motion for extension of time to pay fine requete pre:sentee en vue d

MOTION FOR EXTENSION OF TIME TO PAY FINE
REQUETE PRE:SENTEE EN VUE D'OBTENIR UNE PROROGATION DU DELAI POUR
ACQUITTER LE PAIEMENT D'UNE AMENDE
ONTARIO COURT OF JUSTICE
COUR DE JUSTICE DE L'ONTARIO
PROVINCE OF ONTARIO
PROVINCE DE L'ONTARIO
R.R.O. / R.R.O. 1990
PLEASE PRINT / LETTRES MOULIÿES S.V.P
Offence #
Je soussign6(e)
Form/Formule 125
Courts of Justice Act
Loi sur les tribunaux judiciaires
Under Subsection 66(6) of the Provincial Offences Act
Aux termes du paragraphe 66(6) de la Loi Sure les infractions provinciales
Offence #
O.Reg / Regl. De I'Ont. 200
Offence #
FULL NAME
of
de
Complete mailing ADDRESS including postal code
was convicted in Ontario Court of Justice.
ai 6t6 d6clarÿ coupable devant la Cour de justice de I'Ontario
at
on the
day of
le
jour de
yr.
an
of the offence of
d'avoir commis I'infraction suivante
contrary to
Par d6rogation
section
article
and was sentenced to pay a fine of $
(including cost and Victim Fine Surcharge)
etj'ai 6t6 condamn6 ÿ verser une amende de $
2,
(y compris les frais et la suramende compensatoire).
I was given
days/months to pay this amount.
jours (ou mois) pour acquitter cemontant.
J'ai obtenu un dÿlai de
3.
4.
I have paid $
in satisfaction of the above amount.
J'ai vers6 $
pour qu'ils soient affect6s au paiement du montant ci-dessus.
I am unable to pay this amount within the time given for the payment for the following reasons:
II ne m'est pas possible d'acquitter le montant impos6 dans le d61ai qui m'est accord6 pour les raisons suivantes."
5.
Per month
I hereby apply for an extension of time for payment until
Je formule cette requite en vue d'obtenir une prorogation du d61ai de paiement jusqu'au
the
le
6,
7.
day of
yr.
jour de
an
I am
Je suis ÿg6 de
years of age
ans.
I am IJe
(check one I cochez run ou I'autre, selon le cas)
Driver's Licence #
[] employed. I possÿde un emploi.
[] unemployed. I suis sans emploL
8,
Telephone #
(check one I cochez I'un ou I'autre, selon le cas)
[]
This is myfirst application for an extension.
Je demande une prorogation du d61ai de paiement pour la premiere fois.
[]
I previously obtained
J'ai d6jb obtenu
extension(s) of time for payment the last of
prorogation(s) du dÿlai de paiement dent la demi#re
which expired/will expire upon
day of
yr.
s'est termin6e (ou dolt se terminer) le
jour de
an
Dated at
Faitÿ
this
day of
yr
ce
jeur de
an
POA 0809 CSD (rev 11/03)
Signature