docEpargne jeunes : demande de remboursement
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Epargne jeunes : demande de remboursement
Collez ici une vignette d’identification Epargne Jeunes Demande de remboursement Je soussigné(e) ………………............................................................................................................................................ Domicilié(e) à ………………................................................................................................................................................ N° de matricule MJT ……………….............................. Mutualité ………..............................................................……… Inscrit(e) à l’Epargne Jeunes le ….............../…............/…............... Demande le remboursement du montant de mon épargne, augmenté des intérêts et des primes dues, en raison de : O Mariage O Cohabitation O Démission O Décès O 30 ans O Exclusion (cocher la raison vous concernant). A payer sur le compte bancaire IBAN ............................................................................................................................... Fait à …........................................….. le ….........…/…..........…/…….......... Signature du membre titulaire de l’Epargne Jeunes Réservé au service Epargne Jeunes Autorisation de remboursement pour la somme de : …...........................................................................................…. Soit : 1. Le montant de l’épargne 2. Les intérêts .......................…….. 3. La prime fixe .......................…….. 4. La prime d’accroissement .......................…….. TOTAL ……......................... Pour accord, le ............/.........../........... Signature du responsable mutualiste .......................…….. Documents nécessaires au remboursement Dans tous les cas de figure : le carnet, la quittance dûment complétée et une copie de la carte d’identité du membre titulaire. 1. En cas de mariage : Soit : une promesse de mariage sur papier non timbré délivré par l’administration communale. Soit : un extrait d’acte de mariage. 2. En cas de démission, d’exclusion ou à l’âge de 30 ans: Le carnet, la quittance et une copie de la carte d’identité. 3. En cas de cohabitation : Un historique daté de la composition de famille délivré par l’administration communale. 4. En cas de décès : Un extrait d’acte d’hérédité sur papier non timbré délivré par l’administration communale. Solidaris Mutualité Brabant wallon • Chaussée de Mons, 228 - 1480 Tubize • O.A. 305 Tél : 02 391 09 11 • Fax : 02 355 46 80 • IBAN BE40 0000 7413 3763 Web: www.solidaris.be - E-mail: [email protected] Agréée en qualité d’agent d’assurances par l’OCM sous le numéro 3002
