Bulletin d`adhésion / Membership form

Bulletin d’adhésion / 2014 / Membership form
TITRE DE PARTICIPATION
Nom / Name
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Prénoms / First names
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Né le / Born on __________________________Nationalité / Nationality __________________________________
Domicile / Address
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Tel Domicile / Home
Fax
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Mobile ________________________________________________________________________________________
E-Mail _________________________________________________________________________________________
Je, soussigné ________________________ demande mon adhésion à l’ASA Tour Auto
I, undersigned _______________________ apply for membership to the ASA Tour Auto
Pour être prise en compte, cette demande de Titre de Participation pour le Tour Auto doit être
accompagnée du règlement de 87 € et d’un certificat médical de « non contre-indication à la pratique du
sport automobile ».
To be valid, you have to send back the attached documents filled out with a payment of €87 and a medical
certificate from your general practitioner indicating that you are able to participate.
- le montant de la cotisation annuelle / the annual subscription fee
€ 25
- le montant du titre de participation national / the licence fee
€ 62
TOTAL :
€ 87
 JE REGLE PAR CHEQUE CI-JOINT A L’ORDRE DE / PLEASE FIND ATTACHED A CHEQUE MADE TO: ASA TOUR AUTO
 PAR CARTE DE CREDIT (CF FORMULAIRE) / BY CREDIT CARD (ATTACHED FORM)
Fait à /at _______________________
Le /on _________________________
Signature______________________
SIRET : 421 061 722 000 11 – TVA Intracomm FR 59 421 061 722 – RC 086509778 du 5/08/2008 souscrite auprès de ALLIANZ IARD La Défense
GARANTIE FINANCIERE N° 1204077 du 23/07/2012 obtenue auprès de HSBC pour 30.000€ - AGREMENT TOURISME : IM075120247
AFFILIEE A LA FEDERATION FRANÇAISE DU SPORT AUTOMOBILE - Association Sportive Automobile Tour Auto 1442
43 bis, rue Damrémont – 75018 PARIS – Tél : +33 (0)1 42 57 84 02 – Fax : +33 (0)1 42 57 84 35