bulletin d`inscription / entry form paris-roubaix challenge

BULLETIN D’INSCRIPTION / ENTRY FORM PARIS-ROUBAIX CHALLENGE 2013
E-mail
Prénom/First name
Nom/Name
Rue/Street
N°
Code Postal/Zipcode
Localité/Location
Langue/Language F
Pays/Country
Date de naissance/Date of birth
Boîte/Box
-
E
NL
Sexe/Sex H/M
Tél./Tel.
F
Numéro à contacter en cas d’urgence / Tel. to contact in case of emergency
Je déclare être en bonne santé / I certify to be in good health ....................................................................................................................................
(signature)
complétez le montant
fill in amount
CYCLO 170 km
30 euro
. .....................
153 km
25 euro
. .....................
70 km
20 euro
. .....................
Maillot Cycliste/Cycling Jersey Paris-Roubaix Challenge
35 euro
. .....................
T-shirt Paris-Roubaix Challenge
10 euro
. .....................
TOTAL:
.......................
N° plaque de cadre
N° identification tag
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