Bulletin de participation à l`action « Dessine ta Mona Lisa ! » à La

Bulletin de participation à l’action « Dessine ta Mona Lisa ! »
à La Bulle – Médiathèque de Mazé
(dans le cadre scolaire)
Ce bulletin de participation, dûment rempli par l’enseignant, doit impérativement accompagné les
dessins. En cas d’envoi par mail, il devra nous être communiqué dans un fichier indépendant des
productions.
Les dessins sont à remettre au plus tard le samedi 12 décembre 2015.
Nom de l’enseignant : ..................................................................................................................
Ecole : ...........................................................................................................................................
Classe : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : .......................................................................................................................................
Ville : .............................................................................................................................................
Code postal : .................................................................................................................................
E-mail : ..........................................................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................................................................
Nom des élèves participants :
(Merci d’inscrire le numéro correspondant à l’arrière du dessin de l’élève)
1 - ..................................................................................................................................................
2 - ..................................................................................................................................................
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4 - ..................................................................................................................................................
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9 - ..................................................................................................................................................
10 - ................................................................................................................................................
11 - ................................................................................................................................................
12 - ................................................................................................................................................
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17 - ................................................................................................................................................
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19 - ................................................................................................................................................
20 - ................................................................................................................................................
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23 - ................................................................................................................................................
24 - ................................................................................................................................................
25 - ................................................................................................................................................
26 - ................................................................................................................................................
27 - ................................................................................................................................................
28 - ................................................................................................................................................
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30 - ................................................................................................................................................
Je soussigné (nom/prénom de l’enseignant) : ………………………………………………………………………….
accepte les modalités de règlement de l’action participative organisée par la Bulle – Médiathèque de
Mazé.
Date :
Signature :
AUTORISATION DE DIFFUSION
Je soussigné (nom/prénom) :
…………………………………………………………………………………………………………………….
autorise la ville de Mazé à publier, aux conditions ci-dessous, les dessins fournis à La Bulle –
Médiathèque de Mazé dans le cadre de l’action « Dessine ta Mona Lisa ! ».
Ces dessins pourront être utilisés pour tout ou partie à la médiathèque ou par la ville de Mazé dans le
cadre de leurs activités normales, et en particulier pour l'information des mazéiais dans une
publication écrite (papier/internet) de la ville de Mazé.
Je certifie que ces documents ne contiennent aucun élément soumis à droits d'auteurs (textes,
dessins, graphiques, images, ...) et qui n'ont pas obtenu l'accord écrit des bénéficiaires, à l’exception
du portrait de Mona Lisa fourni avec le bulletin d’inscription.
Date :
Signature :
©Delphine Perret, Mademoiselle Lisa, L'atelier du Poisson Soluble, Musée du Louvre, 2008
Mona Lisa à choisir et à découper :