Rapport circonstancié Sinistre véhicule sapeur

Document à retourner au Service Protection Sociale AVEC un constat amiable et la copie de
la carte grise
Rapport circonstancié
Sinistre véhicule sapeur-pompier volontaire
1) Accident sinistre véhicule :
Date : …………………………………………………… Heure : …..……………………………….
Lieu : ……………..…………………………………………………………………………………..
Date de déclaration de l’accident : …...………………………..……………………………………...
2) Conducteur :
Nom : ……………………………………………… Prénom : ………………..…………………….
Sexe : ………… Age : ……………………………………………………………………………….
Service ou CIS : ……………………………………………… Groupement : ….…………………..
Grade : ………………………………………………………………………………………………..
Permis de conduire concerné : A …B Année d’obtention…………………………….………
3) Véhicule :
Voiture personnelle Moto Autre précisez :
…...……..….………………………………………..
Marque : ……………………………….…. Immatriculation : ………….…………….…….………
Modèle : ……………………………………………………………………….
Nom et coordonnées du garage où le véhicule est visible pour expertise :………….…….………
4) Environnement :
Conditions météorologiques : bonnes pluie verglas nuit brouillard boue neige autres précisez : …………………………………………………………
Milieu : rural urbain 5) Type d’accident :
Accident en service commandé (réunion, formation, …) : Ou
Accident (domicile/caserne) : caserne/domicile : aller retour 6) Circonstances :
Autre véhicule Cyclomoteur Animal Cycliste En manœuvre Incident technique Perte de contrôle Piéton Prend/quitte stationnement Collision avec un corps fixe (bâtiment…… Choc arrière Refus de priorité Bris de glace Autre précisez : …………………………………………………………...
7) Dégâts constatés :
Dommage corporel : oui non Si oui, précisez : ………………………………………………………………………………………
Arrêt de travail : oui non Tiers blessé : oui non Dommage matériel : bris de glace collision avec un tiers Collision avec un corps fixe (bâtiment, véhicule stationné…) Choc arrière Autre précisez : ……………………………………………………………...
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8) Faites une description chronologique, précise et objective des faits :
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« Je soussigné …………………………….
Certifie l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.
Toute fausse déclaration est passible de peine prévue selon le Code Pénal (articles L444-1 et
suivants. »
Signature du conducteur :
Nom-Prénom- Grade
Cachet et Signature
du Chef de Centre
Obligations en cas de sinistre :
« L’assuré doit déclarer sous peine de déchéance et sauf cas fortuit ou de force majeure, tout sinistre
dans les 5 jours ouvrés suivant la date à laquelle il en a eu connaissance. Le délai est réduit à 48
heures s’il s’agit d’un vol, et à 24 heures s’il s’agit de mortalité des animaux. »
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