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BULLETIN D’INSCRIPTION / INSCHRIJVINGSFORMULIER/ENTRY FORM
TBT 2010
E-mail
Prénom/Voornaam/First Name
Nom/Naam/Name
Rue/Straat/Street
N°
Code Postal/Postcode/Zipcode
Boîte/Bus/Box
Localité/Woonplaats/Location
Langue/Taal/Language F
Pays/Land/Country
Date de naissance/Geboortedatum/Date of birth
-
N
E
Sexe/Geslacht/Sex H/M
Tél./Tel.
F/V
Club
Licence/Licentie/Licence
Oui/Ja/Yes Non/Nee/No N°/Nr.
Je déclare être en bonne condition/Ik verklaar in goede conditie te zijn/I certify to be in good health. ............................................................................
(handtekening/signature)
complétez le montant
bedrag invullen
complete the amount
TBT 244 km
136 km
78 km 15 euro
Garantie Plaquette/Waarborg kaderplaatje/Guarantee identification tag
Réduction licenciés RLVB (WBV, FCWB, VWB, FBC) Korting vergunninghouders KBWB (WBV, FCWB, VWB, BBR)
T-shirt TBT
M
L
XL
Médaille/Medaille/Medal
XXL
-1,5 euro
. .....................
+5 euro
. .....................
10 euro
. .....................
5 euro
. .....................
Maillot Cycliste/Wielertrui/Cycling Jersey Tilff-Bastogne-Tilff
M
L
XL
40 euro
. .....................
Maillot Cycliste/Wielertrui/Cycling Jersey BPO Cycling Tour
M
L
XL
20 euro
. .....................
5 euro
. .....................
TOTAL/TOTAAL:
. .....................
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