inscription bnssa bsb - Sport Nautique de Harnes

BREVET NATIONAL DE
SECURITE ET DE
SAUVETAGE AQUATIQUE
NOM : ………………………………… PRENOM : ……………………………….….
Né(e) le : ………………………… A : …………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………………… Ville : ………………………………….…….
(
Domicile : ………………………… (
Portable : ………………………….……
E-mail : …………………………………………………………………….(obligatoire)
Profession ou études : …………………………………………………………………….
N° de sécurité Social : …………………………………………………………………….
Avez-vous déjà pratiqué de la natation : (si oui, détaillé) : ……………………………....
Votre taille en tee-shirt :
M
Votre taille en Short :
M
L
L
XL
XL
XXL
XXL
Tarifs :
BNSSA : 550€
Recyclage BNSSA : (Tarif déterminé après tests d’aptitude)
TOUT ECRIRE EN MAJUSCULE
JOINDRE OBLIGATOIREMENT :ffi
Le dossier rempli.
Photocopie de la Carte d’identité. (recto-verso)
La convention ci-jointe signée.
Une lettre manuscrite à l’attention du Préfet du Pas de Calais pour demander à
passer l’examen du BNSSA (modèle à reproduire joint)
4 Photos d’identités (format carte d’identité)
Le Certificat Médical. Un second certificat vous sera demandé au moment de la
rédaction du dossier d’inscription BNSSA (Mars / Avril)
Photocopie du Certificat Individuel de participation à l’appel de préparation à la
défense.
Photocopie de l’attestation de recensement.
Photocopie de votre carte vitale (à faire à VOTRE NOM) => les deux faces
6 Timbres au tarif en vigueurs
Courrier du tuteur légal autorisant l’inscription et le passage à l’examen pour les
candidats âge de 18 ans après le 01 Juillet 2014
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SECURITE ET DE
SAUVETAGE AQUATIQUE
FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Groupe SANGUIN : ________________ Problèmes médicaux, allergies, Traitement ? : ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE Nom : ___________________________________ Prénom : __________________________________ Tél : ____/____/____/____/____ Mobile : ____/____/____/____/____ AUTORISATIONS Je soussigné(e) : _________________________________________________responsable légal de l'enfant : _______________________________________________ autorise mon enfant : à participer aux activités du SNH : *OUI *NON à emprunter les moyens de transport mis à sa disposition par le SNH y compris les véhicules personnels des entraîneurs ou de toute autre personne du club et des parents éventuels qui accompagneront ces déplacements : *OUI *NON je m'engage à ne pas intervenir juridiquement contre le SNH ou les parents transportant mon enfant : *OUI *NON, dans le cas contraire, j'accompagnerai moi-­‐même mon enfant lors de chaque déplacement. à être pris en photo pendant les activités au sein du club. J'autorise le SNH à afficher ces photos dans ses locaux ou lieux que le club utilise et éventuellement à publier ces photos dans des supports internes du club (programmes, journaux, site internet...). J'ai pris bonne note que cette disposition n'ouvre droit à aucune rémunération. *OUI *NON AUTORISATION D'ÉVACUATION ET DE SOINS (Pour les Candidats Mineurs) Je soussigné(e) : _____________________________________________responsable légal de l'enfant : ___________________________________ autorise le SNH à prendre, sur avis médical, toutes les dispositions nécessitées par l'état de santé de mon enfant en cas d'accident : *OUI *NON RÉGLEMENT INTÉRIEUR DU CLUB Je soussigné(e) : ______________________________________________responsable légal de l'enfant : certifie avoir pris connaissance des termes du règlement intérieur du club et les avoir commentés à mon enfant. Je certifie l’exactitude des renseignements portés ci-­‐dessus. Le : _________________________ (Signature précédée de la mention « lu et approuvé ») Sport Nautique de Harnes -­‐-­‐-­‐-­‐ Dossier Sauveteur Aquatique -­‐-­‐-­‐-­‐ 2013/2014 Page 2 BREVET NATIONAL DE
SECURITE ET DE
SAUVETAGE AQUATIQUE
CONDITIONS GÉNÉRALES :
Coût de la formation :
Ø Les tarifs comprennent :
- La partie physique de la formation
- La partie théorique de la formation
- La partie secourisme de la formation
- PSE1
- Les livrets de préparation BNSSA
- Les frais de dossier
- Les frais d’inscription aux examens
Ø Les tarifs ne comprennent pas :
- Le transport et les frais qui en découlent pour se rendre sur les différents lieux de stage.
Modalité de paiement :
Ø Possibilité de régler en 4 fois : le premier chèque sera encaissé dès le début de la formation, le
deuxième un mois après et le troisième le mois suivant.
Matériel obligatoire :
Ø Maillot de bain
Ø Palmes, Masque, Tuba
Ø Lunette de natation
Condition d’inscription :
Ø
Ø
Ø
Ø
Etre âgé de 18 ans au 01 mai 2014
Satisfaire à l’examen médical à la pratique du sauvetage en mer, de la natation.
Satisfaire aux tests d’entrée physiques et oraux
Avoir rendu complet le dossier d’inscription complet dans le délai fixé
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SAUVETAGE AQUATIQUE
CONVENTION DE FORMATION
Entre :
-
L’Association SPORT NAUTIQUE DE HARNES, dont le siège social est à la Piscine
Municipale, avenue Henri Barbusse 62440 Harnes, représentée par Sébastien LYSIK,
Président.
-
Madame, Mademoiselle, Monsieur ……………………………………………………………
IL EST CONVENU CE QUI SUIT :
Article 1 :
En conformité avec les dispositions légales en vigueur et les règles statutaires de la S.N.S.M.,
l’Association SPORT NAUTIQUE DE HARNES, dispense un enseignement destiné à préparer les
candidats à l’examen du Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique (BNSSA).
Cet enseignement comporte des entraînements en piscine, des cours de secourismes et de réglementation
selon un programme établi par l’équipe pédagogique, du Centre de Formation de la SNSM basé à
Calais.
Article 2 : Durée de la Formation
La durée de formation est de 25 semaines minimums à compter du 01/10/13 et à raison de 3 heures par
semaine plus la réglementation et le secourisme.
Article 3 : Tests d’aptitudes
Avant inscription ferme du candidat, il sera procédé gratuitement à un test d’aptitude physique mené par
le BEESAN responsable de la formation comprenant au moins un 600 mètres et plusieurs apnées. Tout
candidat ne réussissant pas le test d’aptitude ne pourra participer à la formation.
Article 4 : Entrainements
Les entrainements auront lieu à la piscine municipale Marius Leclercq de Harnes aux horaires
suivantes : Le lundi de 19h45 à 20h45 et le jeudi de 19h00 à 20h45. Vérifier avec le responsable des
entrainements de la tenue ou non de ceux-ci durant les vacances scolaires…
Il convient de :
- Respecter le règlement intérieur de l’établissement,
- Se présenter au moins 15 minutes avant le début de l’entrainement,
- Posséder le matériel de base (lunette, palme, masque, tuba) à chaque entrainement,
- La présence du candidat est obligatoire pour toutes les séances d’entrainements nautique,
secourisme que réglementation. En cas d’absence celui-ci devra fournir un justificatif
d’absence.
Article 5 : Présentation à l’examen
Le Responsable de formation pourra se voir le droit de refuser tout candidat après signature de la
présente convention si celui-ci ne la respecte pas et cela sans aucun remboursement.
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SAUVETAGE AQUATIQUE
Article 6 : Arrêt de la formation
Il est possible de mettre fin à la formation en cours d’année en envoyant à l’association un courrier au
Président de l’association. Les cotisations et inscriptions aux diplômes antérieurs à cette demande ne
seront pas être remboursés.
Article 7 : Tests intermédiaires
Le Centre de formation de la SNSM de CALAIS et l’Association se réservent le droit d’établir des
évaluations intermédiaires déterminant l’aptitude du Candidat à être présenté à l’examen.
Article 8 : Consommation d’alcool et de produits stupéfiant
La consommation d’alcool et/ou de tout autre produit stupéfiant est interdit au sein du SNH et durant les
formations et activités annexes. En cas de consommation d’alcool même supposée, l’accès au cours sera
refusé. Une demande de sanction sera réalisée par le formateur.
Article 9 : Fausses déclarations
Le SNH et la SNSM et l’encadrement dégagent toutes responsabilités dans le cas où le candidat
dissimulerait un problème physique (blessure,….) et que celui-ci s’aggravent du fait des entrainements
et/ou de son activité sans l’avoue clairement annoncé ou à l’encontre de son certificat médical.
Je soussigné M………………………………………………….. reconnais avoir pris connaissance de la
convention et du règlement intérieur du Sport Nautique de Harnes et avoir été destinataire d’un
exemplaire.
Je déclare accepter les dispositions et m’engage à respecter et à faire respecter la totalité des articles et
clauses. Je m’engage également à prendre connaissance et à respecter le règlement intérieur de la piscine
municipale de Harnes
J’accepte qu’en cas de non respect à la dite convention, le Bureau Directeur du SNH pourra émettre une
sanction pouvant aller jusqu’au renvoie définitif.
Fait à Harnes le _____ / _______________/ 2013
Signature du Président du SNHarnes:
Sébastien LYSIK
Signature du Candidat ou du responsable légal
précédée de la mention : « lu et approuvé » :
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SAUVETAGE AQUATIQUE
Modèle de lettre
à réécrire
manuellement
au Stylo Noir et
lisiblement
NOM PRENOM
ADRESSE
CP VILLE
Numéro de Téléphone
Adresse EMAIL
Mr Le Préfet du Pas de Calais
Préfecture du Pas de Calais
Rue Ferdinand-Buisson
62020 Arras Cedex 9
Harnes, le JJ/MM/AAAA
Objet : Présentation Examen BNSSA
Mr le Préfet,
Je soussigné (e), Mr/Mme/Melle …………………., né (e) le ………………. à ……….. demeurant à
………………….., désire m’inscrire sur la liste des candidats à l’examen du Brevet National de
Sécurité et de Sauvetage Aquatique (B.N.S.S.A.) qui se déroulera à la piscine olympique de Lens au
mois de mai 2014.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Préfet, l’expression de mes salutations distinguées.
Prénom NOM
Signature.
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