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2016 Challenge Entreprise ENTREPRISE Nom : Adresse : Activité(s) : Téléphone : Fax : Adresse mail : Contact pour inscription : ● nom : ● portable : ● mail : Contact pour facturation : ● nom : ● portable : ● mail : 2016 Challenge Entreprise Samedi 1 et Dimanche 2 Octobre 2016 Bulletin d’inscription Entreprise :........................................................................... Nom du participant : ………………………………………………………… Prénom :................................................................................................................. Adresse complète :............................................................................................... Code postale : ………………………….. Ville:.................................................... Sexe : H□ F□ Date de naissance :..................................................... Course : cocher la case du parcours choisi ● ● ● ● “ Trail au féminin - 6 kms “ Trail de Saint Mens - 14 kms “ Trail des Crêtes - 25 kms “ Trail Edelweiss - 55 kms □ □ □ □ Nom du club :................................................................. N° de licence * :.............................................................. Email : ………………………………………………… Numéro de mobile :........................................................ Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course et en accepter les termes Date et signature obligatoires : 2016 Challenge Entreprise Dimanche 2 Octobre 2016 “ Trail Edelweiss “ 55 kms Relais 3 participants Bulletin d’inscription des équipiers ENTREPRISE :....................................................... NOM DE L’EQUIPE : ………………………………………….. Relayeur 1 : Départ / Rabou Nom : …………………………………………………………………………………………….. Prénom :................................................................................................................. Adresse complète :.................................................................................................... Code postale : ………………………….. Ville:............................................................. Sexe : H□ F□ Date de naissance :..................................................... Nom du club :................................................................. N° de licence * :.............................................................. Email : ……………………………………………………… Numéro de mobile :........................................................ Relayeur 2 : Rabou / Notre Dame Bois Vert Nom : …………………………………………………………………………………………….. Prénom :................................................................................................................. Adresse complète :.................................................................................................... Code postale : ………………………….. Ville:............................................................. Sexe : H□ F□ Date de naissance :..................................................... Nom du club :................................................................. N° de licence * :.............................................................. Email : …………………………………………………………. Numéro de mobile :........................................................ Relayeur 3 : Notre Dame de Bois Vert / Arrivée Nom : …………………………………………………………………………………………….. Prénom :................................................................................................................. Adresse complète :.................................................................................................... Code postale : ………………………….. Ville:............................................................. Sexe : H□ F□ Date de naissance :..................................................... Nom du club :................................................................. N° de licence * :.............................................................. Email : …………………………………………………………. Numéro de mobile :........................................................ Nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement de la course et en accepter les termes Date et signatures obligatoires : pour les 3 concurrents 2016 Challenge Entreprise OPTIONS / PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES 1- TRANSPORT EQUIPE / RELAIS : 6€ 2 - BUFFET TERROIR ACCOMPAGNATEUR : 10 € 3 - PACK COACHING 4- PACK VILLAGE nombre d’équipe ….. nombre demandé ….. 150 € OUI □ 100 € / 10 coureurs OUI □ NON □ NON □