Formulaire Adoption

A.S.C.A Action solidarité Cause Animale R.N.A : W883001542
Association de Protection Animale Loi 1901
Déclaration à la sous-préfecture de Saint-Dié-des-Vosges le 17/08/2011
Formulaire Adoption
Vous désirez adopter ?
Merci de nous retourner par mail ce formulaire dûment rempli, afin que nous puissions étudier votre candidature.
Nom : .........................................................................................................
Prénom : ............................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................................................
Code postal + Ville : ........................................................................................................................................................................................................................
Téléphone fixe : ...................................................................................
Portable : ............................................................................................................
Email : ......................................................................................................
Date de naissance : ..........................................................................................
Heure où vous êtes joignables : .................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
Votre famille :
Quel est le nombre de personnes dans votre foyer ? ................
Nombre d’adultes : .............................................................. Ages : ..................................................................................................................
Ages et nombre d’enfants : ................................................
Les individus avec qui vous vivez ont-ils l’habitude des animaux (chiens et/ou chats) ? .....................................................................
Environ combien d’heures par jour vous absentez-vous ? .............................................................................................................................
Vos motivations :
Pourquoi avez-vous choisi d’adopter via une association ?
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Comment nous avez-vous connu ?
................................................................................................................................................................................................................................................................
Que pensez-vous de la stérilisation ?
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Quelles conditions d’accueil offrez-vous ?
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Votre habitation :
Vivez-vous …
 En Appartement ? A quel étage ? ................ Surface approximative : ................ Disposez-vous d’un ascenseur ? Oui  Non
 En Maison de Ville ? Avec cour ? Oui  Non
Avec Jardin ? Oui  Non
Sécurisé ?
Oui  Non
De quelle façon votre jardin est-il sécurisé ? .................................................................................................................................................................
Avez-vous un balcon ? Oui  Non
Est-il sécurisé ? Oui  Non
Autres cas : ........................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
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Association A.S.C.A Action Solidarité Cause Animale ~ E.mail : [email protected] ~ Téléphone : 06 52 02 09 91
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Formulaire Adoption
Vos Animaux :
Combien d’animaux possédez-vous ? ..........................................
Espèces et sexes :
 chats : …
…
 chiens : …
…
 lapins : …
…
 autre : ...............................................................................................................................................................................
Le(s)quel(s) est (sont) habitué(s) aux autres animaux ?..............................................................................................................................................
Sont-ils/elles :
- stérilisées ? Oui  Non
Tous ? ...........................................................................................................................................................................
- tatoués ou pucés ? Oui  Non
Tous ? .............................................................................................................................................................
- vaccinés (et à jour de leur rappel, sinon date du rappel : ........................................... ) Oui  Non
Tous ? ..................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
- Testés FIV / FELV pour les chats ? Oui  Non
- Dominant(e)s ? Oui  Non
Tous ? ................................................................................................................................
Tous ?...................................................................................................................................................................
Avez-vous une voiture pour emmener le chat chez le vétérinaire si besoin ?
Oui  Non
Des précisions à nous apporter ? Antécédent médicaux de vos animaux ? .............................................................................................................
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Quelle alimentation offrez-vous à vos animaux ? Quelle alimentation avez-vous prévu de donner à votre futur animal ?
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Où vivent vos animaux ? Ou vivra l’animal adopté ? Dans quelles pièces ? ............................................................................................................
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Ont-ils était adoptés ? Achetés ? Recueillis ? .......................................................................................................................................................................
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Lors de vos absences pour congés, week-end, etc., comment vous organisez-vous pour la garde des animaux ? ...................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
L’animal que vous souhaitez prendre en charge :
Quel type d’animal souhaiteriez-vous prendre en accueil ? (détaillez le caractère de votre chat ou chien idéal, son nom si vous avez
vu sa photo) .........................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
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Qui va s’occuper de lui ? ......................................................................................................................................................................
L’ensemble de la famille est-il d’accord pour cet accueil ? Oui  Non
Informations pour l’association :
Avez-vous un vétérinaire pratiquant des tarifs associatifs ? Oui  Non  Je ne sais pas mais je me renseignerai
Si oui avez-vous une idée des tarifs appliquées pour les actes suivants :
Castration : … €
Stérilisation : … €
Vaccins typhus coriza : … €
Autres : ................................................................................................................................................................................................................................................
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Déclaration à la sous-préfecture de Saint-Dié-des-Vosges le 17/08/2011
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Si vous pouvez effectuer des trajets en voiture, et que le chat ou le chien que vous désirez adopter doit faire partie d’un covoiturage,
avez-vous la possibilité d’éventuellement vous déplacer ? Oui  Non
Combien de kms pouvez-vous réaliser ? .....................................................................................................................................................................
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Si toutefois, pour diverses raisons (défaut de co-voiturage par exemple) nous ne pouvions vous confier l’animal pour lequel
vous nous avez tout particulièrement contactés, acceptez-vous que nous conservions ce fichier afin de pouvoir contacter
ultérieurement pour un autre animal correspondant à vos attentes ? Oui  Non
Important :
Après étude de ce formulaire, nous réaliserons une pré visite à votre domicile afin de vérifier que tout est
prévue pour l’arrivée de votre nouveau compagnon.
Nous pouvons également vous apporter des conseils importants sur l’intégration du nouveau venu dans
votre famille.
Nous vérifierons à cette occasion :
Bac à litière + litière
Pièce d’isolement en cas de besoin
Caisse de transport
Croquettes
C’est également l’occasion de faire le point sur nos engagements et nos attentes vis-à-vis de nos adoptants.
Les frais d’adoption :
150 € pour un mâle
180 € pour une femelle
Cela comprend :
Identification par puce électronique ou tatouage pour certains sauvetages
Vaccins Typhus Coryza primo + rappel
Vermifuge et anti puce mini 2
Tests FIV / FELV
Stérilisation
NB : si le chat est vacciné Leucose, un supplément de 20 € sera appliqué aux frais d’adoption
Si l’animal est adopté avant la fin de notre protocole, les frais d’adoption ne changent pas. Nous vous
remettrons alors un bon de soins à valoir chez l’un de nos vétérinaires partenaires.
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