FORMULAIRE DEVIS AUTO
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INFORMATIONS PERSONNELLES Nom * Prénom * DEVIS AUTO Date de naissance * Adresse * PAGE PAGE PRÉCÉDENTE PRÉCÉDENTE Ville * Email * Téléphone * Mobile * Profession : Date d'obtention du permis auto : moto : Coefficient Malus/Bonus connue à la dernière échéance : Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois résilié : responsable ou partiellement non responsable vol bris de glace VOTRE VÉHICULE N° d'immatriculation : CV fiscaux : Date 1ère en circulation : Energie : Diesel Marque : Essence Modèle : (ex : Clio) Autres Série : (ex : Fidgi) Kilométrage annuel effectué avec le véhicule : 5000 km 20 000 km 10 000 km 25 000 km 15 000 km + 25 000 km VOS GARANTIES au tiers ( responsabilité civile - incendie/vol - assistance) tous risques ENVOYER ENVOYER PAGE PRÉCÉDENTE PAGE PRÉCÉDENTE