sur piste.
Je décharge la SARL Circuit de St Pol/Croix en Ternois, ainsi que le Moto Club RED ZONE et ses
responsables de toute responsabilité en cas d’accident corporel et/ou matériel lors des différents
entraînements et/ou séries auxquels je participe, accidents provoqués envers moi-même ou envers
des tiers.
Je renonce à tout recours contre le Moto Club RED ZONE et ses responsables, les autres utilisateurs
du circuit, les préposés, aides bénévoles et chargés de mission et les assureurs des personnes et
organismes mentionnés ci-dessus.
Je m’engage à respecter scrupuleusement les conseils de sécurité, à porter en tous temps un
casque, une tenue de cuir (combinaison ou veste + pantalon), gants, bottes et tous moyens de
protections adéquates nécessaires. La visière du casque doit-être baissée lorsque la moto roule.
LES BURNS ou STUNTS SONT INTERDITS.
Cet engagement n’excluant pas mes assurances personnelles et/ou privées.
Moto Club RED ZONE, siège social : café le Salengro, 377 Av. R. Salengro 62100 Calais
Tel : 06.6393.9000 / mail : [email protected]
Site : www.mc-redzone.com
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Je m’engage à utiliser mes assurances personnelles en cas d’accident ou de bris de matériel.
Je renonce à tous recours et m’engage à faire renoncer mes assureurs à tous recours contre la
SARL Circuit de St Pol/Croix en Ternois, l’association Moto Club RED ZONE de Calais, ses
responsables et ses assureurs.
Je m’engage à ne pas prêter ma moto à une personne n’ayant pas signé de décharge de
responsabilité auprès de l’organisateur Moto Club RED ZONE pour ce 17 mars 2014.
D’autre part, je note que je suis responsable de mes accompagnateurs et qu’en aucun cas ceuxci ne doivent intervenir sur la piste sans accord préalable de la direction de la SARL Circuit de St
Pol/Croix-en-Ternois.
En cas de non respect de l’ensemble des consignes, le Moto Club RED ZONE et ses responsables se
donne le droit d’expulser sans délai la ou les personnes du circuit sans indemnité de
remboursement.
Je m’engage également à respecter le niveau sonore maximum autorisé sur le circuit, soit 100 Db.
La Direction du Circuit se réserve le droit d’interdire le roulage de la ou des moto(s) dépassant
cette tolérance après vérification au moyen d’un sonomètre présent sur le circuit.
Je reconnais que le sport moto est un sport dangereux et qu’un manque de respect des règles de
sécurité établies sur un Circuit automobile peut entraîner de graves conséquences jusqu’à
occasionner la mort.
Enfin, tout extincteur utilisé pour l’extinction d’un début d’incendie sur votre véhicule ou moto, sera
facturé au prix de 150 € T.T.C.
Fait à Croix-en-Ternois,
Le
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SIGNATURE :
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RECOMMANDATION IMPORTANTE
ASSURANCE :
Le circuit recommande aux participants d'être en possession d'une assurance piste, licence
FFM ou Pass circuit FFM.
Le PASS CIRCUIT est un sésame très simple d’accès qui donne la possibilité d’être assuré
lors des séances de roulage loisir. La souscription au PASS CIRCUIT peut se faire au
préalable et est valable pour la journée, il est délivré sans formalité particulière
- CLIQUEZ ICI -https://www.telemat.org/FFM/pass_circuit/
Circuit Auto Moto de Croix en Ternois
B.P. 24 62130 Saint Pol sur Ternoise
Tel : 03.21.03.30.13
Moto Club RED ZONE, siège social : café le Salengro, 377 Av. R. Salengro 62100 Calais
Tel : 06.6393.9000 / mail : [email protected]
Site : www.mc-redzone.com
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