GAMMAPATHIES MONOCLONALES

2014-02-01
GAMMAPATHIES
MONOCLONALES
Karim E. Abou-Nassar, MD, FRCPC
Hématologue CSSSG
Professeur adjoint, Université d’Ottawa
Qu’est-ce qu’une gammopathie
monoclonale ?
• Prolifération de plasmocytes clonaux
pouvant sécréter des
immunoglobulines monoclonales.
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Électrophorèse des protéines
sériques : Indications
• Investigations pour myélome,
plasmocytome, amyloidose, waldenstrom,
lymphome
• Anémie inexpliquée
• Insuffisance rénale inexpliquée
• Lésions lytiques ou fractures
pathologiques
• Neuropathies inexpliquées
• Rouleaux au frottis sanguin
TBG
α1-anti-trypsine
Transferrine
Β-lipoprotéines
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Electrophorèse protéines
Normale
Bande monoclonale
Immunofixation
Normale
IgG kappa
monoclonale
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EPS : Softlab
Hypergammaglobulinémie
Polyclonale
Monoclonale
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Hypergammaglobulinémie
polyclonale
• Infections
– Virales (Hépatite, VIH, EBV...)
– Bactériennes (endocardite, OM...)
– Tuberculose
• Collagénoses
• Maladies hépatiques
– Hépatite autoimmune, CSP, CBP, cirrhose, éthylisme
• Cancers
– Tumeurs hématologiques et non hématologiques
• Autres conditions inflammatoires
– Crohn, colite ulcéreuse, bronchiectasie, thyroïdite
Chaines légères
Production
normale de
chaines légères:
500 mg/jour
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Chaines légères libres sériques
Heavy
chain
Light
chain
Kappa
Hidden
surface
Exposed
surface
Lambda
Sensibilité (%) des méthodes de dépistage
des gammapathies monoclonales
MGUS
MM
Amyloidose
EPS
88
82
66
EPS + IF
93
95
74
EPS + IF + EPU
24hrs + IF
100
98
94
EPS + IF + EPU
24hrs + IF + CLLS
100
100
98
EPS + IF + CLLS
97
100
97
CLLS
42
97
88
CLLS: Chaines légères libres sériques; EPS: Électrophorèse protéines
sériques; EPU: Électrophorèse protéines urinaires; IF: immunofixation
Katzmann Clin Biochem Rev 2009
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Gammapathies monoclonales:
Épidémiologie
• Étude Olmstead County1
– 21 463 / 28 038 habitants :
Prévalence
•≥ 50 ans : 3.2 %
•≥ 70 ans : 5.3%
•≥ 85 ans : 7.5 %
–Pic monoclonal < 10g/l
dans 64%
• Hommes >
Femmes
• Origine
Africaine (2x)
• MGUS ou MM
dans la famille
(RR 2-3)
1
Kyle et al. NEJM 2006
Gammapathies monoclonales
IgA
12%
IgD
1%
Biclonal
3%
IgM
18%
IgG
66%
30% démontrent une suppression des
autres immunoglobulines
Kyle et al. NEJM 2006
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Gammapathies monoclonales:
États associés
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Pic
monoclonal
Plasmocytose
médullaire
Critères
CRAB*
MGUS
< 30 g/l
< 10%
non
Myélome
indolent
≥ 30 g/l
≥ 10%
non
Myélome
multiple
≥ 30 g/l
≥ 10%
oui
C : Hypercalcémie ( > 3 mmol/l)
R : Insuffisance rénale ( > 176 umol/l)
A : Anémie (< 100 g/l)
B : Bones – Lésions osseuses
Korde et al. Blood 2012
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500.0

Normal
5.0 10.0
50.0

0.5 1.0
Relative Risk of Progression
MGUS : Progression
0.01
0.10 0.26 1.0 1.65
10.00
100.00
Free Light Chain Ratio
Rajkumar Blood 2005: 106: 812-817
Rajkumar
Blood 2005
10
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Évaluation d’une gammapathie monoclonale
Histoire et examen physique
Hypotension orthostatique, symptômes MSK, neuropathies,
infections, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique,
hépatomégalie, purpura, macroglossie
FSC
Cytopénies, Leucémie plasmocytaire
Calcium, Albumine
Hypercalcémie
Creatinine
Insufisance rénale
Electrophorèse des protéines
sériques et immunofixation
Identification et quantification de la proteine monoclonale
Immunoglobulines sériques
Suppression des autres immunoglobulines
Protéinurie de 24 hrs avec
electrophorèse des protéines
urinaires et immunoixation
Albuminurie-syndrome néphrotique suggérant amyloïdose
AL
Protéines Bence-Jones (chaines légères)
Chaines légères libres
sériques
Prognostic MGUS
Myélome oligo ou non sécrétoire
Plasmocytome
Amyloidose
Série osseuse
CT thorax + abdo si IgM
IRM rachis
Lésions lytiques, ostéopénie*
Adénopathies
Seulement si symptômes
Risque de progression 1% / année
Encore pas de traitement préventif recommandé
MGUS
?
WM
IgM
lymphoma
CLL
AL
amyloid
MM
Solitary
plasmacytoma
LCDD
Fréquence et méthode optimale du suivi des MGUS?
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Méthodes de détection d’une
progression à un MM chez 116
patients suivis pour MGUS
Complications attribuables
directement au MM
45%
Investigation pour symptômes moins
25%
sérieux rapportés par le patient
Visite et labos de routine
16%
Investigations pour autres conditions
11%
médicales
Bianchi et al. Blood 2010
MGUS
IMWG 2010
Évaluation du risque de progression
Bas risque
Risque int-élevé
(5% sur 20 ans)
(20-60% sur 20 ans)
Biopsie médullaire +
FISH
EPS ± urine 24 hrs à 6 mois
EPS ± urine 24 hrs à 6 mois
Suivi aux 2-3 ans à vie
± labos
Suivi aux 12 mois à
vie incluant FSC, Cr,
Ca, EPS, urine 24 hrs
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MGUS: Autres
complications
• Fractures
– HR @ 5 ans 1.74
– Surtout axiales
– Prévention, dépistage et traitement de
l’ostéoporose
• Thromboembolies
– Ne pas oublier thromboprophylaxie durant
périodes de risque
Questions?
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Prevalence MGUS (%)
Gammapathies monoclonales:
Prévalence
10
8
6
4
2
0
50
60
70
80
90
Âge (années)
Kyle NEJM 2006, 354: 1362 – 1369
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